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Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire

Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire

Introduction
Philippe Batifoulier et Jean-Paul Domin

Texte intégral

  • 1 Une note du Conseil d’analyse économique propose de dérembourser totalement la consultation médical (...)

1Si le travail de l’économiste est de chercher à rendre le monde meilleur qu’il ne l’est, c’est particulièrement le cas en économie de la santé. Du fait de son influence primordiale sur la qualité de vie, la santé exprime l’acception la plus ordinaire du « vivre bien ». Or, il y a plusieurs façons de satisfaire cet objectif et on peut par exemple imaginer un accès aux soins plus juste ou plus efficient. Certains peuvent souhaiter une prise en charge financière publique des soins plus conséquente quand d’autres vont proposer le développement des assurances privées. On mettra alors en avant des valeurs pour avancer des arguments. Ainsi les partisans du déremboursement des soins de premiers recours1 invoquent le respect de souveraineté et de responsabilité individuelles alors que d’autres voient dans le développement, sans barrières tarifaires, de l’accès aux soins un moyen d’affirmer des droits humains fondamentaux, dans les pays riches comme dans les pays pauvres. Ces différentes façons de penser et de juger font la qualité du débat scientifique.

2En matière de santé, avec plus de force et d’évidence que dans d’autres domaines, l’économie est irrémédiablement politique. L’économie politique de la santé n’est donc pas un sous ensemble de l’économie de la santé et qui serait défini par on ne sait quelle méthodologie particulière ou objet de recherche spécifique. Parce qu’elle valorise la controverse en affirmant qu’il est contreproductif de vouloir opposer le politique et le scientifique, elle vise à nourrir les débats de sociétés que révèlent les questions de santé. La santé est un exemple exemplaire du lien irrévocable entre l’économie et la société. Cette exemplarité s’exprime à un double niveau. Au travers du cas de la santé, c’est l’évolution de la science économique que l’on peut résumer. C’est aussi une large part des problèmes économiques et sociaux que l’on peut saisir.

1. Quelle théorie économique de la santé ?

3Les contributions de ce dossier thématique de la Revue de la régulation ont en commun de valoriser cette économie politique de la santé. Une telle approche n’est pas seulement une façon particulière d’analyser les problèmes posés par le secteur de la santé. C’est aussi une manière de voir indispensable si on veut prendre sérieusement en considération les enjeux du secteur. Ainsi, comment peut-on raisonnablement analyser les problèmes de politique économique de santé en se cantonnant à une analyse technique, faite de modèles théoriques désincarnés et déshumanisés dont use et abuse l’économie mainstream ? Cette vision fantasmée de la scientificité reposant sur le culte des sciences dites exactes exclut toute ouverture aux autres sciences sociales. Or, l’économie appartient aux sciences sociales. Et c’est particulièrement le cas de l’économie de la santé car la santé est un fait social total. Elle enchevêtre différentes dimensions, juridique, économique, sociologique voire religieuse pour réaliser, dans l’organisation du système de santé, le pacte social constitutif d’une société.

  • 2 Le mot « patient » apparaît vers 1120 dans la langue française. Il désigne l’individu endurant qui (...)

4En déroulant dans le secteur de la santé comme dans d’autres secteurs, des théories prêtes à penser et livrées clef en main, l’économie mainstream s’est éloignée du secteur qu’elle prétend étudier. En effet, le domaine de la santé met en avant que l’humain peut souffrir et qu’il est souvent particulièrement démuni face à la maladie et plus encore à la mort. Qu’y a-t-il de commun entre ce patient2 et l’agent parfaitement rationnel de la théorie standard ? Le malade ne rentre pas aisément dans les habits du consommateur rêvé de l’analyse orthodoxe, pas plus qu’il ne peut être l’individu fantasmé de la théorie de l’assurance qui a « intérêt » à passer son dimanche aux urgences parce que c’est gratuit, comme si la couverture santé était davantage le moteur de la consommation médicale que la maladie ou l’inquiétude des parents par exemple.

