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Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire
La santé et ses industries

Façonner la prescription, influencer les médecins

Les effets difficilement saisissables du cœur de métier des grandes entreprises pharmaceutiques
Shaping prescription, influencing physicians. The hard to grasp effects of the large pharmaceutical compagnies’ core business
Darle forma a la prescripción, influenciar a los médicos. Los efectos difícilmente captados en el conjunto de los profesionales de la salud que trabajan en las grandes empresa farmacéuticas
Jérôme Greffion et Thomas Breda

Résumés

Pour limiter la régulation de son activité par les pouvoirs publics, l’industrie pharmaceutique laisse dans l’ombre, autant que possible, l’ampleur de son effort de promotion. Pourtant, nous montrons que la promotion des médicaments est un de ses cœurs de métier. Les dépenses en la matière sont considérables. Elles représentent au moins 20 % du chiffre d’affaires du secteur et le dispositif de visite médicale sollicite jusqu’à 40 % des effectifs totaux des grandes entreprises pharmaceutiques, devenues des géants du marketing. Mais comment concilier ce constat avec les déclarations des médecins, nombreux à réfuter l’influence de la promotion sur leurs pratiques, et les résultats des études économétriques, soulignant le faible effet de la visite médicale ? Les grandes entreprises pharmaceutiques façonnent-elles la demande sur leurs marchés, sur le modèle de la filière inversée, ou souffrent-elles d’un problème de rationalité en investissant massivement dans une activité peu rentable ? En alternative aux études microéconomiques dont nous discutons les résultats à l’aune de notre enquête ethnographique, nous proposons une approche macroéconomique pour aborder la question. Les résultats obtenus plaident pour un lien fort entre intensité du travail des visiteurs médicaux et prescriptions des médecins, qui prend la forme d’une incitation à prescrire les médicaments plus chers, plus récents.

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Texte intégral

Nous remercions Agnès Labrousse ainsi que les rapporteurs de la revue pour leurs conseils et leurs remarques avisés nous ayant permis d’améliorer très sensiblement ce texte.

Introduction

  • 1 Une stratégie de présentation classique au sein des représentations patronales (Offerlé, 2012, p. 9 (...)
  • 2 Médicament dont le chiffre d’affaires est supérieur au milliard de dollars.
  • 3 Ces marchés ont fait l’objet de travaux récents (par exemple : Bonnet, 2004 ; Hatchuel, 1995 ; Karp (...)

1Par sa communication, soutenue notamment par l’utilisation de termes spécifiques tels que « laboratoires pharmaceutiques », l’industrie pharmaceutique vise à être associée à la médecine et à la santé, à la recherche clinique et à l’innovation, et non à une industrie de masse (Fournier, Lomba et Muller, 2014). Cette « lutte pour la réputation » (Froud et al., 2006) doit lui permettre de bénéficier, auprès des pouvoirs publics, d’une réglementation entravant peu son activité et de prix plus élevés pour ses produits. Autant que possible, l’industrie pharmaceutique laisse dans l’ombre les activités de publicité, de marketing et de vente des médicaments pour mettre en valeur ses investissements en matière de recherche et sa contribution à l’économie française en termes d’emplois et d’équilibre de la balance commerciale (document 1)1. Or, le modèle productif (Boyer et Freyssenet, 2000) de cette industrie, celui du blockbuster2 (Montalban et Sakinç, 2013), repose non seulement sur la financiarisation du secteur (Montalban, 2007), mais aussi sur la place centrale de la publicité et du marketing. Pour assurer sa rentabilité exceptionnelle, l’industrie pharmaceutique ne se contente pas d’essayer de contrôler la régulation de son activité (Gaudillière et Hess, 2012) par un lobbying auprès des pouvoirs publics nationaux et européens. Elle pèse sur la prescription de ses produits en cherchant à transformer les pratiques des médecins, acteurs clés de ses marchés à prescripteurs3 depuis que la publicité des médicaments remboursables auprès du grand public est interdite (1941) et que leur prescription par un médecin est obligatoire. Il s’agit ici d’interroger ce processus de construction sociale des marchés des médicaments par l’industrie pharmaceutique. En quoi les marchés des médicaments peuvent-ils être vus comme des marchés où la demande n’est pas exogène, en « filière inversée » (Galbraith, 1961 ; 1968, p. 218), où les entreprises imposeraient leurs produits aux consommateurs et non l’inverse ?

Document 1. La stratégie de présentation du syndicat patronal : mise en avant de l’importance de ses investissements dans la recherche et de son rôle dans l’économie française

Document 1. La stratégie de présentation du syndicat patronal : mise en avant de l’importance de ses investissements dans la recherche et de son rôle dans l’économie française

Source : Les entreprises du médicament en France. Éléments chiffrés, LEEM, édition 2011 (p. 5).

