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Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire
Acteurs et instruments

Réformer l’hôpital comme une entreprise. Les errements de trente ans de politique hospitalière (1983-2013)

Reforming hospitals to make them more like private concerns. Thirty years of misguided hospital-related policies (1983-2013)
Reformar un hospital como una empresa. Los errores de treinta años de política hospitalaria (1983-2013)
Jean-Paul Domin

Abstracts

This article sets out to understand why, for the last thirty years, hospital reform has met with fierce opposition from staff. Since the late 70s there has been a change in references in the shape of a new way of considering hospitals based on new standards, notably the theory of contracts and the principal-agent theory. This theoretical transformation incites public authorities to experiment with new management schemes favouring doctors’ participation in managing establishments. Indeed, this approach of hospitals clashes with their history and more generally with their founding compromise which developed in the early 19th century.

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Ce papier a bénéficié de critiques constructives de referees externes de la revue, mais également de commentaires bienveillants de la part de membres du comité de rédaction de la revue. Qu’ils en soient ici tous remerciés. L’auteur reste responsable des insuffisances et limites de ce texte.

Introduction

1L’approche historique est importante pour comprendre les évolutions actuelles de l’hôpital. La période qui s’étend de 1945 à 1980 se caractérise par un développement du système qualifié d’hospitalo-centrisme. Le système se transforme profondément sous l’impulsion du ministère de la Santé. Dès la fin de la guerre, les pouvoirs publics insistent sur la nécessité de développer l’appareil hospitalier. Cette politique passe d’abord par la modernisation des établissements existants et la construction de nouveaux hôpitaux, le Commissariat au Plan va jouer un rôle central dans cette politique (Domin, 2002a). Dès le IVe Plan, il est prévu de financer pour 1,8 milliards de francs la construction d’équipements. La rénovation de l’hôpital passe également par une course à la technologie qui se traduit notamment par la place prépondérante que prend le plateau technique. L’hébergement est également important : il occupe 80 % de la surface des établissements de soins en 1970 contre 35 % en 1920. Enfin, la croissance de la masse salariale est importante. Les salaires, qui représentaient 29 % du budget des établissements en 1930 et 42 % en 1949, avoisinent 60 % en 1980. Les établissements voient ainsi leur personnel évoluer du bénévolat à la professionnalisation (Domin, 2013b).

2Le VIIe Plan (1976-1980) marque le coup d’arrêt de cette dynamique. Désormais l’hôpital public doit réduire son train de vie. La commission santé du Plan propose de réduire l’indépendance financière des établissements et de réduire les subventions publiques (Domin, 2002a). En 1982, la dépense hospitalière culmine à 52 % de la consommation de soins et de biens médicaux, dite CSBM (Le Garrec, Koubi et Fenina, 2013). Le poids de l’hôpital public dans la dépense de santé pose problème aux tenants de la rigueur budgétaire qui s’appuient sur un sens commun réformateur qui milite pour une « nécessaire » réduction des déficits publics (Pierru, 1999). L’hôpital public devient un problème qui appelle « un débat public, voire l’intervention des autorités politiques légitimes » (Padioleau, 1982, p. 25). Il est reconnu en tant que tel et va entrer progressivement dans le système formel de décision politique. En d’autres termes, il apparaît à l’agenda politique.

3L’objectif de cet article est de discuter le changement de cadrage dans les politiques publiques hospitalières et notamment le management des établissements. Le concept de référentiel emprunté à la science politique est intéressant pour comprendre les politiques publiques, notamment pour analyser et décrire leur contenu intellectuel. Le changement paradigmatique des années 1980 repose avant tout sur une évolution du référentiel. C’est toujours en s’appuyant sur un référentiel que les acteurs organisent les mesures qu’ils souhaitent prendre. Le référentiel correspond, selon Pierre Muller (2003, p. 62-63), « avant tout à une certaine vision de la place et du rôle du secteur concerné dans la société […] le référentiel d’une politique est constitué d’un ensemble de prescriptions qui donne du sens à un programme politique en définissant des critères de choix et des modes de désignation des objectifs ».

4Le référentiel d’une politique publique se structure au sein de différents fora qui peuvent être définis comme « des scènes plus ou moins institutionnalisées, régies par des règles et des dynamiques spécifiques, au sein desquelles des acteurs ont des débats touchant de près ou de loin à la politique publique que l’on étudie » (Fouilleux, 2000, p. 278). Chaque forum est producteur de représentations qui doivent être interprétées par rapport à l’identité et aux intérêts des acteurs qui les portent et aux règles du jeu qui le régissent. Ces règles du jeu peuvent être assimilées à des institutions au sens de North (1990). C’est en cela qu’il faut appréhender toute politique publique comme un ensemble d’institutions.

5Les travaux de Michel Callon (1986) sur la traduction permettent de structurer cette approche en montrant comment des acteurs différents et ne communiquant pas ensemble au départ finissent par entrer en dialogue autour d’une vision commune d’un problème à traiter. La production des idées s’opère d’abord au sein d’un forum scientifique. Dans les années 1980, ce forum est marqué par une contestation radicale de l’approche keynésienne par la théorie néo-classique. La production des idées s’élabore également au sein du forum de la communication politique sous la forme de programme et de discours électoraux. Ces fora permettent, comme le pense Ève Fouilleux (2000, p. 279) de « rendre intelligibles l’hétérogénéité des idées existantes autour d’une politique publique et la pluralité des systèmes de représentation et d’action dans lesquelles ces idées s’inscrivent ». La traduction des idées est enfin réalisée au sein du forum des communautés de politiques publiques. C’est au sein de ce forum que les idées sont institutionnalisées au travers d’une politique publique.

  • 1 Olivier Favereau (1989) distingue la théorie standard (TS) et la théorie standard étendue (TSE). La (...)
  • 2 Le concept de gouvernance correspond à un « dispositif institutionnel et comportemental régissant l (...)

6Dans le domaine hospitalier, le référentiel commence à se construire à la fin des années 1970 et au début des années 1980 au sein du forum scientifique. Cette période est centrale dans la mesure où l’économie de la santé se constitue en savoir autonome (Benamouzig, 2005), fortement inspiré par la théorie standard étendue1. L’hôpital se pense alors comme une entreprise marquée par des asymétries d’information qui favoriseraient la croissance des dépenses (Mougeot, 1986a). Cette façon de conceptualiser l’hôpital va fortement influencer les politiques mises en place à partir du milieu des années 1980. Les pouvoirs publics ont alors transféré aux établissements de soins des méthodes et des dispositifs issus du secteur privé. Le vote de la dernière loi dite Hôpital, patients, santé, territoires du 22 juillet 2009 couronne cette logique de gouvernance2.

7Cette logique qui tend à affirmer que la théorie de l’agence est applicable au secteur hospitalier parce que les asymétries d’information y existent à plusieurs niveaux est contestable. En effet, une telle façon de penser néglige l’histoire de cette organisation et ses caractéristiques qui se sont consolidées dans le temps long. Or, cette histoire a une importance fondamentale dans la façon dont s’agencent les relations entre les patients et les soignants. Cette lecture uniquement entrepreneuriale oublie que l’hôpital s’inscrit dans un compromis non marchand qui résulte de la logique caritative du xixe siècle. À cette époque, il repose sur une organisation quasi bénévole (les médecins n’y sont pas payés et des religieuses assurent essentiellement les fonctions d’infirmières) où les municipalités ont une présence forte (Domin, 2008). L’intervention de l’État est relativement récente, elle est précisée dans la Charte hospitalière du 31 décembre 1941 et s’est opérée très progressivement dans la seconde moitié du xxe siècle (Domin, 2013b).

8L’hôpital s’est ainsi construit à partir du xixe siècle autour de la prise en charge de la santé des plus démunis, alors même que la médecine ambulatoire repose sur une logique concurrentielle. L’hôpital se démarque en soignant ceux que la médecine libérale ne veut pas soigner : les malades insolvables. À partir de la fin des années 1890, il va accompagner la démarchandisation que provoque les grandes lois sociales : l’Assistance médicale gratuite en 1893, la Charte de la Mutualité en 1898 et lois sur les assurances sociales de 1928-1930 (Domin, 2008). Après la seconde guerre mondiale, l’hôpital va bénéficier de la montée en puissance du référentiel keynésien qui suppose que la dépense sociale en général et la dépense de santé en particulier permettent de soutenir la croissance économique (Palier, 2008). À partir du milieu des années 1980, le changement de référentiel se manifeste par la mise en place de méthodes de management dans les établissements hospitaliers. Or cette évolution va à l’encontre de l’histoire de cette institution. En d’autres termes, nous soutenons l’hypothèse que les méthodes de management expérimentées dans les années 1980 et 1990 (centres de responsabilité, départementalisation, démarche par projet, etc.) vont à l’encontre du compromis non marchand qui s’est construit au début du xixe siècle.