5La demande de soin présente le plus souvent un caractère involontaire et ne peut être assimilée à un simple désir. On ne choisit pas d’avoir un accident cardiaque ni même un mal de gorge. Le soin de santé ne correspond pas à un « achat plaisir » comme certains biens de consommation courante. Dans la majorité des cas, on ne peut pas prévoir le besoin, indépendant de la responsabilité individuelle. Le besoin en santé répond à des caractéristiques biologiques du fait d’une vulnérabilité humaine commune face à la maladie et à la souffrance. Il est aussi lié à des traits culturels et sociaux du fait du rôle du contexte sociétal dans la définition de la norme de santé. Vouloir réduire le besoin de santé à une stratégie ou une simple préférence individuelle occulte son caractère collectif et social.

6L’existence d’un besoin qui ne peut être réduit à une préférence individuelle influe sur la nature de la réponse que l’on doit lui apporter. L’empathie dont la société fait preuve envers la profession de soignant et la mission qu’elle lui délègue tient à cette caractéristique fondamentale du besoin de santé qui forge la réputation collective dont jouit la profession médicale (Hodgson, 2013). Il est alors incohérent de modéliser le médecin dans le cadre d’une relation d’agence où sa seule singularité serait de pouvoir exploiter un vaste différentiel d’information à des fins personnelles. Même si le médecin est loin d’être l’incarnation de l’être désintéressé, occulter la dimension éthique de son travail ou la réduire à un altruisme instrumental passe à côté des caractéristiques institutionnelles du secteur de la santé.

  • 3 Le GHM correspond à un système de classification médico-économique. Les malades relevant du même GH (...)

7L’hôpital est exemplaire de cette inconséquence de la théorie économique standard quand elle cherche à assimiler les acteurs du soin (patients et soignants) à des sujets économiques où l’ensemble des dimensions de la rationalité humaine est réduit à un calcul d’intérêt. Cette stratégie sert à déclasser le soin de santé au rang de bien marchand comme n’importe quel bien privé, pour promouvoir la concurrence considérée comme un principe universel. Cette politique hospitalière s’est d’abord focalisée sur la mise en place de techniques de management (centres de responsabilité, départementalisation, management par projet, etc.). Depuis la fin des années 1990, les réformes se sont intensifiées autour de méthodes de contractualisation et de benchmarking. Désormais les établissements sont incités à diminuer leurs coûts. La logique de la concurrence par comparaison (yardstick competition) suppose que chaque établissement reçoive un prix fixe par groupe homogène de malades (GHM)3. Mais, la tarification à l’activité accentue la marchandisation des soins et accélère la sélection des malades les plus rentables (Domin, 2013). Cette recherche de la rentabilité au nom de l’efficience heurte le symbole républicain attaché à l’hôpital.

  • 4 Pour reprendre l’expression de François Eymard-Duvernay et Emmanuelle Marchal (2000).

8On doit en effet convenir que les problèmes de justice (ou d’injustice) s’expriment avec une intensité particulière quand ils touchent la délivrance et la distribution des soins. En matière de santé plus encore que dans d’autres domaines, il est difficile de s’affranchir de cette exigence éthique. C’est pourquoi, l’évaluation médico-économique qui vise à mettre en rapport le résultat (ou gain en santé) d’une stratégie de santé avec son coût atteint rapidement ses limites (Dupuy et al., 2013). Cette méthode d’ingénierie de l’information est précieuse quand elle n’est pas manipulée par l’industrie pharmaceutique. Mais son efficacité tient à son universalité et à son insensibilité aux différences entre individus. Seul le gain en santé compte. Or, dans un domaine où les considérations morales sont primordiales, qui calcule trop finit par déraisonner4. Les considérations de coût et d’efficacité peuvent apparaître secondaires quand la vie d’un individu est en danger. Les règles de secours ne s’imposent-elles pas ? Faut-il refuser une greffe de moelle osseuse à un enfant leucémique, parce que la balance bénéfice/coût est déficitaire ?

9Il ne s’agit cependant pas uniquement de récuser la boîte à outil mainstream quand elle cherche à s’appliquer à la santé. Il s’agit aussi de montrer que le secteur de la santé est un révélateur des insuffisances de l’analyse économique standard. Il existe bien d’autres domaines où les apories de la pensée mainstream sautent aux yeux, mais la santé en offre une caisse de résonnance stimulante. Prendre au sérieux les caractéristiques du secteur de la santé ne fait pas que bousculer les hypothèses auxiliaires. C’est le noyau dur de l’économie mainstream qui est attaqué. C’est dans cette perspective que Mark Blaug (1998, p. S65) pouvait considérer que « health economics would seem to be a perfect topic for heterodox dissent… health economics is a eld which must make the average neoclassical economist squirm because it challenges his or her standard assumptions at every turn ».