2En recoupant les sources disponibles, nous cherchons d’abord à appréhender l’importance réelle des investissements en matière de promotion dans l’activité des entreprises pharmaceutiques, en dépit de la stratégie de communication des entreprises consistant à la dissimuler. Nous montrons que cette activité occupe une place très importante, à la fois en termes de dépenses et d’emploi, en particulier pour les géants de l’industrie (partie 1). La visite médicale, c’est-à-dire la promotion des médicaments aux médecins, sur leur lieu de travail, par des visiteurs médicaux (associée à l’organisation de dîners ou de soirées-conférences), en constitue le cœur. Reposant sur l’importance de cette activité, l’hypothèse d’un fort contrôle social des entreprises sur la prescription fait pourtant face à une double contradiction. D’une part certains médecins s’estiment modérément influencés par la visite médicale (partie 2. 1., basée sur un matériau d’enquête présenté dans l’encadré 1). D’autre part, les études microéconomiques peinent à mettre en évidence de forts effets de la promotion sur les ventes (partie 2. 2.). Nous cherchons donc à éclaircir ce paradoxe : pourquoi l’industrie pharmaceutique investit-elle autant dans la promotion si elle n’est que modérément efficace ? Après avoir pointé les limites de l’approche microéconomique traditionnellement employée pour appréhender la rentabilité globale de la promotion, nous tentons de l’évaluer par une analyse macroéconomique (partie 3). Dans le cas de la France, nous mettons en évidence une forte corrélation entre l’évolution sur longue période de l’intensité de la visite médicale et des volumes de prescription des médecins. En discutant les résultats des analyses statistiques et en nous appuyant sur un important travail ethnographique, nous visons ainsi à comprendre pourquoi les médecins, comme les études microéconomiques, peinent à percevoir ou capter l’effet de la promotion et comment elle transforme qualitativement la prescription, c’est-à-dire à comprendre un processus que les visiteurs médicaux eux-mêmes ont parfois du mal à appréhender quand ils étudient les variations locales de leurs ventes sur des parties de leur secteur.

Encadré 1. Matériaux et enquête

Les matériaux originaux de cet article sont tirés d’une enquête effectuée dans le cadre d’une thèse de sociologie (Greffion, 2014) croisant statistiques, ethnographie et histoire. Entre 2006 et 2007, l’auteur a pu observer le travail d’une quinzaine de visiteurs médicaux d’une grande multinationale pharmaceutique (Grande-Pharma), notamment lors de 150 contacts avec des médecins en ville et à l’hôpital, en Île-de-France et dans une région parmi les moins densément peuplées. Ces observations ont été complétées par des entretiens avec des visiteurs médicaux et des médecins. Utiles pour comprendre le rapport des médecins libéraux au dispositif de visite médicale, deux bases exploitées dans cet article proviennent d’enquêtes réalisées pour la Haute Autorité de santé, où l’auteur a travaillé un an. L’enquête HAS-IPSOS 2009 a été menée par téléphone par l’institut IPSOS, à partir d’un questionnaire remanié sous notre contrôle, auprès de 402 médecins généralistes et 405 spécialistes, y compris ceux ne recevant pas les visiteurs médicaux (taux de réponse respectif : 25 % et 47 %). L’enquête HAS-IGAS-IPSOS 2007 a été menée de façon similaire, auprès de 602 médecins généralistes libéraux recevant les visiteurs (taux de réponse : 10 %). Ces échantillons ont été constitués par tirage au sort dans un fichier recensant tous les médecins libéraux en France. Ce tirage a été réalisé par la méthode des quotas permettant d’affecter aux échantillons une structure similaire à celle de la population de base en termes de sexe, d’âge et de région. Enfin, le terrain d’enquête comporte également la lecture de nombreuses sources d’où sont tirées les données utilisées ici sur les dépenses de promotion et la démographie des visiteurs médicaux : archives syndicales (de la Fédération unifiée de la chimie, CFDT), presse professionnelle et syndicale, rapports privés ou publics.

1. Le poids considérable de la publicité dans le chiffre d’affaires des entreprises

1. 1. Analyse sectorielle

1. 1. 1. Les données lacunaires et floues de l’industrie...

  • 4 Source : données SESSI.

3Il n’existe pas de chiffres vraiment fiables sur les dépenses de promotion du secteur pharmaceutique en France, émanant de sources indépendantes. L’unique source est le syndicat patronal de l’industrie pharmaceutique (le LEEM), dont les chiffres souffrent de l’absence de détails sur les méthodes de calcul et de définition du terme « dépenses de promotion ». Ces chiffres sont vraisemblablement sous-estimés. Ils ne tiennent compte que des déclarations des entreprises servant au calcul de la taxe sur la promotion, qui sont probablement produites de façon à « minimiser » leur contribution (Europe stratégie analyse financière, 2006). Ils n’incluent donc pas les coûts des structures marketing au siège des entreprises, des agences de communication et de publicité et de la procédure obligatoire de certification de la qualité de la visite médicale (Europe stratégie analyse financière et Direct research, 2008). Par ailleurs, le syndicat de l’industrie pharmaceutique ne communique les dépenses de promotion qu’en donnant leur part dans le chiffre d’affaires. Cette stratégie d’affichage, même si elle n’est pas en soi aberrante, sous-estime cette part parmi l’ensemble des dépenses. Le chiffre d’affaires inclut en effet les bénéfices nets, dont la part dans le chiffre d’affaires est élevée pour l’ensemble du secteur (6,7 % en 2007)4 et très élevée pour ses plus grandes entreprises.

  • 5 Entre 1990 et 2002, le chiffre d’affaires à l’export de l’industrie pharmaceutique en France a plus (...)
  • 6 Pour respecter cette logique, les dépenses de promotion à l’export sont parfois prises en compte (E (...)