9L’objectif de cet article est d’étudier successivement les deux volets des transformations du système hospitalier. D’une part, il importe de comprendre la façon dont se nourrissent les politiques. Les changements au sein du forum scientifique (évolution académique de l’économie de la santé, percée de l’approche en termes d’agence, etc.) vont accélérer la transformation du regard porté sur l’hôpital, légitimer les discours les plus radicaux et in fine favoriser l’émergence d’un nouveau sens commun savant assez critique envers la régulation du système de santé. D’autre part, il faut analyser la façon dont les savoirs influencent la réforme. Dans les faits, il s’agira de voir comment les approches théoriques se sont traduites par des greffes de techniques de management privé, pour reprendre les termes d’Yves Joncour (1987), qui peuvent aller à l’encontre des valeurs portées par les personnels médicaux et non médicaux.

10Nous organiserons notre propos en deux temps. Nous montrerons dans un premier temps que la période qui commence à la fin des années 1970 se traduit par une nouvelle façon de penser l’hôpital au sein du forum scientifique. Ce nouveau référentiel prend essentiellement appui sur la théorie standard élargie, notamment la théorie des contrats et la théorie de l’agence (partie 1). Cette transformation théorique se traduit dans le forum des communautés de politiques publiques par l’expérimentation de nouveaux dispositifs de gestion promouvant la participation des médecins à la gestion des établissements. Dans les faits, cette approche de l’hôpital se heurte à son identité historique et plus généralement au compromis non marchand qui s’est construit au début du xixe siècle (partie 2).

1. Une évolution théorique et politique : comment l’hôpital est-il pensé ?

  • 3 Le pouvoir politique abandonne progressivement le keynésianisme pour se rallier à l’économie de mar (...)

11À partir des années 1980, l’analyse keynésienne est fortement contestée au sein du forum scientifique3. Si l’économie de la santé s’est développée à l’origine dans le giron de l’administration avec l’objectif de produire des données, elle va progressivement s’autonomiser et se détacher de la socio-économie en intégrant la notion d’asymétries d’information (Benamouzig, 2005). Ce « tournant académique » se caractérise par l’essor des modèles néo-classiques tentant d’expliquer le comportement du consommateur (patient) et du producteur (médecin), tous deux qualifiés d’agents rationnels, et placés dans un espace marchand. L’analyse spécifique de l’hôpital va également se transformer en passant, selon les termes employés par Olivier Favereau (1989) d’une théorie standard (l’hôpital est une entreprise et le modèle producteur-consommateur peut s’y appliquer) à une théorie standard étendue (modèle bureaucratique, modèle principal-agent). Ces constructions théoriques issues des travaux de Robert Launois et Michel Mougeot ont pour objectif de fournir au forum de la rhétorique politique des voies de réformes possibles pour les hôpitaux. La solution qui s’impose rapidement consiste à impliquer les médecins, et dans une moindre mesure les personnels, dans la gestion des établissements.

12Progressivement, un référentiel sectoriel va se constituer. La transformation commence dès la fin des années 1970 et le début des années 1980 avec le développement d’une critique de la bureaucratie hospitalière par Robert Launois (partie 1. 1.) et se poursuit avec les premiers travaux de Michel Mougeot sur l’approche en termes de relations d’agence. Cette dernière approche aura une influence importante sur les réformes plus récentes et notamment sur l’introduction de la gouvernance hospitalière (partie 1. 2.).

1. 1. De l’hôpital-entreprise à la critique de la bureaucratie hospitalière

13Les années 1970-1980 sont marquées par l’émergence d’une lecture néo-classique de l’économie de la santé qui doit, selon les termes de Jean-Jacques Rosa dans son avant-propos à l’ouvrage de Charles Phelps (1995), constituer une application de la théorie micro-économique classique, tant du côté de l’offre que de la demande de soins. L’hégémonie est telle que Sébastien Darbon et Alain Letourmy (1983) se demandent si l’économie de la santé doit être d’inspiration néo-classique. L’analyse théorique en économie de la santé va évoluer passant de l’approche traditionnelle de l’hôpital-entreprise à l’analyse bureaucratique de l’hôpital.

1. 1. 1. L’approche en termes d’hôpital-entreprise

  • 4 Sur cette question, on lira Rice (1966) et Newhouse (1970).

14Dès le milieu des années 1970, bon nombre d’études se focalisent sur la spécificité des administrations publiques et notamment des hôpitaux. Émile Lévy (1976) constate que, dans un grand nombre de cas, certains auteurs préfèrent transposer le modèle néo-classique de l’entreprise aux structures publiques. Or, cette logique montre ses limites et butte, nous allons le voir, sur les caractéristiques du bien santé. Son objectif consiste alors à développer une approche socio-économique de l’institution hospitalière. Il s’inscrit dans la perspective de travaux réalisés sur le fonctionnement des hôpitaux4.

15La conception traditionnelle de l’hôpital-entreprise suppose que la production reste spécifique en raison de la particularité de la demande, de la structure de l’offre et du mode de financement de la santé. La demande de soins hospitaliers constitue la première spécificité, notamment en raison de la difficulté qu’a le patient à se réapproprier l’information. La demande est indivisible (chaque malade consomme un ensemble de soins non différencié, le coût d’un malade est pris en charge par les autres et les patients les moins atteints payent pour ceux qui le sont le plus), aléatoire (elle dépend de la probabilité d’apparition de la maladie, de la probabilité qu’elle donne lieu à une hospitalisation, etc.) et dépendante de l’organisation de l’offre de soins (c’est-à-dire du circuit emprunté par le malade, etc.).

16La structure de l’offre publique de soins est également spécifique. D’une part, parce qu’Émile Lévy constate qu’il existe un certain nombre de contraintes institutionnelles qui pèsent sur les hôpitaux (le statut d’établissement public qui est réglementairement défini, l’exercice d’un service public avec la loi dite Boulin du 31 décembre 1970 et l’existence d’une planification hospitalière). D’autre part, les coûts de personnel y sont importants (58 % des dépenses à la fin des années 1970). Malgré la sophistication de leurs équipements, les établissements mènent une activité de services où les conditions de travail déterminent en grande partie le coût et l’efficacité. D’autres éléments viennent renforcer la spécificité de l’offre hospitalière de soins : le rôle majeur du progrès technique, le caractère indivisible de la production et la difficulté à cerner le produit (Lévy, 1976).

17Émile Lévy montre que le financement est également spécifique dans la mesure où l’hôpital est le support d’un service collectif. Le financement ne peut donc pas être assuré par les ressources du marché. Les investissements sont difficiles puisque les capacités d’autofinancement sont limitées et le volume des subventions diminue depuis la fin des années 1960. Dans cette perspective, le recours à l’emprunt est nécessaire. Les dépenses de fonctionnement sont, quant à elles, couvertes par l’assurance maladie et les fonds publics. Pour ces raisons, le marché hospitalier est spécifique, les prix ne sont pas négociés librement, le pouvoir « de monopsone relatif détenu par les organismes de Sécurité sociale et l’État en font des prix politiques, soumis aux aléas conjoncturels et aux nécessités de la politique anti-inflationniste, ou de l’équilibre financier des régimes d’assurance-maladie » (Lévy, 1976, p. 18).

  • 5 Un monopsone correspond à une situation de marché avec un seul demandeur face à une multitude d’off (...)
  • 6 Un bien tutélaire est jugé souhaitable pour la collectivité et son développement nécessite la tutel (...)

18En raison de ces particularités, il faut s’interroger selon Émile Lévy, sur la nature de l’hôpital. Une première approche dite standard montre qu’un établissement hospitalier présente certaines analogies avec une entreprise dans la mesure où il satisfait une activité de services. Mais il ne vend pas sa production sur un marché. L’hôpital ressemble donc plus à une entreprise dont les ventes dépendent uniquement de l’État (monopsone public5). Ce modèle théorique se focalise sur la fonction de coût et tente de transposer des règles de tarification du secteur public marchand à un secteur non marchand. Mais, l’approche n’est pas totalement satisfaisante au plan micro-économique. D’abord parce que l’intérêt du directeur est d’atteindre l’équilibre budgétaire alors que les praticiens recherchent l’optimum thérapeutique. Ensuite, parce que le statut public, la définition difficile du bien santé et le caractère tutélaire6 des biens hospitaliers limitent considérablement l’utilisation des concepts traditionnels de la micro-économie (Béjean et Gadreau, 1992).