2. La santé : un étalon pour évaluer les problèmes économiques et sociaux

10Les difficultés structurelles de l’économie mainstream à comprendre le secteur de la santé ne sont pas que des problèmes localisés et donc marginaux. Les questions de santé ne peuvent pas être clôturées dans un espace bien identifié où la théorie standard s’appliquerait moins bien qu’ailleurs. Il ne peut y avoir une économie de la santé qui serait autonome et émancipée des autres champs de l’économie. Les problématiques liées à l’environnement, à l’emploi et au chômage, à la consommation et à la production sont aussi des questions de santé.

11La santé est ainsi un marqueur de la stratification sociale. Les différences d’état de santé sont essentiellement des différences sociales et les conditions sociales d’existence s’inscrivent aussi violemment dans les corps. Les plus pauvres, les plus précaires, les plus fragiles sont aussi ceux dont l’état de santé est le plus altéré et pour lesquels la maladie est une épreuve plus rude que pour ceux qui disposent d’un autre capital social ou culturel. La santé ne fait pas que témoigner des inégalités sociales. Elle leur donne une résonance particulière. Ne pas pouvoir accéder aux soins faute de revenu suffisant n’est pas de même teneur que l’accès à d’autres biens de consommation. Le sort réservé aux migrants a plus d’écho dans la population quand les logements insalubres conduisent au saturnisme infantile ou quand les conditions de vie ravivent le risque de tuberculose.

12Les inégalités sociales de santé éclairent aussi profondément le débat sur le rôle de la responsabilité individuelle dans le sort de chacun. L’existence « d’un gradient social », où l’élévation dans l’échelle sociale éloigne des problèmes de santé, relativise le rôle de l’effort individuel : l’état de santé des individus adultes est lié à leur condition d’existence pendant l’enfance et au revenu familial (Bricard et al., 2010). Dans ces conditions, les notions d’effort ou de mérite appliquées à la santé sont chimériques. Il en va aussi pour les maladies liées aux styles de vie où les malades sont fortement suspectés d’être responsable de leur tabagisme ou obésité. Or, ces maladies sont des expressions de la vulnérabilité sociale et culturelle et non de préférences ou de désirs souverains. La maîtrise de soi (manger sain, faire de l’exercice physique, etc.) relève de technologies d’engagement encastrées dans les structures sociales (Offer, 2006).

13La vulnérabilité territoriale des malades est souvent synthétisée par l’expression « déserts médicaux ». Ceux-ci ne découlent pas uniquement de spécificités de la régulation de la démographie médicale : numerus clausus, liberté d’installation farouchement protégée et nouveau modèle médical où les plus jeunes médecins ne souhaitent pas multiplier les heures de travail. C’est aussi un problème de cumul d’inégalités pour les patients qui en sont victimes, de maillage du territoire en services publics et d’abandon des populations concernées à leur sort car rien n’est fait ou presque pour combattre la désertification.

14La thématique de la souffrance au travail rappelle à quel point la gestion des ressources humaines peut être préjudiciable aux salariés. Les douleurs physiques dans la nuque ou le dos, les troubles musculo-squelettiques ou les situations de burn out qui ne se voient pas forcément à l’extérieur mais où les salariés sont vidés de l’intérieur montrent que les corps portent les stigmates du management par la peur du chômage, l’évaluation individualisée de la performance et la promotion de la compétition.