4Selon les années et les documents, et parfois au sein du même document, le syndicat patronal fait varier le point de comparaison : chiffre d’affaires hors taxes ou avec taxes, chiffre d’affaires total ou chiffre d’affaires en France (sans les exportations). Cette façon de faire rend délicates les comparaisons dans le temps. En utilisant préférentiellement le chiffre d’affaires total depuis que les exportations françaises ont considérablement augmenté dans les années 19905, le syndicat patronal minimise aussi les dépenses de promotion, alors qu’il semble plus logique de comparer les dépenses de promotion sur un territoire au chiffre d’affaires réalisé sur ce même territoire6. Il faut donc recalculer la part des dépenses de promotion en fonction du chiffre d’affaires réalisé en France. Ainsi, la baisse annoncée des dépenses de promotion entre 1990 et 2002 (de 15,7 % à 11 %), relayée publiquement (Europe stratégie analyse financière, 2003), disparaît lorsque le chiffre d’affaires à l’export, en forte croissance sur cette période, est déduit (même valeur, 19 %, en 1990 et 2002). Il s’agit même d’une hausse lorsque les bénéfices, eux aussi en croissance sur la période, sont soustraits au chiffre d’affaires. Depuis 2005, le LEEM a adopté une stratégie plus radicale consistant tout simplement à ne plus publier les dépenses de promotion de l’industrie.

1. 1. 2. ... laissent néanmoins entrevoir des dépenses de promotion importantes

5Malgré le caractère lacunaire des données, il est possible d’en tirer quelques enseignements. Tout d’abord, la part des dépenses de promotion dans le chiffre d’affaires en France est relativement constante depuis les années 1960, oscillant entre 16 % et 19 % après notre recalcul, avec de fortes variations suggérant de forts ajustements annuels en termes de dépenses et d’effectifs de visiteurs médicaux. Cette part peut être considérée comme une estimation minimum puisqu’elle ne tient pas compte de tous les postes de dépenses liés à la promotion. Malgré cela, les enjeux financiers sont considérables. Les dépenses de promotion annoncées en 2004 (dernière année de publication des données) représentaient 2,8 milliards d’euros. Le LEEM fournit également la ventilation des dépenses de promotion entre différents postes, montrant ainsi l’importance majeure du dispositif de visite médicale. Pour l’année 2004, il représentait 75,8 % des dépenses de promotion, auxquels il faut ajouter les dépenses pour les congrès (8,3 %) et les échantillons (2,2 %), deux postes largement liés au travail des visiteurs médicaux (voir infra). Il ne reste donc hors de ce dispositif que les 13,4 % relatifs à la publicité dans les médias (dont la presse professionnelle médicale). En 2006, Europe stratégie analyse financière estimait que les dépenses pour la seule visite médicale se situaient entre 2,2 et 3,3 milliards d’euros (chiffres supérieurs de 0,2 à 1,3 milliard d’euros à ceux du LEEM) soit 14 % du chiffre d’affaires réalisé en France sur cette période, « ratio encore certainement sous-estimé » (Europe stratégie analyse financière et Direct research, 2008). L’analyse du marché américain pour lequel on dispose de davantage de sources, et sur lequel porte la plupart des études économétriques discutées plus loin, montre que la part des dépenses de publicité y est légèrement plus élevée qu’en France, vraisemblablement autour de 25 % du chiffre d’affaires annuel (Gagnon et Lexchin, 2008 ; Greffion, 2014), pour une dépense en volume de l’ordre de 60 milliards d’euros par an.

6Aux États-Unis comme en France, les dépenses de promotion de l’industrie pharmaceutique sont donc élevées, et représentent une part non négligeable du chiffre d’affaires du secteur (entre un sixième et un quart, selon les sources et les choix méthodologiques retenus). Ces chiffres fournis à l’échelle du secteur ont l’inconvénient d’agréger des entreprises très différentes (taille, type d’activité), aux structures de dépenses distinctes, dans un ensemble aux contours flous et rarement définis par les sources. Pourquoi réunir les entreprises productrices de médicaments protégés par un brevet et les fabricants de médicaments génériques (les « génériqueurs ») ou les façonniers qui ne font pas ou très peu de promotion ? Est-il pertinent de confondre producteurs de médicaments à prescription obligatoire dont la promotion s’adresse en priorité aux médecins et producteurs de produits vendus sans ordonnance visant d’abord le grand public ? Une façon d’appréhender plus finement l’importance des dépenses de promotion – et de contourner le flou résultant de l’agrégation d’entreprises très différentes – consiste donc à se placer à l’échelle de l’entreprise.

1. 2. Les grandes entreprises pharmaceutiques : des géants de la vente et du marketing

7Lorsqu’on pense à des entreprises dont l’activité est largement fondée sur la publicité et le marketing, les noms de certaines entreprises commercialisant des sodas ou des produits high-tech viennent probablement plus rapidement à l’esprit que ceux des entreprises pharmaceutiques. Sans doute parce que ces dernières s’adressent moins au grand public et déploient cette activité essentiellement vers un seul groupe professionnel, les médecins. Pourtant, la structure de leurs dépenses et la répartition de leurs effectifs montrent qu’elles font partie de ces « géants » de la publicité et du marketing.

1. 2. 1. Des dépenses de vente et marketing supérieures à celles de fabrication

  • 7 Les dépenses de promotion représentent l’écrasante majorité des dépenses de vente et de marketing. (...)
  • 8 En 2004, seuls quatre des vingt rapports de grandes entreprises pharmaceutiques recensés par l’asso (...)