1. 1. 2. L’analyse bureaucratique de l’hôpital

  • 7 Robert Launois est assez proche de l’Institut La Boétie, un think tank libéral fondé par Bernard de (...)

19Un second modèle va tenter de dépasser les limites de la micro-économie standard en prenant appui sur le modèle théorique de la bureaucratie. L’approche développée par Robert Launois7 s’inspire d’études anglo-saxonnes développées dans le domaine des institutions à but non lucratif (Niskanen, 1971) et reprises par quelques auteurs français (Greffe, 1981). Selon lui, l’hôpital ne peut que générer des dysfonctionnements car il réduit ses membres à une situation de standardisation. Trois types d’arguments sont mis en avant par Robert Launois (1981) pour justifier son propos : la rationalité limitée (Simon, 1979), le biais managérial (Cyert et March, 1970) et l’inefficacité X (Leibenstein, 1976b).

20Une des particularités du système hospitalier des années 1980 réside, selon Robert Launois, dans l’incapacité de la tutelle à connaître avec précision ce qui se passe au sein des établissements. Les équipes de direction des hôpitaux disposent donc d’un monopole informationnel. Par ailleurs, le fonctionnement est conditionné par le budget. Il est attribué par l’autorité de tutelle, détentrice de droits de propriété publics, en fonction d’une estimation qui dépend du coût bureaucratique, de l’utilité sociale et de la demande sanitaire. Le directeur de l’établissement a donc tout intérêt à monopoliser l’information qu’il détient afin de maximiser son utilité individuelle en augmentant les dépenses de l’hôpital (Launois, 1981).

21Dans ce cadre théorique, l’établissement cherche à accroître ses ressources financières en maximisant le budget. Cette situation le conduit à augmenter la production excédentaire, ce qui correspond à un optimum de second rang. Il apparaît également un biais discrétionnaire qui résulte de trois fonctions importantes : le monopole d’information dont dispose le directeur, le système d’incitations qui régit son activité administrative et sa marge d’autonomie. Le directeur n’a aucun intérêt à réaliser des bénéfices dans la mesure où il est dans une structure non concurrentielle et n’est pas rémunéré en fonction des résultats. Au contraire, il a tendance à multiplier des dépenses pour utiliser de façon optimale le budget et ne recherche pas l’optimum. Les excédents sont transformés en dépenses supplémentaires.

22Cette première explication n’est pas satisfaisante en matière de prise de décision au sein de l’établissement. Robert Launois tente de lever cette hypothèque en étudiant les relations entre les différents corps professionnels et le partage du budget discrétionnaire. En effet, chaque décision prise dans un établissement est fonction des objectifs de chacune des corporations. Robert Launois distingue trois groupes principaux aux objectifs particuliers et souvent antagonistes : la direction, le corps médical et le personnel non médical.

23Les membres de l’équipe de direction sont assez bien placés pour s’approprier le budget discrétionnaire de l’hôpital En effet, si leur fonction utilité repose sur le revenu qu’ils espèrent retirer de leur position sociale, il existe également des arguments non monétaires que l’on peut regrouper autour du prestige de la fonction. Or, la réputation de l’équipe de direction provient essentiellement de la qualité que l’on prête à l’établissement. Le plateau technique a une importance non négligeable. Ce modèle dit de production ostentatoire (Lee, 1971) suppose que, dans une situation de concurrence, la notoriété des équipements hospitaliers rejaillit nécessairement sur l’équipe de direction.

24Les médecins exercent une fonction importante dans l’hôpital qui leur donne toujours les moyens d’exercer leur activité. Cette influence qui pèse dans le choix du matériel est d’autant plus importante que les praticiens entendent multiplier le capital technique. Deux logiques s’affrontent. Les médecins cherchent à diminuer la durée de séjour pour garder des lits libres en vue de répondre à une demande supplémentaire et irrégulière. L’équipe de direction souhaite, quant à elle, allonger la durée de séjour et accroître le nombre des admissions afin de rentabiliser le matériel. Cette situation conflictuelle est insoluble. Elle ne peut pas être résolue par un système de prix dans la mesure où le besoin est défini techniquement et la demande inélastique par rapport au prix (Harris, 1977). Dans les faits, un système de marchandage et de rapport de force s’institue entre le corps médical et les personnels non médicaux. Pour s’en affranchir, les médecins influencent l’allocation des ressources en demandant une augmentation des effectifs ou en multipliant certains services (notamment de soins intensifs) qui peuvent être mutualisés. Dans le même ordre d’idées, la dispersion des blocs opératoires s’est accompagnée d’un développement des gardes d’anesthésiste. Il s’agit d’un moyen utilisé par les médecins pour institutionnaliser leur autonomie par rapport à l’administration hospitalière (Huard, 1977).

25Enfin, l’accroissement des moyens alloués aux établissements hospitaliers satisferait également les intérêts des personnels non médicaux dans la mesure où il contribue à atténuer la lourdeur des tâches et à diminuer les contrôles. Le biais discrétionnaire conduit l’établissement à un optimum de second rang se traduisant par une production excédentaire. Les caractéristiques organisationnelles des établissements de santé conduiraient à l’inefficacité dans la mesure où l’intérêt collectif entrerait en contradiction avec les intérêts personnels. La seule solution pour améliorer l’efficacité serait d’instituer des incitations financières. La logique bureaucratique fait disparaître, selon les tenants du libéralisme médical, l’incitation de recherche de coûts minima (Mougeot, 1986a). Mais, cette analyse est contestable dans la mesure où Robert Launois masque les divergences d’intérêts entre les différents corps professionnels par ce qu’il appelle une « boîte noire » dirigée par un bureaucrate type. Cet artifice théorique discutable permet à l’auteur d’expliquer la croissance des dépenses. En effet, bien que les différents groupes aient des divergences, ils se regroupent autour d’un objectif commun : la maximisation du budget de l’hôpital.

1. 2. La percée de la théorie de l’agence dans le domaine de la santé

26À partir des années 1980, la théorie de l’agence va profondément influencer l’évolution du référentiel sectoriel, notamment en fournissant le cadre d’analyse des organisations publiques ou privées. Elle s’efforce de prendre en compte l’existence d’asymétries d’information entre les agents et soulève les problèmes de structure, qui étaient occultés par les approches néo-classiques originelles, notamment des sociétés par actions, où la direction est assurée par un agent non propriétaire. Cette approche théorique a trouvé dans le système hospitalier un terrain d’application et a favorisé l’émergence d’une théorie néo-libérale de la gouvernance hospitalière.

1. 2. 1. L’application du modèle principal-agent à la santé

27La théorie de l’agence trouve ses fondements dans la prise en compte de l’imperfection de l’information qui caractérise certaines décisions et repose sur l’idée selon laquelle les rapports entre les agents sont marqués par une répartition asymétrique de l’information. Il s’agit d’une rupture évidente avec le modèle standard selon lequel la poursuite des intérêts individuels conduit à la satisfaction de l’intérêt collectif.

28L’existence d’une relation d’agence suppose qu’une personne (le principal appelé également le mandant) requiert les services d’un agent (mandataire) pour exécuter en son nom une tâche, ce qui entraîne un certain niveau de délégation du pouvoir de décision (Jensen et Meckling, 1976). La définition reste assez générale, elle recouvre un grand nombre de cas où la situation d’une personne dépend de l’action de l’autre. L’agent est celui qui agit alors que le principal peut être appréhendé comme la partie affectée. Cette notion prétend donc recouvrir la presque totalité des relations contractuelles entre deux personnes (Charreaux, 1987). Le contrat entre les deux parties est nécessairement incomplet, le principal n’est pas en mesure de contrôler l’action de l’agent sans coûts (Ross, 1973). Toute relation d’agence imparfaite est marquée par des distorsions dans l’allocation des ressources qualifiées d’antisélection (adverse selection) et de risque moral (moral hazard).

29L’approche en termes d’agence constitue le vecteur de la transformation des politiques hospitalières depuis le milieu des années 1980. Dès 1985, le Commissariat général au Plan crée un groupe technique sur la décentralisation du système de santé et confie à Michel Mougeot une réflexion sur les pistes de réforme du dispositif hospitalier. Cette approche est, selon Michel Mougeot (1986a, p. 111), la seule capable de rendre compte des dysfonctionnements du système considéré « comme un ensemble d’agents décentralisés poursuivant des objectifs divergents en situation d’information imparfaite ». Il propose de développer de nouveaux instruments économiques assis sur l’hypothèse d’asymétries d’information et sur les moyens de les contrecarrer. Cette hypothèse présenterait deux avantages principaux : elle est jugée plus réaliste que celle d’information parfaite et elle permet d’appréhender des relations réelles (Mougeot, 1986b).