15Ce diagnostic prend une autre tournure quand il est posé sur les salariés particuliers que sont les personnels soignants à l’hôpital. La souffrance au travail n’épargne pas ceux qui ont pour mission de soigner. La santé apparaît alors comme un facteur aggravant de cette souffrance. En effet, ce sont les soignants les plus pénétrés de l’importance de leur mission et de la culture de service public qui sont le plus déstabilisés par l’hubris managériale qui a envahi les hôpitaux. La course à la productivité et à la rentabilité conduit à une souffrance éthique quand les personnels se sentent obligés de faire ce que leur morale réprouve ou que leur fierté professionnelle condamne. Le malaise au travail est renforcé par la pression à ne pas prendre ses droits (de congé, de grève, de RTT) pour ne pas faire payer les autres collègues en surcroît de travail. Les congés maladie ne sont pas toujours pris, ce qui peut s’avérer dangereux pour le patient. Il en va de même pour les repos nécessaires après une longue journée de travail quand il faut répondre favorablement à une demande hiérarchique de venir travailler pour ne pas se faire mal voir ou perdre une prime. Cette souffrance au travail des soignants nuit à la santé des patients. C’est pourquoi, les soignants vont jusqu’à s’accuser eux-mêmes de maltraitance involontaire (Docteurs Blouses, 2013).

16La remontée à la santé ne permet pas uniquement d’évaluer la reconfiguration des outils de gestion et le développement de la logique concurrentielle. Elle fournit un étalon de mesure du progrès social et du bien-être (Fargeon, 2014). Dans cette perspective, elle permet de juger des politiques macroéconomiques. La crise économique a souvent été mesurée en termes d’effets sur la santé avec des résultats contrastés : un effet positif quand la moindre activité professionnelle libère du temps pour se soigner ou quand la baisse des revenus conduit à la réduction de la consommation d’alcool et de tabac. Un effet négatif avec la hausse des suicides et le report de soins à plus tard faute de couverture suffisante pour se soigner. Pour les moins fortunés, le chômage réduit la période où ils restent en bonne santé (Cooper, McCausland et Theodossiou, 2015).

17Si la crise économique de 2008, en tant que telle, n’a que peu d’effets sur les dépenses de santé, il en va différemment des politiques d’austérité qui ont été menées par la suite. Ce sont en effet les dépenses de santé (avec les dépenses d’éducation) et en particulier les dépenses publiques qui ont le plus souffert des cures d’austérité (Math, 2014). Or, ces politiques économiques menées au nom de la maîtrise des déficits et dettes publics ont produit des dégâts considérables : développement de la pauvreté, de l’insécurité sociale et de la précarité, mais aussi des maladies et des décès car l’austérité tue (Stuckler et Basu, 2014). Les victimes de l’austérité ont trouvé refuge dans les hôpitaux publics qui ont dû soigner plus de patients avec moins de moyens.

18En Grèce, il n’y a plus de vaccins pour les enfants mais la dette publique n’en a pas pour autant diminué. Bien au contraire, elle a considérablement augmenté car un pays ne peut pas rembourser ses dettes quand la santé de sa population se détériore. Dans le même temps, le développement des inégalités a un impact négatif sur la santé en générant violences, pertes de l’estime de soi, insécurité et stress, dont les corps portent les stigmates (Wilkinson, 2010).

19Porter le débat sur les politiques économique sur le terrain de la santé a conduit à déstabiliser le dogme d’une inefficacité de la dépense publique. Les experts du FMI ont reconnu qu’ils s’étaient trompés dans leurs calculs : l’effet multiplicateur est plus proche de 2,5 que de 0,5. D’autres études ont confirmé les bienfaits de la dépense de santé sur l’économie. En recalculant les effets multiplicateurs pour les différents secteurs de l’économie, Reeves et al. (2009) montrent que la dépense de santé (peu délocalisable) est bien plus efficace que les dépenses militaires ou le soutien à l’activité bancaire.

20Le développement des maladies et des inégalités est en partie imputable au fonctionnement de la science économique. L’absence de pluralisme nourrit le déplacement des idées qui légitiment les positions de pouvoir. La transformation du patient et des soignants par les logiques économiques exprime l’extension du regard capitaliste sur la santé.