8Les rapports annuels des entreprises pharmaceutiques fournissent des données sur les dépenses de vente et de marketing (qui correspondent essentiellement à des dépenses de promotion et de marketing)7, mais sans détailler les méthodes de calculs, sans expliciter les dépenses entrant dans la catégorie « marketing » et en agrégeant souvent les dépenses de marketing avec celles d’administration ou de distribution8. Selon Froud et ses coauteurs (2006), après analyse de ces rapports, les dépenses de ventes et de marketing pour les grandes entreprises pharmaceutiques représentaient, en 2000, environ un tiers de leur chiffre d’affaires, soit environ deux fois plus que les dépenses de R et D (tableau 1). Ainsi les grandes entreprises pharmaceutiques investissent autant dans les ventes et le marketing que Coca-Cola ou Nestlé (qui y dépensent respectivement 36 et 32 % de leur chiffre d’affaires) et bien plus que Microsoft ou IBM (18 et 17 %) (Froud et al., 2006).

Tableau 1. Dépenses de ventes et de marketing et de R et D en 2000 pour quelques grandes entreprises pharmaceutiques (en % du chiffre d’affaires)

Dépenses de vente et de marketing

Dépenses de recherche et développement

Pfizer

39

15

Schering Plough

37

13

GlaxoSmithKline

37

13

Astra Zeneca

36

17

Roche

30

13

Aventis

32

15

Novartis

31

13

Eli Lilly

28

19

BristolMyersSquibb

21

12

Source : Rapports annuels d’entreprises, différentes années (Froud et al., 2006).

  • 9 Une étude de Lehman Brothers (dépêche de l’Agence de presse médicale, novembre 2006) rapporte aussi (...)

9La part des dépenses de vente et de promotion dans le chiffre d’affaires est probablement plus faible pour les entreprises pharmaceutiques de plus petite dimension, expliquant pourquoi la Commission européenne évalue cette part à 23 % (contre 17 % pour les dépenses de recherche et développement et 21 % pour les dépenses de fabrication) pour un échantillon de trente grandes entreprises produisant essentiellement des médicaments protégés par un brevet et présentes dans l’Union européenne (Commission européenne, 2009)9.

10Quels que soient les chiffres retenus, les dépenses de vente et de marketing sont actuellement supérieures ou égales aux dépenses de fabrication pour les grandes entreprises pharmaceutiques. Selon un rapport de l’OCDE (Jacobzone, 2000, p. 91), les dépenses de « marketing » (envisagé ici au sens large, incluant les activités de promotion et de vente) des « grandes entreprises présentes dans les principaux pays exportateurs » étaient déjà au niveau des dépenses de fabrication – en baisse – en 1989. En effet, leur part dans le chiffre d’affaires est restée stable entre 1973 et 1980 (17 %), mais a augmenté pour atteindre 24 % en 1989, alors que dans le même temps, les coûts de fabrication ont diminué fortement de 40 % (1973), à 37 % (1975-1980) puis à 25 % (1989). Les coûts de recherche et développement ont légèrement augmenté sur la même période de 10 à 13 % et le résultat opérationnel de ces firmes est passé de 21 à 26 puis à 28 % (les 10 % restants étant classés dans « autres »). La structure des coûts de ces grandes entreprises en 1989 correspondait donc grossièrement à une part équivalente pour la fabrication, le marketing et les profits bruts et une part deux fois plus faible pour la recherche et le développement.

  • 10 En 2007, d’après la Cegedim, Pfizer aurait dépensé 12,8 % de son chiffre d’affaires pour la promoti (...)
  • 11 Certaines dépenses de marketing peuvent ainsi basculer dans d’autres catégories comptables. Par exe (...)

11Comment expliquer l’écart entre la part moyenne de 30 % du chiffre d’affaires annoncée par les rapports annuels pour les dépenses allouées à la vente et au marketing et la part de 15 % des dépenses de promotion annoncée par l’industrie pharmaceutique ou ses entreprises satellites10, ou même les 23-24 % annoncés par l’OCDE et l’Union européenne ? D’abord, cet écart est probablement révélateur d’une structure des dépenses bien différente entre l’ensemble du secteur et ses entreprises dominantes. Ces dernières investiraient beaucoup plus dans la promotion, dépensant en la matière davantage que dans la production. Ensuite, les dépenses de vente et de marketing et celles de promotion ne correspondent pas en théorie exactement à la même chose. Surtout, il n’est jamais détaillé quels postes de dépenses sont précisément couverts, alors même que les frontières du marketing peuvent être poreuses vis-à-vis d’autres domaines comme celui de la recherche11. Cela implique que d’une source à l’autre, des choix différents d’inclusion ou d’exclusion de certains postes de dépenses peuvent être faits. Pourquoi faire des choix qui tendraient à sous-estimer les dépenses de promotion dans les rapports sectoriels du LEEM, et au contraire à les mettre en avant dans les rapports annuels d’entreprise ? L’explication tient peut-être à ce que les premiers rapports sont davantage destinés au grand public tandis que les seconds sont rédigés explicitement à l’attention des actionnaires, sans doute mieux disposés à l’égard du marketing pharmaceutique s’ils y voient des opportunités de profit.