30Cette logique est nouvelle dans la mesure où elle tente de rompre avec la socio-économie qui prédominait auparavant en économie de la santé (Benamouzig, 2005), notamment en favorisant la construction d’un système d’incitations dont l’objectif est de limiter les comportements déviants (Mougeot, 1993). Alors qu’auparavant, l’augmentation des dépenses était analysée par les socio-économistes comme résultant de mécanismes exogènes, notamment le progrès technique, le modèle principal-agent met l’accent sur des comportements endogènes. Le système hospitalier repose dans ce cadre sur une double logique asymétrique. La direction de l’établissement occupe une place centrale dans la mesure où elle est l’agent de la tutelle et le principal du praticien. D’un côté, la relation entre la tutelle et les établissements hospitaliers est marquée par des asymétries d’information, de l’autre, une relation semblable se développe entre la direction des établissements et les services.

31La relation entre la tutelle et l’hôpital est, par essence, caractérisée par une inobservabilité des efforts. Les ressources de l’établissement sont allouées par la tutelle qui délègue à l’administrateur la fonction de gestion. Il s’agit d’une relation d’agence avec antisélection et aléa moral (Fermon, 1991). Le principal (la tutelle) est confronté à deux types de difficultés. D’une part, l’antisélection parasite sa prise de décision de financement dans la mesure où il ne connaît pas la formation des coûts au sein de l’hôpital et n’a qu’une connaissance statistique des charges en milieu hospitalier. D’autre part, l’aléa moral l’empêche de savoir comment l’agent (le directeur d’hôpital) remplit effectivement sa part du contrat, puisque son effort n’est pas mesurable. La direction de l’établissement entend maximiser sa fonction utilité en arbitrant entre la maximisation de son budget et la minimisation de son effort. La seule solution pour le principal est de mettre en place un système d’incitations. Le budget optimal de second rang attribué à l’établissement constitue un compromis : il doit encourager l’agent à la performance sans pour autant risquer la surproduction (Béjean, 1994).

32Une relation d’agence avec antisélection et aléa moral se développe également entre le directeur de l’établissement (principal) et les médecins (agents). Le praticien est le seul détenteur de l’information sur les soins et les moyens utilisés. Le directeur ne pourra donc se fier qu’aux messages envoyés par le médecin pour déterminer le budget. Dans cette perspective, ce dernier aura tout intérêt à maximiser la taille de son service pour accroître son budget. Les deux acteurs ont donc des objectifs différents, voire antagonistes. Il y a d’abord un phénomène d’antisélection dans la mesure où l’administrateur ne peut qu’observer la moyenne des coûts et non les coûts formés dans chaque service. La relation d’agence se manifeste ensuite par un aléa moral puisque le niveau d’effort du médecin est inobservable par l’équipe de direction. La logique du médecin sera de maximiser un budget discrétionnaire tout en minimisant son effort. Une solution optimale, pour la direction, consistera à forcer le médecin à révéler l’information sur ses besoins par l’intermédiaire de contrats incitatifs (Moisdon, 1997).

1. 2. 2. La généralisation de la gouvernance hospitalière

33Le développement des approches en termes de relations d’agence va accélérer la transposition des structures de gouvernance. Les travaux de Mickael Jensen et William Meckling (1976) ont renouvelé l’approche traditionnelle de la firme représentée par le seul entrepreneur. L’entreprise est désormais appréhendée comme un nœud de contrats liant les différentes parties prenantes (stakeholders) dans une situation d’incomplétude du contrat. Deux catégories de parties prenantes s’opposent. Les actionnaires prennent un risque spécifique et voient leur droit patrimonial ne s’exercer qu’en dernier ressort après les autres parties prenantes (fournisseurs, salariés, etc.). Les dirigeants ont, quant à eux, une position privilégiée dont ils peuvent profiter (Pérez, 2009).

34Dans cette doctrine, la gouvernance correspond, à l’origine, aux seules relations entre les dirigeants et les actionnaires, mais recouvre aujourd’hui toutes les questions liées à la répartition des pouvoirs dans l’entreprise. Elle recouvre selon Gérard Charreaux « l’ensemble des mécanismes ayant pour objet de discipliner les dirigeants et de réduire les coûts d’agence » (Charreaux, 1997). En effet, toute relation d’agence se traduit par des coûts de surveillance (monitoring expenditures) supportés par le principal pour contrôler l’agent ; des coûts d’obligation, appelés également dépenses d’exposition (bonding expenditures) engagées par l’agent afin de rendre compte de ses actions au principal, mais également par des pertes résiduelles (residual loss) qui résultent de la mauvaise adéquation entre les actions de l’agent et les intérêts du principal.

35La corporate governance recouvre donc tout un ensemble de dispositifs, de mécanismes incitatifs, visant à délimiter les pouvoirs et à influencer les décisions prises par les dirigeants (Charreaux, 2000). Le concept de gouvernance associe l’exercice de l’autorité et du pouvoir dans n’importe quel type d’organisation. L’objectif est de mettre en place un certain nombre de règles délimitant le pouvoir des organes dirigeants et de permettre aux acteurs internes et externes d’influencer la prise de décision. Il apparaît, selon cette approche, nécessaire d’analyser l’ensemble des relations existant entre les actionnaires de l’entreprise (shareholders) et les différents stakeholders (porteurs d’intérêts ou parties prenantes) que sont les salariés, les clients, les fournisseurs, les créanciers.

36Les travaux sur la gouvernance d’entreprise vont être transposés à l’hôpital public. Cette évolution est problématique comme le montre Gérard Charreaux (2011). D’une part, parce que les établissements hospitaliers sont en France des personnes morales de droit public, dotées d’une autonomie financière et administrative, mais restent encadrées par la politique nationale de santé. Ainsi, la liberté du directeur de l’établissement est définie strictement et est moins importante que celle des dirigeants des grandes entreprises privées. D’autre part, parce que l’encadrement des décisions des dirigeants est indissociable de la localisation du pouvoir. Or, si cette identification est aisée dans les entreprises privées, elle l’est moins dans les hôpitaux en raison des conflits entre le pouvoir managérial et le pouvoir médical, mais également à cause des mécanismes de désignation des dirigeants.

37Deux économistes de la Banque mondiale Alexander Preker et April Hardind (2003) proposent un nouveau modèle de gouvernance dans les établissements hospitaliers favorisant l’essor de la corporatization. Celle-ci s’inscrit dans le prolongement des thèses du New public management et constitue un modèle organisationnel évoluant entre la propriété publique et la privatisation de la structure. Il s’agit d’un modèle hybride entre la propriété sociale publique et une forme privée. L’objectif est de transformer les administrations hospitalières, dont le fonctionnement est ralenti par la bureaucratie, par des entreprises parapubliques (parastatal corporations) au sein d’un quasi-marché.

38L’objectif de la gouvernance hospitalière, dans la perspective du nouveau management public, sera de transformer les établissements publics de soins en organisations indépendantes du pouvoir politique, notamment en les dotant d’instances nouvelles et autonomes. L’idée est d’articuler le système de direction autour d’une direction générale et d’un conseil d’administration chargé des orientations stratégiques. Cette transformation se fait en trois étapes. Dans un premier temps, l’autonomie de gestion de l’hôpital par rapport à l’administration publique est renforcée. Ensuite, l’établissement applique des règles de fonctionnement imitant celle des structures privées (gouvernance d’entreprise). Enfin, l’hôpital est progressivement transféré au secteur privé (Preker et Harding, 2003).

39L’autonomie et l’indépendance de ces nouvelles structures sont théoriquement garanties par des instances de pouvoir propre. La gouvernance repose ainsi sur une équipe de direction aux pouvoirs renforcés et un conseil d’administration en charge de la définition de la politique de l’établissement et du contrôle de l’équipe de direction. La corporatization suppose donc un transfert progressif de l’ensemble des pouvoirs vers une équipe indépendante et disposant de la totalité des pouvoirs de gestion. Comme le montre Patrick Mordelet (2006), dans de nombreux pays européens, des réformes de ce type ont été mises en œuvre, sans pour autant accorder l’indépendance complète des établissements.

2. Des savoirs à la mise en œuvre des réformes : faire de l’hôpital une entreprise (1980-2009)

  • 8 Jean de Kervasdoué est le principal inspirateur des lois hospitalières du début des années 1980. Né (...)