3. La santé, avenir du capitalisme ?

21Le secteur de la santé a un poids économique important. Elle représente en 2013 11,2 % du PIB en France et 16,2 % aux États-Unis (Le Garrec et Bouvet, 2014). Il est aussi grand pourvoyeur d’emplois : 10 % de l’emploi total en France. Certaines études mettent en évidence le rôle crucial de la santé au sein de l’activité productive. Ainsi, la santé au sens strict (c’est-à-dire la santé marchande, la santé non marchande et l’industrie pharmaceutique) représente 4,9 % de la production totale, contribue à 6,2 % de la valeur ajoutée totale et participe à 5,8 % de l’emploi total. Le poids de la santé au sens large (c’est-à-dire qui tient compte des branches ou morceaux de branches dont l’activité et les produits sont directement liés à la santé, comme par exemple les mutuelles et les assurances relatives à la santé) est plus important encore. Il représente 7,6 % de la production totale, contribue à 9,3 % de la VA totale et participe à 9,9 % de l’emploi total. Le secteur de la santé (au sens large) produit plus de valeur ajoutée que celui du BTP ou bien de l’hôtellerie-restauration, qui représentent respectivement 5,8 % et 2,3 % en 2005 (Bourgeois et Pilarski, 2009).

22Ce poids financier du secteur de la santé a suscité depuis longtemps la convoitise des acteurs capitalistes qui cherchent à instrumentaliser le soin de santé pour faire du profit. La forte présence des assurances privées, des cliniques à but lucratifs, des industries de produits de santé (optique, dentaire, auditif, télémédecine, etc.) et particulièrement de l’industrie pharmaceutique rappelle que le secteur de la santé n’est pas un monde préservé de la logique marchande. À titre d’exemple, le groupe australien Ramsay Health Care associé à Prédica (la filiale assurance du Crédit agricole) a déboursé près de 945 millions d’euros pour racheter en septembre 2014 la Générale de santé, le leader des cliniques à but lucratif en France.

23Cependant, cette présence se fait plus pesante et se déploie sur de nouveaux territoires. Le déclin du régime fordiste conduit dorénavant à faire du secteur de la santé l’un des pivots du nouveau régime d’accumulation. Le capitalisme, en quête de nouveaux marchés, cherche à s’étendre vers des secteurs qui ne s’inscrivent pas spontanément dans sa logique. Dans ces conditions, la santé peut être au nouveau capitalisme ce que l’automobile était à l’ancien. Robert Boyer (2002) a proposé de qualifier ce nouveau régime de modèle anthropogénétique, parce qu’il vise à reproduire l’Homme par le travail humain. Une fraction croissante de la production et de la consommation porte désormais sur la santé, mais aussi sur l’éducation ou les loisirs. Le développement de ce modèle impose un accroissement de la dépense de santé au sens large, qui appelle des financements aussi bien publics que privés.

24C’est pourquoi le moteur de croissance de la santé ne peut être réduit à la baisse des coûts. Un marché à développer ne peut se satisfaire d’une érosion de la dépense. Il faut au contraire l’encourager. Les acteurs capitalistes ne sauraient accepter une baisse des dépenses de santé qui les priveraient d’un marché très lucratif.

25Pour autant, la recherche du lucre n’est pas compatible avec des remboursements trop lourds ou des clients non solvables. L’assurance santé privée à but lucratif ne souhaite assurer que des bien-portants, en invitant autant que possible les autres à aller se faire assurer ailleurs, c’est-à-dire auprès des assurances publiques. L’industrie pharmaceutique a impérieusement besoin de dépense publique pour financer ses activités au nom de la recherche sur les traitements des maladies chroniques.

26Le nouveau modèle d’affaires ne se résume donc pas à un transfert de charge du public vers le privé. Le marché a un besoin impérieux de dépenses publiques. Il s’appuie sur l’articulation dépenses publiques/privées qu’offre la séparation entre petits et gros risques (Batifoulier, 2014). Les petits risques désignent les soins courants ou de premier recours qui sont les plus fréquents en touchant la grande majorité des patients (qui ne sont plus remboursés qu’à 55 % en France). Le gros risque est réservé aux soins hospitaliers ou pour les patients souffrant de pathologies chroniques.

27Le petit risque est le royaume de l’assurance privée qui se développe dans tous les systèmes de santé. En France, peu de marchés sont aussi dynamiques que celui des assurances santé complémentaires. En 2011, la dépense totale de santé représentait 180 milliards d’euros : 138 milliards d’euros étaient pris en charge par les budgets publics, 25 milliards d’euros par les assurances privées et 17 milliards d’euros par les ménages. Avec le recul de la Sécurité sociale, le transfert vers l’assurance maladie complémentaire se poursuit. Le marché a atteint les 33 milliards d’euros en 2013 (Montaut, 2015), soit 1,5 points de PIB, ce que peu de secteurs peuvent revendiquer (Tabuteau, 2013).