1. 2. 2. Jusqu’à 40 % de visiteurs médicaux parmi les salariés

12Une autre façon d’objectiver l’importance de l’activité de promotion dans les entreprises est de s’intéresser à la répartition des effectifs par type d’activité (production, vente, recherche et développement). L’examen de certains rapports annuels montre que, dans les grandes entreprises pharmaceutiques, les fonctions de vente et de marketing sont celles employant le plus de salariés, essentiellement des visiteurs médicaux s’occupant donc de la promotion des produits (voir plus loin). En 2008, 34 % des employés de Sanofi-Aventis étaient ainsi des « forces de ventes » (pour l’essentiel des visiteurs médicaux), 14 % étaient dédiés au « marketing et fonctions support », 32 % à la fabrication, et 19 % à la recherche et au développement. 43 % des employés de Novartis (une des rares autres entreprises à détailler précisément la répartition de ses effectifs) s’occupaient des ventes et du marketing, 28 % de la fabrication, 19 % de la recherche et du développement et les 10 % restant des tâches administratives et générales (Novartis, rapport annuel 2008, p. 182). Chez GlaxoSmithKline, au moment de la fusion en 2000, la proportion des effectifs affectés à la vente et à l’administration était d’environ 50 %, essentiellement des visiteurs médicaux, au nombre de 43 000, soit 40 % des effectifs totaux (Froud et al., 2006).

13Dans les grandes entreprises pharmaceutiques, entre 40 et 50 % des employés travaillent donc pour la vente et le marketing. Pourquoi ces fonctions ne représentent-elles donc pas plus de 25 ou 30 % des dépenses des entreprises pharmaceutiques ? L’explication principale tient à la faible intensité capitalistique des activités de marketing par rapport aux activités de production ou de R et D qui nécessitent des investissements lourds pour les chaînes de fabrication et les équipements de recherche de pointe. Mécaniquement, cette distinction implique que la part du marketing est supérieure si elle est mesurée en termes des seuls effectifs que si elle est mesurée en termes de l’ensemble des dépenses liées aux différentes activités. Quelle que soit la façon dont on la mesure, la promotion des médicaments représente une part importante de l’activité de l’industrie pharmaceutique dans son ensemble, et plus particulièrement de ces plus grandes entreprises. Peut-on pour autant considérer que cette promotion est efficace ?

2. Une prescription de médicaments peu construite par la publicité ?

14Deux façons complémentaires d’aborder la question de l’influence de la publicité sur les prescriptions des médecins suggèrent un impact modéré de la publicité sur les prescriptions. Lorsqu’on analyse les déclarations des médecins, on constate qu’une partie d’entre eux se déclare non influencée par la publicité (voire la refuse) (2. 1.) tandis que les études principalement anglo-saxonnes développant une analyse économétrique, tout comme notre analyse microéconomique portant sur la France, identifient un effet assez faible de la publicité pharmaceutique (2. 2.).

2. 1. Dépendance à la publicité. La perception hétérogène des médecins

  • 12 Source : Enquête HAS-IPSOS 2009.

15Pour cerner l’impact de la promotion pharmaceutique, une première méthode consiste à recueillir l’opinion des médecins sur la question ainsi que leurs pratiques déclarées. Deux points ressortent alors : opinions et pratiques sont très hétérogènes ; les médecins-prescripteurs français sont largement soumis au dispositif de visite médicale (tableau 2, pour les libéraux). En effet, en dehors d’une frange croissante des médecins refusant la relation avec les visiteurs médicaux en faisant défection (20 % des médecins généralistes libéraux) ou simplement ne les recevant pas du fait de leur spécialité peu utilisatrice de médicaments (25 % des médecins spécialistes libéraux)12, les médecins accordent un temps hebdomadaire non négligeable aux visiteurs.

Tableau 2. Temps accordé aux visiteurs médicaux pour les médecins libéraux les recevant

Médecins généralistes

Médecins spécialistes

Nombre de visiteurs par semaine

5,3 (4.1)

2,4 (1.9)

Temps moyen hebdomadaire consacré aux visiteurs (en minute)

51 (36)

28 (23)

Source : enquête HAS-IPSOS 2009. Écarts-types entre parenthèses.

16L’importance de la fréquence de ces contacts se traduit par la place élevée qu’occupent les visiteurs médicaux au sein de la hiérarchie des sources d’information des médecins sur les médicaments, en particulier pour les nouveaux produits (voir par exemple deux revues de littérature anglo-saxonne, Manchanda et Honka, 2005 ; Norris et al., 2005, ou les quelques études existant pour la France, Bras et al., 2007 ; FADIM, 1985, p. 169 ; Greffion, 2014 ; Remignon-Dalverny, 1992 ; Rivals, 1986, p. 896). Ainsi, environ 50 % des médecins libéraux citent spontanément les visiteurs comme source utile, et déclarent ainsi indirectement être influencés par les visiteurs (tableau 3).

Tableau 3. Sources spontanément citées parmi les trois les sources d’information sur le médicament les plus utiles au quotidien

Effectifs

Presse médicalea

Visiteurs médicaux

Dictionnaire

Vidal

Internet

Revue Prescrire

Formation médicale continue

Médecins libéraux généralistes

386

62 %

52 %

34 %

35 %

20 %

17 %

Médecins libéraux spécialistes

376

67 %

50 %

34 %

29 %

4 %

11 %

a : sans précision.

Source : Enquête HAS-IPSOS 2009. La question est posée avant toute mention de la visite médicale : « Dans votre pratique quotidienne, pouvez-vous citer les trois principales sources d’information que vous utilisez sur le médicament, par ordre de préférence ? »

17Cependant, cela signifie aussi qu’environ 40 % de ceux qui reçoivent les visiteurs médicaux ne les citent pas comme source utile. Cette proportion est très proche des médecins généralistes se déclarant peu ou pas influencés par la visite médicale (tableau 4, à partir d’une enquête portant uniquement sur les médecins généralistes). Ces médecins libéraux se déclarant peu dépendants des visiteurs leur consacrent logiquement moins de temps et les voient moins souvent. Ils sont aussi plus jeunes et font moins de consultations par jour (Greffion, 2014, p. 541). Ils s’informent davantage auprès de la revue Prescrire et utilisent davantage un dictionnaire sur les médicaments (le Vidal).