40Les évolutions théoriques au sein du forum scientifique vont se répercuter au sein du forum de la rhétorique politique. Les travaux de sociologie politique de Frédéric Pierru (1999, 2007) ont montré comment le discours évolue radicalement au début des années 1980 en s’inspirant de méthodes managériales. Jean de Kervasdoué8 a un rôle central dans la diffusion du référentiel managérial. Selon lui, la fonction publique a un cadre trop rigide qui l’empêche « de s’entourer de compétences dont elle a besoin dans un marché ouvert » (Kervasdoué de, 1987, p. 108). La régulation administrée, qui était auparavant la pierre angulaire de la politique hospitalière, est devenue au début des années 1980 la cause des maux de l’hôpital public. Pour le directeur des Hôpitaux, Jean de Kervasdoué, la seule solution serait que l’hôpital se désengage complètement de la gestion hospitalière en instaurant des mécanismes de type concurrentiel. Jean Choussat, alors directeur général de l’Assistance publique déclare dans le Monde du 2 juillet 1988 qu’il « faut raisonner en termes de marché et de stratégie d’entreprise ».

41Cette logique va progressivement s’imposer au forum des communautés de politiques publiques. La politique mise en œuvre à partir de 1983 repose sur un desserrement progressif de la tutelle et le développement d’une régulation marchande. Mais ces réformes se sont heurtées à la résistance des personnels qui n’adhèrent pas à cette logique souvent contraire à leur éthique (partie 2. 1.). À partir du début des années 2000, les pouvoirs publics accélèrent le rythme des réformes en développant la contractualisation. Cette politique publique ne tient pas compte des spécificités de l’hôpital public et remet en question le compromis non marchand originel (partie 2. 2.).

2. 1. Logique managériale et développement d’une régulation marchande

42Dès le milieu des années 1980, la réforme de l’organisation interne des établissements de soins est envisagée par les pouvoirs publics. L’objectif est, dans la perspective des travaux de Robert Launois, de flexibiliser le fonctionnement, de limiter les lourdeurs administratives et d’impliquer les praticiens et les personnels dans la gestion des établissements (Hardy, Towhill et Wolf, 1990). La transformation n’est pas immédiate, elle s’opère en plusieurs étapes au gré des changements au sein de l’administration. Dans un premier temps, le pouvoir politique se borne à poser les jalons d’une transformation managériale. Mais, la réforme passe mal auprès des personnels médicaux et non médicaux.

2. 1. 1. Les premiers jalons d’une transformation managériale

43À partir de 1983, le pouvoir politique va poser les premiers jalons d’une transformation managériale. L’objectif de la direction des Hôpitaux est d’insuffler, à la suite des travaux de Robert Launois, un esprit d’entreprise au sein des établissements afin de limiter les lourdeurs administratives et d’impliquer les personnels dans la gestion des établissements (Joncour, 1987). Les quatre réformes de 1983, 1984, 1987 et de 1991 en sont des exemples caractéristiques.

44La loi du 19 janvier 1983 constitue une première étape. Elle réforme le financement hospitalier autour du budget global. Le décret du 11 août 1983 favorise le découpage des établissements en centres de responsabilité. Cette mesure inaugure la phase d’expérimentation d’une politique de direction par objectifs (DPO). Désormais, les praticiens sont associés à la gestion des services dont ils ont la charge. L’innovation repose sur les nouvelles fonctions attribuées aux praticiens (détermination du budget, mise en œuvre de dispositifs d’information et de concertation, etc.). Chaque responsable de centre de responsabilité négocie désormais avec les directions les moyens nécessaires à l’activité. Dans le même temps, le décret incite le directeur à mettre en place des dispositifs d’information, d’échanges et de concertations. Il est dans l’obligation de solliciter l’avis des praticiens, mais n’est pas tenu de le suivre (Aiach et Delanoë, 1989). L’objectif est, dans la perspective des travaux de Robert Launois, de permettre à la tutelle de mieux contrôler l’élaboration des budgets.

45La loi du 3 janvier 1984 et le décret du 28 décembre de la même année mettent en œuvre la départementalisation. L’objectif est de fusionner les services au sein d’un même département afin de favoriser l’émergence de nouveaux schémas hiérarchiques (collégiaux et plus démocratiques) afin de contrebalancer l’élite médicale en place (Catrice-Lorey et L’huillier, 1992). Le nouveau chef de département a des prérogatives en matière de gestion qui ressemblent à celles du chef de centre de responsabilités. Une grande partie du corps médical n’est pas foncièrement opposée à la réforme. En revanche, la perspective d’une élection des chefs de département par l’ensemble du personnel suscite la contestation des médecins hospitalo-universitaires et accélère la fin de la départementalisation (Joncour, 1987).

46La loi du 24 juillet 1987 couronne le processus en transformant les commissions médicales consultatives en commissions médicales d’établissements. Alors que les premières ne sont, depuis le décret du 17 avril 1943, que des organes de représentation des praticiens dont le pouvoir est uniquement consultatif, les secondes ont désormais un pouvoir de décision. Cette évolution prend tout son sens après la mise en place des centres de responsabilité et des départements. L’objectif est d’impliquer encore plus les praticiens à la gestion des établissements. La loi du 31 juillet 1991 précisera quelques années plus tard ces compétences nouvelles pour le corps médical.

  • 9 Ce thème fait l’objet à l’époque d’une littérature importante. Le lecteur pourra notamment se repor (...)

47La loi du 31 juillet 1991 constitue une nouvelle étape. Elle s’inscrit pleinement dans la méthode Rocard dite de modernisation des services publics (Gallemand, 1996). Elle propose le développement d’une démarche par projet. Celle-ci s’inscrit à la croisée du projet d’entreprise et du courant de management stratégico-marketing (Claveranne, 1996). Le projet d’entreprise tente de prendre en considération les aspirations de chacun des membres et de les mobiliser. L’idée centrale, selon ses partisans, est de fédérer des forces antagonistes autour d’un projet commun, le projet d’établissement. Le management stratégico-marketing9 s’inscrit pleinement dans la perspective de l’hôpital-entreprise et prend appui sur des sociétés de conseils investissant dans les réseaux de responsables hospitaliers afin de leur proposer des schémas managériaux. La loi oblige désormais les hôpitaux à élaborer ce type de document. Le projet d’établissement est la pierre angulaire de la régulation de l’offre hospitalière. Il s’articule autour de quatre sous-projets : le projet médical, le projet de service ou de département, le projet de soins infirmiers et le projet social. Le projet d’établissement doit être un instrument fédérateur du personnel. L’objectif affiché par le législateur est d’inciter les dirigeants de l’hôpital à réfléchir à sa place dans le schéma régional d’organisation sanitaire et sociale (SROSS).

48La loi du 31 juillet 1991 crée une catégorie sui generis, l’établissement public de santé lié par contrat à la tutelle. Le pouvoir entend en finir avec l’hôpital-administration et propose une nouvelle organisation des structures de soins. Celles-ci sont désormais appelées unités fonctionnelles et sont articulées autour de services ou de départements. Leurs responsables sont soit nommés par le ministre de la Santé après avis de la commission médicale d’établissement et du conseil d’administration (chefs de services), soit nommés par le conseil d’administration sur proposition des praticiens titulaires et après avis de la commission médicale d’établissement. L’objectif affiché par le législateur est de laisser aux médecins la possibilité de choisir leurs responsables. Par ailleurs, la loi autorise les établissements à s’organiser librement (services ou départements). Elle leur permet également des fédérations (de services ou de départements) afin de réduire les coûts d’organisation.

49Enfin, la loi entend moderniser le dialogue social au sein des établissements. En ce sens elle s’inscrit dans la perspective du décret du 11 août 1984 et des lois du 3 janvier 1984 et 24 juillet 1987 en impliquant davantage les praticiens dans la gestion de l’établissement. Le rôle des instances consultatives est renforcé. C’est notamment le cas de la commission médicale d’établissement (CME) qui prépare le projet médical avec le directeur en tenant compte de l’avis des chefs de service et de département et sur la base des projets de service et de départements. La commission médicale d’établissement est également consultée sur le projet d’établissement. L’objectif affiché est d’en finir avec une organisation réputée sclérosée et cloisonnée en impliquant plus les personnels médicaux dans la gestion. Dans une perspective semblable, la loi crée une Commission de services des soins infirmiers dont l’objectif affiché est de favoriser la participation des personnels non médicaux à la définition des orientations de l’établissement.