28Ce marché se nourrit du désengagement public sur les soins courants et du report sur la libre prévoyance, de l’individualisation des protections et du transfert de gestion des fonds public des prestations sociales à des acteurs non étatiques. Le cout prohibitif de certains soins (dépassement d’honoraires, optique, soins dentaires et appareillages auditifs, hébergement hospitalier, etc.) fait de la maladie une épreuve non seulement physique et mentale, mais aussi financière. Il oblige certains malades à sacrifier certains postes de consommation pour acquitter les frais de santé ou à s’endetter pour accéder aux soins. Si aux États-Unis, l’impossibilité d’honorer ses frais de santé est la première cause de faillite personnelle, le marché du crédit santé est florissant en France (Pianezza, 2012). La santé est ainsi exemplaire de la façon dont un secteur peut prospérer au détriment de ceux qui en sont les principaux destinataires.

29La financiarisation de l’économie modifie profondément les règles du jeu. Depuis la fin des années 1990, le secteur de l’assurance maladie complémentaire se transforme assez rapidement. Le durcissement des règles de solvabilité (Solvency I et II) a accéléré la concentration des organismes. De 2000 à 2013, le nombre de mutuelles a diminué de 66 %. La pression du marché modifie en profondeur les règles de gouvernance interne des mutuelles (Abecassis, Coutinet et Domin, 2014). La mise en œuvre de l’accord national interprofessionnel par la loi du14 juin 2013 oblige les entreprises à fournir une couverture complémentaire santé à leurs employés et accélère les rapprochements. La Mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN) et Harmonie Mutuelle ont annoncé en janvier 2015 leur rapprochement. Le marché accélère l’extension des frontières de la Mutualité.

30Le gros risque est l’instrument du nouveau modèle d’affaire de l’industrie pharmaceutique. La recherche de rentabilité ne transite plus forcément par la fabrique de fausses innovations ou la résistance au développement des génériques mais par la recherche d’une rentabilité immédiate. Le cas d’école de l’antiviral sofosbuvir® commercialisé par le laboratoire Gileal pour le traitement de l’hépatite C permet d’illustrer le propos. Giléal a racheté le brevet déposé par une start up pour 11 milliards de dollars. Pour satisfaire les actionnaires, l’entreprise a ensuite commercialisé la molécule à un prix très élevé : 1000 dollars par jour aux États-Unis. En un an (en 2014), le chiffre d’affaire généré a permis de couvrir l’achat initial. Après négociation, la cure de 12 semaines est vendue 41 000 euros en France.

31Ce prix démesuré n’a rien à voir avec le coût de production du médicament qui est de 100 dollars environ. Il ne rémunère pas une recherche autonome puisque le brevet a été acheté. Il ne fait que traduire une opération boursière et la financiarisation de la santé. Si l’opération est fructueuse pour le capitalisme pharmaceutique, elle est hautement préjudiciable pour les assurances sociales qui ne peuvent pas financer des traitements si onéreux pour tous les malades. Ce sont les budgets publics qui financent cette logique économique perverse. Comme les mêmes stratégies se sont aussi développées pour les anti-cancéreux (et notamment pour le traitement de la leucémie), le nouveau modèle d’affaire menace la pérennité globale des assurances sociales. Il modifie aussi la façon de soigner des soignants, sommés de choisir les malades à traiter en réservant le médicament innovant aux plus malades au risque que des pathologies non prises à temps dégénèrent. La stratégie commerciale remet en cause le droit à la santé tout en induisant des dépenses différées et majorées (pour ceux qui ne sont pas soignés à temps).

32Pour justifier un écart de prix sans précédent dans l’histoire entre le coût de production et le prix de vente, l’industrie pharmaceutique invoque le coût de la greffe du foie évité. Le médicament serait donc rentable pour les budgets publics en vertu d’un calcul coût bénéfice intertemporel. Or, hier, les laboratoires n’ont jamais fait payer les médicaments contre la tuberculose au prix des semaines de sanatorium évitées sinon la tuberculose serait encore largement présente. Le nouveau modèle d’affaire de l’industrie pharmaceutique qui consiste à faire payer l’airbag au prix de l’accident de voiture évité, selon l’image diffusée par l’association Médecins du Monde, suscite l’indignation. Le problème du prix des médicaments n’est plus réservé aux pays pauvres. Il a atteint les pays riches qui vont dorénavant chercher dans certains pays pauvres les stratégies pour combattre l’industrie (par exemple, forcer les États à déposer des licences d’office pour des génériques à moindre coût).