Tableau 4. Opinion des médecins généralistes recevant les visiteurs médicaux sur l’influence de ces derniers

Tout à fait d’accord

Plutôt d’accord

Plutôt pas d’accord

Pas du tout d’accord

L’information délivrée sur le médicament par la visite médicale est de nature à influencer ma pratique

17 %

42 %

26 %

15 %

Décomposition selon l’opinion globale sur la visite médicale (pourcentages en ligne) :

Très bonne (total : 11 %)

40 %

35 %

8 %

17 %

Plutôt bonne (68 %)

16 %

47 %

25 %

12 %

Plutôt mauvaise (18 %)

12 %

37 %

29 %

21 %

Très mauvaise (2 %)

30 %

5 %

8 %

57 %

Source : HAS-IGAS-IPSOS 2007.

  • 13 CSMF actu, 30 janvier 2009, site internet de la CSMF, réaction à une enquête publiée par la Cegedim
  • 14 Entretien, avril 2005.
  • 15 La Revue Prescrire, mars 1999, tome 19, n° 193, p. 229.

18Les déclarations des médecins ne permettent néanmoins pas réellement de cerner l’impact de la promotion pharmaceutique (Norris et al., 2005), et ce pour au moins deux raisons. Premièrement, la question de l’influence des visiteurs médicaux recoupe d’autres enjeux, liés à la fois à la défense du groupe professionnel et de l’industrie pharmaceutique, dont les médecins sont conscients. En effet, le dispositif de visite médicale remet en cause l’autonomie du prescripteur en créant une relation qui n’est pas uniquement fondée sur des échanges savants, comme devrait l’être la relation offreur-prescripteur (Hatchuel, 1995). Pour conserver une image de groupe professionnel autonome et prestigieux tout en cherchant à préserver les avantages qu’ils tirent de leur relation avec les visiteurs médicaux, certains médecins sont donc amenés, collectivement ou individuellement, à nier l’influence du travail des visiteurs sur leurs pratiques en faisant valoir leur professionnalisme. Ainsi, dans l’espace public, la Confédération des syndicats médicaux français, premier syndicat avec plus de 10 000 adhérents ne « cesse de dire » que le médecin est « un prescripteur indépendant de la visite médicale qui ajuste sa prescription aux besoins des patients »13. Pour son président, Michel Chassang, médecin généraliste, « c’est pas parce que les médecins entendent parler d’un produit qu’ils se mettent brutalement à en prescrire à tour de bras », car « ils savent faire la part des choses entre information et pression… et intoxication, enfin bref… et publicité »14. Inversement, une fraction des médecins, notamment ceux animant la revue Prescrire, dénonce régulièrement l’influence de l’industrie pharmaceutique sur les prescriptions et incite les médecins à rompre la relation avec des « représentants commerciaux assénant une information nécessairement tronquée » et à renoncer aux divers avantages qu’ils leur apportent pour profiter du « temps gagné » et de la « liberté retrouvée »15.

19Deuxièmement, les médecins peuvent ne pas bien percevoir le niveau d’influence du travail des visiteurs médicaux sur leurs prescriptions, comme ce médecin généraliste parisien d’une cinquantaine d’années : « Ça doit influer un peu, mais pas tant que ça. Moi, avant de prescrire un produit, je le prescris d’une part avec l’expérience que j’en ai, d’après ce que j’en ai entendu dire et si je considère que c’est réellement une innovation. Et j’ai des habitudes de prescription. Quand je rédige l’ordonnance, il y a celui-là qui me vient en tête. Pourquoi ? Je n’en sais rien. » La combinaison des enjeux politiques plus larges et d’un degré d’incertitude élevé pourrait expliquer la forte dispersion des avis des médecins sur l’impact de la promotion (notamment parmi ceux appréciant la visite médicale ou ceux en ayant une piètre opinion, tableau 4).

20Les enquêtes auprès des médecins suggèrent donc que le dispositif de visite médicale pèse sur les prescriptions, mais de façon très hétérogène puisqu’une partie conséquente des médecins se déclare non influencée. L’effet mesuré est peut-être sous-estimé, soit parce que les médecins cherchent à montrer leur indépendance, soit involontairement parce qu’ils n’arrivent pas bien à l’évaluer. L’étude statistique des pratiques de prescription à partir de données non déclaratives permet d’éviter ces biais de réponse.

2. 2. Une promotion aux faibles effets mesurés, mais primant les réseaux de pairs

  • 16 Aux États-Unis, l’évaluation de l’impact des visites est plus facile qu’en France, car il existe de (...)
  • 17 Les études portant sur les États-Unis se focalisent beaucoup sur les échantillons à cause de l’impo (...)
  • 18 Le modèle contrôle les effets de saisonnalité, de la spécialité du médecin et des caractéristiques (...)