2. 1. 2. Une réforme qui ne tient pas compte des spécificités de l’hôpital public

50La révolution managériale s’est souvent limitée au seul discours politique et à quelques revues spécialisées, mais dans les faits son application a été peu suivie dans les établissements de soins (Pierru, 1999). Toutes les études menées du début des années 1980 à la fin des années 1990 ont insisté sur la confusion régnant dans l’application des mesures. Alors que les centres hospitaliers régionaux (CHR) et les centres hospitaliers universitaires (CHU) ont innové en la matière, les autres établissements sont restés plus méfiants à l’égard de l’approche managériale. Les directions hospitalières n’ont, la plupart du temps, entrepris aucune réflexion sur ces nouvelles méthodes de gestion (Pierru, 2007). Plusieurs raisons expliquent cet échec : l’opposition de praticiens à la quantification de leur activité, la réticence des personnels non médicaux et plus généralement l’existence de sentiers de dépendance.

51Le découpage des établissements en centres de responsabilité est souvent resté lettre morte. Les nouveaux outils promus par les réformes de 1983-1984 (tableaux de bord, comptabilité analytique, tableaux prévisionnels d’activités et de moyens, etc.) n’ont connu qu’une faible diffusion. Le constat d’Yves Joncour (1996, p. 74) est, à cet égard, sans appel : « le slogan de l’hôpital-entreprise si convenu dans les cercles autorisés de la fin des années 1980, a filtré jusqu’aux hôpitaux de taille moyenne qui n’en ont cependant respecté ni l’esprit, ni la lettre… ». La mise en œuvre de la réforme du 31 juillet 1991 n’a pas eu plus de succès. Les dispositions de la réforme ont été mises en œuvre dans une situation de « relative indifférence » (Esper, 1994). Enfin, la mise en place d’instances de concertation nées dans la perspective de la démarche par projet n’a pas permis d’abolir les cloisonnements professionnels (Tavernier, 1994).

52La greffe de dispositifs de gestion issus du secteur privé pose des problèmes inédits. En effet, le modèle issu de la grande réforme de 1958 repose sur un double pouvoir ; celui des médecins chefs de service, autonomes dans leur choix médicaux et celui des directeurs dont le rôle principal est de contrôler l’organisation (Steudler, 1973). L’association des médecins à la gestion pose plusieurs types de problèmes. D’abord parce qu’elle équivaut à une perte de pouvoir pour les équipes de direction. Il faudrait donc envisager une coresponsabilité. Ensuite parce que sans système d’incitation, il y a un risque à voir se développer localement des services dépensiers. Enfin parce que le pouvoir de la Commission médicale d’établissement est délibératif et non exécutif. Il reste donc à établir des modes de direction conjoints médico-administratifs (Catrice-Lorey et L’huillier, 1992).

53Par ailleurs, la conception strictement gestionnaire de la médecine provoque souvent une réaction de rejet chez les praticiens. D’abord parce qu’ils se voient réduits au seul statut d’offreurs de service mis en concurrence sur un marché spécifique. Ensuite, parce que cette logique écarte des notions fondamentales pour les médecins (confiance, intimité avec le patient, etc.) et conçoit le malade comme une seule probabilité statistique (Ogien, 2000b). Enfin, parce que la réduction de l’activité médicale aux chiffres écarte les dimensions morales qui y sont liées (Ogien, 2000a) et accélère la normalisation de l’art médical (Dumesnil, 2011). Les travaux d’Albert Ogien (1995, 2013) ont bien montré que l’introduction de méthodes de quantification d’abord dans les entreprises, puis ensuite dans les services de l’État reconfigure profondément l’architecture du pouvoir autour du manager. L’opposition des médecins hospitaliers à la quantification de leur activité a ralenti pendant un temps la prise de pouvoir des équipes de direction et a favorisé les expérimentations de gouvernance hospitalière.

54La révolution managériale n’a pas non plus séduit les personnels non médicaux. Ces derniers sont restés assez indifférents au référentiel proposé. La rationalisation de l’activité s’est traduite par la mise en œuvre de techniques de management dit participatif. Celles-ci se manifestent d’une part par la rationalisation des flux de patients, la standardisation des procédures de soins, mais également par la mise en place de nouveaux types de chronométrages pour mesurer le travail et évaluer les personnels. D’autre part, les politiques font appel à l’initiative individuelle, l’autonomie, la polyvalence et la participation à la vie de l’établissement. Ce développement contradictoire entre professionnalisation et déprofessionnalisation a déjà été mis en évidence dans le secteur des services. Les techniques de management issues du secteur privé, comme le projet d’établissement, permettent aux directions d’inciter les personnels soignants à renoncer à la référence artisanale de leur métier pour passer à ce que Lise Demailly (1998) appelle la « professionnalité managérialisée ».

55La démarche par projet prônée par la loi du 31 juillet 1991 s’appuie sur l’encadrement afin de favoriser l’entente entre les différents métiers à l’hôpital. Dans le cadre du projet social, les personnels sont sollicités pour donner leurs avis sur des thèmes assez variés. Or, cette technique a généré de grandes déceptions. Certaines personnes estiment avoir été trompées sur les objectifs des dispositifs en fournissant des informations. D’autres, en majorité des infirmières et des aides-soignantes, ont le sentiment de ne pas avoir été écoutées. Les déplacements successifs, de service en service, sans aucune possibilité d’évolution de carrière renforcent cette impression. L’expérimentation de techniques néo-tayloriennes de rationalisation de l’activité des centres hospitaliers a favorisé le développement d’une évaluation des personnels (chronométrage). Cette transformation organisationnelle a généré de nombreuses formes de contestation, mais également des dysfonctionnements évidents (Dembinski, 2000). Malgré, ce constat peu favorable, les pouvoirs publics ont continué dans cette voie.

2. 2. La rupture du compromis non marchand

56Les réformes mises en œuvre dans les établissements hospitaliers à partir à la fin des années 1990 s’inscrivent dans un référentiel clairement marqué par le New public management, et favorisent l’essor de la contractualisation. Elles ont occulté les spécificités de l’hôpital public et ont favorisé la rupture du compromis non marchand.

2. 2. 1. Essor d’une logique managériale et développement d’un marché hospitalier

57Depuis la fin des années 1990 et le début des années 2000, la réforme s’est accélérée en s’inspirant de la théorie de l’agence et des approches en termes de gouvernance. Les deux dernières réformes, l’ordonnance du 5 mai 2005 et la loi dite Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) du 21 juillet 2009 font évoluer la gouvernance et renforcent les pratiques de contractualisation (Domin, 2013b).

58L’ordonnance crée un conseil exécutif dans les établissements autres que les hôpitaux locaux. Présidé par le directeur, il associe à parité des membres de l’équipe de direction, le président de la commission médicale d’établissement (CME), des praticiens nommés par la CME, dont la moitié au moins sont responsables de pôles et dans les centres hospitaliers et universitaires (CHU), le directeur de l’UFR de médecine. Cette instance s’inscrit dans les objectifs de la gouvernance, notamment en associant les praticiens à la gestion de l’hôpital (pilotage médico-administratif de l’établissement). Le conseil exécutif participe à la définition de la politique générale de l’établissement et est chargé de l’élaboration de plusieurs projets (contrats d’objectifs et de moyens avec l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH), projet d’établissement, contractualisation interne, nomination des responsables de pôle, etc.).

59La loi du 21 juillet 2009 dite HPST couronne un long mouvement de dévalorisation du conseil d’administration. Elle propose ainsi son remplacement par une nouvelle structure, le conseil de surveillance, dont les compétences sont recentrées sur la définition stratégique de l’établissement et sur le contrôle. Désormais, le conseil de surveillance ne délibère plus que sur six points, contre quatorze dans l’ordonnance du 2 mai 2005. Le conseil de surveillance reste une instance décisionnelle. Mais certaines compétences délibératives de l’ancien conseil d’administration ont été transférées au directeur (Stingre, 2010). Le rôle du conseil de surveillance a été recentré par la loi du 21 juillet 2009 sur la définition des orientations stratégiques, mais également sur le contrôle de l’ensemble de l’activité de l’établissement.

60La loi prévoit également le remplacement du conseil exécutif par le directoire. Contrairement à ce dernier, le directoire est doté, selon l’exposé des motifs, de réels pouvoirs exécutifs et de compétences plus larges en matière de gestion. Il est composé à part égale de membres de l’équipe de direction et de médecins. Il est présidé par le directeur de l’hôpital et son vice-président est président de la CME. Celui-ci élabore avec le président du directoire, l’équipe de direction et la CME, le projet médical qui doit tenir compte des objectifs fixés dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé avec l’agence régionale de la santé (ARS). Désormais, le président de la CME coordonne la politique médicale de l’établissement.