33Comme on le voit, l’analyse économique du secteur de la santé parle de l’évolution du capitalisme comme elle éclaire celle de la science économique. Elle documente la production des inégalités comme elle instruit l’efficacité des politiques économiques. C’est dans cet esprit que s’est construit ce dossier thématique. Il s’ouvre sur quatre articles qui mettent en perspective la relation entre la santé et le système capitaliste. Christine André s’intéresse à l’évolution des systèmes de santé européens en utilisant une approche macroéconomique. Après avoir montré la diversité des systèmes, elle conclut en démontrant que la prise en compte de la longue période permet d’éclairer ces évolutions. Il y aurait selon elle une dépendance au sentier associée aux caractéristiques structurelles-institutionnelles des systèmes. Ainsi, il existerait un noyau dur d’ordre institutionnel, inscrit dans le long terme et qui induirait la dépendance au sentier. Robert Boyer tente de comprendre les transformations en cours en tenant compte de l’émergence d’un nouveau modèle fondé sur la primauté de l’éducation et de la santé. Ce modèle anthropogénétique permet de dépasser la vision strictement comptable de la santé qui se focalise uniquement sur ses coûts pour promouvoir les effets directs et indirects liés à l’accumulation de la santé. Les systèmes construits à la fin de la seconde guerre mondiale ont ainsi favorisé une amélioration de la qualité au prix d’une augmentation des coûts. Robert Boyer termine son analyse en se demandant quelle forme institutionnelle favoriserait l’éclosion du modèle anthropogénétique : la marchandisation ou une nouvelle forme d’intervention collective.

34Philippe Batifoulier analyse quant à lui la privatisation de la santé en Europe qui prend appui sur un ensemble de dispositifs d’incitations financières censés favoriser l’évolution des comportements des patients. L’auteur montre comment les stratégies visant à faire payer le patient pour satisfaire le capitalisme sanitaire se sont appuyées sur l’orthodoxie économique pour déboucher sur des résultats contestables : l’accroissement des inégalités en santé et l’émergence de nouvelles dépenses publiques. Enfin, Bruno Boidin clôt cette première partie en se demandant si la santé peut être considérée comme un bien public mondial. Après avoir mis en évidence l’ambiguïté conceptuelle et normative de la santé comme bien public mondial, l’auteur montre que l’absence d’un projet commun repose sur des divergences de motivations. Les considérations économiques, sécuritaires et géopolitiques l’emportent. Bruno Boidin montre que les politiques de prévention contre les conduites à risque peuvent aller à l’encontre des intérêts de multinationales.

35La deuxième partie porte sur les industries liées au monde la santé et notamment l’industrie pharmaceutique. Florence Gallois et Martino Nieddu s’intéressent plus particulièrement au Plan Borloo de 2005 dont l’objectif est de délimiter le secteur des services à la personne. Ils s’interrogent sur la capacité des dispositifs institutionnels à en assurer la régulation et montrent in fine qu’au lieu de la régulation sectorielle attendue, se présente une régulation territorialisé, reposant sur une hybridation de ressources institutionnelles qui se forme au sein même des organisations. Cédric Brun et une équipe pluridisciplinaire proposent quant-à-eux une lecture en termes d’économie politique des catégories diagnostiques de maladie mentale. Ils prennent appui sur l’exemple du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) et montrent comment fonctionne la construction sociale des marchés en précisant le rôle des acteurs, leurs relations, leurs intérêts afin de mettre en forme le travail politique de définition de la maladie.