21Les études cherchant à établir une mesure économétrique de l’impact de la publicité sur les prescriptions des médecins, portant toutes sur les pays anglo-saxons, sont beaucoup plus rares que celles centrées sur les opinions des médecins. L’analyse de deux études parmi les plus fiables de la littérature (de par les bases de données et les techniques économétriques mobilisées) ainsi que nos propres résultats permettent de souligner la faible amplitude de cet impact tout en pointant la supériorité de la publicité sur les réseaux de médecins en matière de diffusion des médicaments, au moins dans certains cas. Entre les premières études dans les années 1980 (Parsons et Abeele, 1981) et celles menées 20 ans plus tard, la modélisation s’est considérablement affinée, grâce à des bases de données beaucoup plus précises, détaillées par médecin et non plus agrégées sur des territoires entiers16. Pratiquement toutes les recherches montrent un effet des visites des visiteurs médicaux, sur les prescriptions des médecins (Kremer et al., 2008), plus fort que l’effet de la publicité dans les journaux médicaux et celle adressée au grand public. Mais son ampleur reste incertaine (son élasticité varie fortement entre 0,01 et 1,4, avec une moyenne de 0,32) et les causes des variations entre les différentes études ne sont pas clairement identifiées, si ce n’est que les modèles incluant des considérations de prix et omettant des effets endogènes concluent à des effets plus forts de la promotion pharmaceutique (Kremer et al., 2008) et que certaines d’études souffrent d’approximations méthodologiques (Mizik et Jacobson, 2004). L’étude la plus solide mobilise les données d’une entreprise pharmaceutique aux États-Unis, sur deux ans (Mizik et Jacobson, 2004). Pour chaque médecin, la base de données contient le nombre de nouvelles prescriptions mensuelles – excluant les renouvellements d’ordonnance – pour trois médicaments (et leurs produits concurrents) et le nombre de visites publicitaires et d’échantillons reçus17. Seuls les médecins recevant les visiteurs médicaux et prescrivant l’un des trois médicaments étudiés sont retenus, soit 74 000 médecins (60 % de la population). Leur modèle de régression permet de rendre compte de la persistance du processus de prescription, décomposé entre des effets de croissance intrinsèque et de détournement de la concurrence ; d’estimer la détérioration des effets de la promotion au cours du temps ; et de tenir compte des caractéristiques des médecins. Il permet d’estimer les effets immédiats et les effets de persistance sur les six derniers mois, des visites, de la remise d’échantillons, des habitudes de prescription du médicament ou des concurrents18.

22Leurs résultats montrent que le déterminant principal du volume de prescription d’un mois donné pour les trois médicaments étudiés est le volume de prescription des mois précédents, autrement dit les habitudes de prescriptions du médecin. Leur modèle met également en évidence l’efficacité immédiate et à long terme des visites des visiteurs médicaux. Les visites ont un effet sur les prescriptions du mois en cours, mais également sur les prescriptions des quatre à six mois suivants. Une visite d’un visiteur médical – en prenant en compte son effet cumulatif direct et son effet indirect issu de la persistance des habitudes – a généré en moyenne la prescription de 1,5 boîte pour le premier médicament, 0,3 boîte pour le deuxième et 0,15 boîte pour le dernier (contre respectivement 0,7 , 0,3 et 0,05 boîte pour la remise d’échantillons). Les médecins ne répondent donc pas de façon homogène aux visites : la promotion du premier produit est beaucoup plus efficace que celle du troisième. Pour les auteurs, cette différence pourrait être expliquée par la meilleure qualité du premier produit. Nos observations du travail des visiteurs médicaux nous font penser qu’elle pourrait aussi découler du fait que ces derniers dépensent plus d’énergie et de temps à présenter leur premier produit, notamment parce qu’ils reçoivent plus de primes dessus. Quoi qu’il en soit, les auteurs concluent à une efficacité modeste à faible – même si elle est tout à fait significative – des visites sur les prescriptions des médecins, qui sont donc davantage des clients rétifs que des clients faciles à convaincre. Nos résultats pour la France, à partir de données obtenues auprès de l’Assurance maladie, sont conformes à ceux de cette étude. Ils révèlent un faible effet « instantané » de la visite médicale, à la limite de la significativité (voir annexe A).

  • 19 Données obtenues auprès des pharmaciens, pendant un an et demi, au terme duquel plus de 85 % des mé (...)