61Les réformes de 2005 et 2009 mettent en œuvre une nouvelle organisation interne. Les services sont désormais rassemblés au sein de pôles. La mise en place d’un dispositif de contractualisation interne va de pair avec la création de ces pôles. Le responsable du pôle définit contractuellement avec le directeur de l’établissement et le président de la CME les objectifs d’activité et de qualité et les moyens du pôle. Il élabore, avec le conseil de pôle, un projet. La mise en place du contrat de pôle est suivie d’une évaluation qui doit permettre à l’équipe de direction de revoir les objectifs en cours d’exercice. Le responsable du pôle bénéficie d’une délégation de gestion signée par le directeur. Dans les faits, il ne s’agit pas d’une innovation dans la mesure où l’ordonnance ne fait qu’aménager des dispositions qui existaient déjà pour les centres de responsabilité.

62Au final, les réformes restent toutefois confuses. En effet, le directeur de l’établissement exerce sous le contrôle du directeur de l’agence régionale de la santé qui tient son pouvoir du ministère de la Santé. Les agences régionales de la santé ont quatre fonctions principales. Elles allouent les budgets aux établissements hospitaliers et fixent les tarifs des cliniques privées. Elles définissent le schéma régional d’organisation sanitaire et sociale avec pour objectif de limiter les capacités en excès et développer les complémentaires entre secteurs publics et privés. Elles mettent en œuvre les contrats d’objectifs et de moyens (COM) avec les établissements de soins. Enfin, elles donnent les autorisations administratives sans lesquelles ni un établissement, ni un service ne peuvent fonctionner. Elles ont donc un pouvoir de coercition assez fort et l’autonomie vantée par les partisans du New public management reste assez limitée.

63La loi donne en effet aux agences régionales de la santé un poids assez important, notamment en raison du « pouvoir quasi hiérarchique que la loi établit entre le directeur de l’agence régionale et les directeurs d’hôpital à travers les compétences de nomination, d’évaluation, de notation et de rémunération qui lui sont dévolues » (Tabuteau, 2010, p. 87). Les directeurs d’hôpitaux ont le sentiment d’avoir perdu une partie de leur pouvoir au profit de l’échelon supérieur : le directeur de l’agence régionale de la santé (Schweyer, 2006). La chaîne hiérarchique est désormais claire du ministre de la Santé au directeur d’établissement. Il faut simplement s’assurer que les ordres soient correctement transmis d’un échelon à l’autre. Comme le dit non sans humour Frédéric Pierru (2011, p. 124), c’est « Napoléon au pays du New public management ». La situation est assez paradoxale. D’un côté, les établissements sont incités à mettre en œuvre des techniques de management issues de l’entreprise. De l’autre, la chaîne hiérarchique du ministre aux directeurs se resserre.

  • 10 Sur la mise en œuvre du Programme de médicalisation des systèmes d’information dans les établisseme (...)

64La modification du financement hospitalier couronne les réformes engagées depuis les années 1980 en immergeant l’hôpital dans un univers marchand. Cette évolution marque une étape supplémentaire dans la construction d’un marché hospitalier. Depuis l’ordonnance du 24 avril 1996, les agences régionales de l’hospitalisation utilisent des données issues du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) pour corriger la dotation des établissements en fonction de leur activité réelle. Le Programme de médicalisation des systèmes d’information a été expérimenté à partir de 198210. Il s’agit à l’origine d’une méthode de ventilation des coûts hospitaliers en fonction de groupes de malades à caractéristiques pathologiques et thérapeutiques communes (groupes homogènes de malades dits GHM). Depuis 1996, le Programme de médicalisation des systèmes d’information permet également de calculer un indice synthétique d’activité (ISA). Tout établissement a désormais intérêt à maximiser son volume de points ISA pour voir son budget augmenter.

65En 2003, la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) a pour objectif de simuler des mécanismes de prix et de transformer l’hôpital en une entreprise de soins libre de s’organiser sur un marché hospitalier. Le principe est simple : l’acheteur (l’assurance-maladie) rémunère un producteur (hôpital) pour un groupe homogène de malades selon un prix fixe défini par un barème (l’étude nationale des coûts à méthodologie commune – ENCC). L’objectif consiste, selon le modèle de concurrence par comparaison (yardstick competition), à fixer un prix indépendant du coût. Cette technique reporte donc les efforts de productivité sur les établissements de soins qui sont dans l’obligation de baisser leur coût moyen en deçà du prix fixé par l’assurance-maladie de façon à accroître leurs marges.

2. 2. 2. La rupture du compromis originel

66La mise en place de mesure de management peut heurter une organisation qui n’est pas encore prête à une évolution de ce type. En effet, l’hôpital résulte d’une succession de compromis au sein du système de santé. Les tensions nées des oppositions entre classes favorisent la négociation et l’intervention de l’État. Les compromis institutionnalisés « résultent d’une situation de tension et de conflits entre groupes sociaux économiques pendant une période longue à l’issue de laquelle une forme d’organisation est mise en place, créant des règles, des droits et des obligations par les parties prenantes » (André, 1995, p. 145). Cette définition s’inscrit pleinement dans la perspective d’une approche régulationniste de la santé. Pendant les phases de difficultés, les tensions et les conflits nés de la déstructuration de l’ancien mode de régulation favorisent la négociation et aboutissent à la mise en œuvre de nouvelles structures sociales.

67Depuis le début du xixe siècle, trois modes de régulation se sont succédés au sein du système de santé : la régulation concurrentielle, la régulation conventionnelle simple et la régulation conventionnelle élargie (Domin, 2000). À chaque étape, l’hôpital prend une place particulière dans l’agencement du compromis qui se met en place.

68La régulation concurrentielle simple (1803-1890) se caractérise par une organisation essentiellement marchande de la santé. La médecine ambulatoire est partagée depuis la loi du 19 ventôse an XI (10 mars 1803) en deux professions : les médecins et les officiers de santé. Les premiers sont titulaires d’un doctorat et soignent principalement les classes dominantes de la société. Les seconds sont, à l’image de Charles Bovary, rapidement formés après le baccalauréat et sont présents dans les campagnes et les faubourgs ouvriers. La médecine libérale est organisée autour d’un marché régulé par le prix de l’acte médical. Dans cette configuration, l’hôpital est réservé aux pauvres et joue un rôle essentiel. D’une part, il permet d’évacuer du marché de la médecine ambulatoire la demande non solvable. D’autre part, il contribue à l’avancée de la recherche notamment en permettant aux classes dominantes, qui financent l’hôpital par leurs dons, de bénéficier en retour des innovations thérapeutiques (Domin, 2008).

  • 11 La socialisation correspond à une prise en charge, par des dispositifs d’assurance ou d’assistance (...)

69À la fin du xixe siècle, les pouvoirs publics développent une forme primaire de socialisation11. Deux voies sont privilégiées : l’assistance et l’assurance. La première piste vise à réintégrer sur le marché du travail une main-d’œuvre désocialisée et en mauvaise santé. Une première loi (assistance médicale gratuite dite AMG) est votée le 15 juillet 1893, elle assure des soins gratuits aux personnes sans ressources. Une seconde loi (14 juillet 1905) offre gratuitement des soins aux vieillards et invalides. Les pouvoirs publics développent également une politique d’assurance. La loi du 1er avril 1898 dite Charte de la Mutualité rénove le domaine d’intervention des sociétés de secours mutuels. Les deux lois de 1928 et 1930 mettent en place une forme primaire de socialisation. La population couverte passe de 3 % en 1890 à 46 % de la population totale en 1934 (Domin, 2014). Cette évolution n’est pas sans conséquence sur les établissements de soins qui voient arriver de nouvelles catégories de malades (bénéficiaires de l’assistance médicale gratuite, mutualistes, assurés sociaux, etc.). Cette situation fait évoluer les principes d’admission dans les hôpitaux (Domin, 2002b), mais également leur financement : en 1938, les remboursements de séjours constituent 54 % du financement des établissements (Domin, 2000).

70À la fin de la seconde guerre mondiale, un nouveau mode de régulation se met en place autour d’un compromis non marchand reposant sur une socialisation croissante de la dépense de soins afin de favoriser l’accès aux soins de la population. Ce nouvel équilibre résulte des compromis ancien. La médecine libérale est désormais encadrée par une convention fixant les tarifs. L’hôpital, quant à lui, s’intègre pleinement dans le nouveau modèle de protection sociale, tout en gardant cette spécificité d’accueil de toutes les souffrances : une étude de l’Inspection générale des finances de 1950 montre que seulement 2,5 % des assurés sociaux payent la totalité des frais, 16 % effectuent un paiement partiel et 81,5 % sont totalement exonérés du paiement (Domin, 2013b). La socialisation de la médecine hospitalière se traduit notamment par l’essor de son mode de financement : le prix de journée. Celui-ci traduit au mieux le principe de solidarité nationale à l’égard des personnes hospitalisées : les individus les moins gravement malades payent pour les plus gravement atteints. Dans le même temps, la France opte pour une modernisation sans précédent de son système hospitalier qui se traduira par un phénomène d’hospitalo-centrisme.