36Jérôme Greffion et Thomas Breda s’intéressent à la promotion des médicaments dans l’industrie pharmaceutique qui dépense près de 20 % de son chiffre d’affaires pour cela. Selon eux, les grandes entreprises façonnent la demande. Leur article met en évidence un lien entre l’intensité du travail des visiteurs médicaux et les prescriptions médicales. En d’autres termes, le cœur du métier des visiteurs est d’inciter les médecins à prescrire les médicaments les plus récents et les plus chers. Philippe Abecassis et Nathalie Coutinet s’intéressent plus particulièrement aux grandes entreprises pharmaceutiques et montrent que celles-ci participent à la construction de la régulation. En s’appuyant sur l’analyse de la régulation sectorielle qui repose sur les médicaments génériques, les auteurs cherchent à montrer que les industries pharmaceutiques tentent d’imposer un nouveau modèle qualifié de new blockbuster. Enfin Samira Guennif clôt cette partie en se demandant si la licence obligatoire est favorable à la santé publique dans les pays du Sud. Elle montre que le débat sur l’utilité de la licence obligatoire en matière de santé publique n’est pas tranché. Par ailleurs, son usage est rare et compliqué dans ces pays.

37La troisième partie porte sur les professions de santé et les politiques de régulation qui leur sont imposées depuis le début des années 1980. Nicolas Da Silva et Maryse Gadreau montrent que la médecine libérale et la solidarité nationale ne se sont pas rencontrées immédiatement. Pendant longtemps la première a freiné l’émergence de la seconde. Il faut attendre la mise en place du conventionnement dans les années 1960 pour que la socialisation des dépenses soit acceptée par la profession médicale. Aujourd’hui, la solidarité nationale est progressivement remise en cause par une politique de prix et un contrôle accru de la pratique médicale. Amandine Rauly s’intéresse à une pratique émergente, la télémédecine et montre que celle-ci s’est développée de façon marginale autour de réseaux informels afin de réduire les effets des inégalités spatiales de démographie médicale. Après le vote de la loi Hôpital, patients, santé et territoires en 2009, celle-ci s’inscrit dans le cadre d’une politique publique de santé favorisant la standardisation des pratiques et la réduction des comportements déviants.

38Jean-Paul Domin revient sur les politiques hospitalières mise en œuvre depuis le début des années 1980. Après s’être interrogé sur leurs fondements théoriques, il montre que l’expérimentation de nouveaux dispositifs de gestion (politiques de direction par objectif – DPO –, management stratégico-marketing, benchmarking, etc.) se heurte à son histoire et plus généralement au compromis fondateur : l’accueil des plus démunis. Pierre-André Juven s’intéresse à l’instauration à partir des années 1980 d’un instrument de calcul des coûts qui se transforme en 2003 en outil de tarification hospitalière. L’auteur montre comment les réformateurs ont tenté d’incarner tant dans le calcul des coûts que dans la tarification, le concept de calcul de concurrence par comparaison. Celle-ci repose sur une mise en équivalence du public et du privé qui ne va pas sans poser certains problèmes.

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Bibliographie

Abecassis P., Coutinet N. et Domin J.-P. (2014), « Les principes mutualistes confrontés aux modalités de regroupement des organismes complémentaires d’assurance maladie », Revue internationale de l’économie sociale RECMA, n° 331, p. 60-75.

Batifoulier P. (2014), Capital santé. Quand le patient devient client, Paris, La Découverte.

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Notes

1 Une note du Conseil d’analyse économique propose de dérembourser totalement la consultation médicale de 23 euros en France (Dormont, Geoffard et Tirole, 2014).

2 Le mot « patient » apparaît vers 1120 dans la langue française. Il désigne l’individu endurant qui supporte les souffrances « sans murmurer les adversités ». Au sens étymologique, il caractérise celui qui souffre, qui est passif et résigné. À partir du xive siècle, ce mot est substantivé pour désigner le malade face au médecin. Le patient se définit en opposition par rapport à l’agent, ce qui, au sens économique n’est pas sans certaines implications.

3 Le GHM correspond à un système de classification médico-économique. Les malades relevant du même GHM ont un diagnostic principal similaire et les mêmes diagnostics associés. En d’autres termes, ils ont un coût identique.

4 Pour reprendre l’expression de François Eymard-Duvernay et Emmanuelle Marchal (2000).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Philippe Batifoulier et Jean-Paul Domin, « Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire », Revue de la régulation [En ligne], 17 | 1er semestre / Spring 2015, mis en ligne le 29 juin 2015, consulté le 30 avril 2017. URL : http://regulation.revues.org/11361

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Philippe Batifoulier

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