  • 12 Éventail des cas traités dans un hôpital.

71Les politiques mises en œuvre ont remis en cause le compromis non marchand. La mise en œuvre de la T2A conduit le système hospitalier à mimer le marché et à remettre en questions ses principes fondateurs. La T2A accélère la sélection des patients, la baisse de la qualité des soins et la suppression des activités non rentables. Dorénavant, les établissements hospitaliers ont intérêt à ne plus garder les malades rentables, en d’autres termes ceux dont le coût de traitement sera inférieur au coût du groupe homogène de malades auquel ils appartiennent, et à se séparer des malades coûteux (ceux dont l’état dégradé de santé génère des surcoûts). Les établissements sont donc incités à n’accepter que des malades dont le coût prévu sera inférieur à celui du groupe homogène de malades (Silverman et Skinner, 2004). La baisse de la qualité des soins est le second dysfonctionnement constaté. Les hôpitaux sont notamment incités à accélérer la sortie des malades dans la mesure où la durée d’hospitalisation ne conditionne plus le prix (Newhouse, 2003). Enfin, les établissements qui ont un case mix12 large ont tendance à ne pas conserver les spécialités les plus coûteuses. Cela se traduit, notamment aux États-Unis, par la fermeture de certains services d’urgence (Scanlon, 2006). Dans les faits, les fermetures de spécialités non rentables se traduiront par une augmentation des distances d’accès aux soins pour certains malades.

Conclusion

72Cet article montre comment la théorie de l’agence a été exportée du forum scientifique vers le forum de la rhétorique politique et le forum des communautés de politiques publiques. Or le passage d’un forum à un autre ne se fait pas sans une certaine déformation (Fouilleux, 2000). Dans le cas présent, La diffusion du modèle de l’agence dans le système de santé en est partiellement responsable. Cette approche théorique a été développée auprès des politiques par un petit groupe de hauts fonctionnaires, formés dans les grands corps spécialisés (cinquième chambre de la Cour des comptes, Inspection générale des affaires sociales, etc.). Cette élite du Welfare pour reprendre l’expression consacrée (Genieys, 2005) a assuré l’intermédiation entre le monde académique et le monde politique. Le processus décisionnel en la matière a fait l’objet d’une retraduction afin de le rendre accessible aux acteurs de la santé. Le modèle proposé a donc été parasité (Mossé et Pierru, 2002). Les partisans de la théorie de l’agence pensent d’ailleurs que la loi ne va pas assez loin dans la mise en œuvre de la tarification à l’activité (Mougeot et Naegelen, 2014).

73Par ailleurs, les valeurs véhiculées par le modèle de l’agence sont incompatibles avec celles de l’hôpital public. La théorie standard étendue (TSE) et plus particulièrement la théorie de l’agence, comme le montre Olivier Favereau (2004), considère le monde comme un ensemble de truqueurs, de menteurs et de tire-au-flanc. Elle est d’ailleurs condamnée à rester dans cette situation en raison du principe de rationalité. Appliquée à l’hôpital, cette approche revient à considérer le directeur de l’établissement, mais également les médecins et les autres personnels comme des tricheurs en puissance. Les travaux d’Albert Ogien ont montré que la réduction de l’activité médicale à des pratiques strictement gestionnaires écarte souvent les dimensions morales qui y sont liées. La théorie de l’agence est dans la boîte à outils des pouvoirs publics, elle repose sur un dispositif d’incitations et ne tient pas compte du sens que les personnels donnent à leur activité.

74Les personnels médicaux et non médicaux sont restés insensibles au référentiel managérial proposé par les réformes dans la mesure où il allait, selon eux, à l’encontre du compromis fondateur de l’hôpital public (Domin, 2013a). Philippe Mossé (1997) a montré en utilisant la métaphore du lit de Procuste qu’il y avait un risque à sacrifier les missions sociales de l’hôpital. Depuis le début des années 1980, les réformes mises en œuvre ont contribué à la dégradation des conditions de travail des personnels (chronométrage, standardisation des tâches, etc.) et a suscité leur opposition. Mais, les pouvoirs publics sont restés sourds à leur colère, préférant maintenir le cap plutôt que de tenter de réformer autrement. La dernière loi dite HPST du 22 juillet 2009 en constitue un exemple éloquent. Cette logique gestionnaire n’a fait qu’accentuer le malaise hospitalier. C’est un des traits de la gestion qui, comme le montre Vincent de Gauléjac (2005, p. 13), « Sous une apparence pragmatique et rationnelle, […] sous-tend une représentation du monde qui justifie la guerre économique ».

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Notes

1 Olivier Favereau (1989) distingue la théorie standard (TS) et la théorie standard étendue (TSE). La première repose sur deux concepts : la notion d’agent économique au comportement régi par une optimisation sous contrainte et le marché, c’est-à-dire l’agrégation des décisions individuelles. La seconde est née de la première par addition de l’organisation au marché. Celle-ci, sous l’impulsion de la théorie des incitations, a considérablement influencé les préoccupations de gestion (Favereau, 2006).

2 Le concept de gouvernance correspond à un « dispositif institutionnel et comportemental régissant les relations entre les dirigeants d’une entreprise – plus largement d’une organisation – et les parties concernées par le devenir de la dite organisation, en premier lieu celles qui détiennent des droits légitimes sur celle-ci » (Pérez, 2009, p. 22).

3 Le pouvoir politique abandonne progressivement le keynésianisme pour se rallier à l’économie de marché (Jobert, 1994 ; Jobert et Théret, 1994). Le contexte idéologique favorise cette conversion. L’ascension du néo-libéralisme en France se nourrit des expériences étrangères, mais également d’une évolution des outils intellectuels des élites politico-administratives (Hall, 1993). L’expertise publique, qui était marquée auparavant par une certaine forme de pluralisme, s’homogénéise. L’exemple de l’OCDE est sur ce point éclairant (Gayon, 2009, 2013).

4 Sur cette question, on lira Rice (1966) et Newhouse (1970).

5 Un monopsone correspond à une situation de marché avec un seul demandeur face à une multitude d’offreurs.

6 Un bien tutélaire est jugé souhaitable pour la collectivité et son développement nécessite la tutelle de l’État.

7 Robert Launois est assez proche de l’Institut La Boétie, un think tank libéral fondé par Bernard de la Rochefoucauld. Ses propositions sont, comme il le rappelle, en phase avec la position de l’Institut : « une alliance objective s’est faite entre moi et l’Institut La Boétie, parce que ces gens n’avaient pas d’idées, ils brassaient les idées, ils voulaient mettre à bas la Sécurité sociale, c’était leur obsession » (Pierru, 2005, p. 140). Les notes de Robert Launois, sont diffusées par l’Institut auprès des membres des commissions des affaires sociales de l’Assemblée nationale et du Sénat, aux adhérents des clubs libéraux comme le club de l’Horloge. Robert Launois aura un rôle assez influent dans la structuration des réseaux de soins coordonnés à la fin des années 1980. Ses travaux seront plus tard repris par Michel Mougeot.

8 Jean de Kervasdoué est le principal inspirateur des lois hospitalières du début des années 1980. Né en 1944, cet ingénieur du génie rural et des eaux et forêts, part aux États-Unis étudier l’économie agricole à l’Université de Cornell. Il commence à s’intéresser à l’économie de la santé et consacre une thèse aux hôpitaux en 1973. Après un passage à l’OCDE, il crée le service des études économiques de l’Assistance publique. Il est nommé directeur des Hôpitaux en 1982. Après l’alternance politique de 1986, il crée une société de conseil, la SANESCO, mais reste présent dans les cercles décisionnels. Il préside le groupe Système de santé et assurance maladie du Xe Plan et aura une influence dans la réforme de 1991.

9 Ce thème fait l’objet à l’époque d’une littérature importante. Le lecteur pourra notamment se reporter à Crémadez et Grateau (1992).

10 Sur la mise en œuvre du Programme de médicalisation des systèmes d’information dans les établissements hospitaliers, le lecteur pourra se reporter à Domin (2013b), mais également aux travaux de Pierre-André Juven (2013, 2014) ainsi que son article dans ce numéro.

11 La socialisation correspond à une prise en charge, par des dispositifs d’assurance ou d’assistance des dépenses de santé des ménages.

12 Éventail des cas traités dans un hôpital.

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Electronic reference

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Jean-Paul Domin

Maître de conférences en sciences économiques, Regards (EA 6292), université de Reims Champagne-Ardenne, jp.domin@univ-reims.fr

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