23La diffusion d’un nouveau médicament parmi les médecins emprunterait-elle donc d’autres voies plus déterminantes que la publicité, par exemple celle des réseaux de pairs ? Une célèbre étude menée par trois sociologues, Coleman, Katz et Menzel (1966) a marqué la sociologie de l’innovation et des réseaux en pointant le rôle de la contagion sociale au sein des médecins dans l’adoption d’un nouveau médicament. Motivées par la qualité des données recueillies, plusieurs études les ont réutilisées (Burt, 1987) et certaines ont invalidé cette conclusion, en particulier celle de Van den Bulte et Lilien (2001). Les données portant sur l’adoption de la tétracycline par des médecins de l’Illinois contiennent trois types d’information : le premier mois de prescription pour ce nouveau médicament19, la structure sociale informelle de la communauté médicale et les caractéristiques individuelles des médecins (âge, nombre de journaux reçus, position hiérarchique à l’hôpital, etc.). Van den Bulte et Lilien s’interrogent sur le véritable effet de la contagion sociale, compte tenu de l’effort marketing développé par les firmes, le peu d’importance accordée aux collègues comme source d’information sur les médicaments dans les enquêtes de l’époque et des caractéristiques du produit. Pour eux, la tétracycline possède les caractéristiques d’un produit rapidement prescrit après sa mise sur le marché : chimiquement proche d’autres produits existants, bénéficiant de l’enthousiasme des médecins pour les antibiotiques et ayant des effets facilement observables dans le traitement de maladies aiguës et moins d’effets secondaires que la concurrence (pour le même prix). Ils constatent aussi que cinq grandes entreprises pharmaceutiques faisaient la promotion du produit, grâce à un partage complexe de son brevet et que tous les médecins recevaient des visiteurs, des courriers publicitaires et des journaux médicaux avec publicité. Ils proposent un modèle aléatoire discret faisant dépendre la probabilité pour un médecin d’adopter le médicament au temps t des caractéristiques du médecin, des effets saisonniers, de l’intensité de la publicité au temps t et des liens d’influence du médecin avec ses collègues (dont on sait s’ils ont commencé à prescrire). Les auteurs reconstruisent a posteriori l’effort marketing global, modélisé avec des effets de long terme, à partir du volume de publicité dans trois publications médicales. Lorsque l’intensité du marketing n’est pas prise en compte, la probabilité d’adopter le médicament est trois fois plus importante lorsqu’un médecin est fortement connecté à ses pairs que lorsqu’il est sans réseau social. Mais cet effet de contagion sociale disparaît avec l’introduction de la variable liée à l’intensité du marketing, qui est donc « facteur dominant augmentant la probabilité d’adoption des médecins au cours du temps » (Van den Bulte et Lilien, 2001).

24Les études économétriques présentées ici, comme d’autres (Janakiraman et al., 2008 ; Narayanan et Manchanda, 2009), montrent donc que la publicité pharmaceutique et la visite médicale ont un impact réel, mais faible et que leurs effets sont hétérogènes selon le produit (Venkataraman et Stremersch, 2007), le médecin et les vecteurs de la publicité. Dès lors, comme Mizik et Jacobson plaidant pour un changement du modèle de vente des entreprises pharmaceutiques qui ne serait pas assez rentable, on peut s’interroger sur un paradoxe : « pourquoi les entreprises pharmaceutiques font-elles un usage si extensif des visiteurs médicaux étant donné leur efficacité limitée ? » (Mizik et Jacobson, 2004, p. 1714).

3. Vastes investissements, efficacité limitée. Un réel paradoxe ?

25Il existe deux réponses possibles au paradoxe présenté plus haut : soit les méthodes utilisées pour mesurer l’efficacité de la publicité pharmaceutique ne parviennent pas à la mesurer dans son intégralité, soit les acteurs économiques ont une conduite irrationnelle ou, a minima, sous optimale en termes de rentabilité, en investissant massivement dans un procédé peu efficace. Nous défendons la première solution. Après avoir identifié plusieurs écueils potentiellement rencontrés par les analyses microéconomiques (3. 1.), nous proposons d’essayer de les éviter par une analyse macroéconomique. Nous mettons en évidence une forte association sur longue période en France entre intensité de la visite médicale et volume de médicaments prescrits par les médecins (3. 2.), dont nous chercherons à spécifier les mécanismes sous-jacents (3. 3.). Même si cette association ne reflète pas nécessairement un effet causal, elle suggère que la promotion pharmaceutique pourrait être beaucoup plus efficace que ce que suggère le discours des médecins et l’analyse microéconomique d’une visite isolée.

3. 1. La difficile capture de l’effet global du travail des visiteurs par les études microéconomiques

  • 20 La fidélisation pourrait alors se réaliser en deux temps : le visiteur médical doit d’abord convain (...)
  • 21 Le travail « hors visite » peut aussi consister à négocier l’introduction d’un produit dans la list (...)
  • 22 De même, n’est ce pas au moment de l’utilisation d’un cadeau ou de la réalisation des études rémuné (...)

26Nous faisons l’hypothèse que les études microéconomiques existantes ne captureraient pas l’effet global du travail des visiteurs médicaux et sous-estimeraient ainsi le pouvoir de contrôle sur les prescriptions par l’industrie pharmaceutique. D’abord, les études économétriques les plus fines, telles que celle de Mizik et Jacobson (2004), sont basées sur des analyses tenant compte des effets fixes par médecin pour contrôler leur hétérogénéité inobservée. Par construction, l’analyse porte sur l’effet d’une visite supplémentaire reçue par les médecins. Or c’est l’accumulation de contacts répétés visant à construire la relation entre les médecins et les visiteurs médicaux qui probablement, sur le long terme, change les habitudes de prescription. En ce sens, la promotion pharmaceutique fonctionnerait comme un mécanisme de fidélisation : il faut du temps pour qu’il soit efficace puis induise des changements durables de pratique (les interactions entre visiteurs médicaux et médecins sont en moyenne très régulières, tableau 2). On peut penser que les résultats que les médecins observent en moyenne période sur leurs patients les confortent ou non dans leurs choix de prescriptions20. Les études mesurant l’effet d’une visite supplémentaire sont peu à même de capturer ces phénomènes cumulatifs, même lorsque des effets retardés sont inclus. Elles omettent aussi des pans entiers du travail des visiteurs médicaux, « hors visites », essentiel dans ce processus de modification des pratiques. En effet, les visiteurs participent à l’organisation ou au financement de la quasi-totalité des rassemblements de médecins (soirées-conférences, congrès, réunions de service à l’hôpital et repas au restaurant). Ils favorisent ainsi l’intégration des médecins à leur groupe tout en utilisant ces rassemblements pour diffuser une information favorable à leurs produits ou a minima pour construire une bonne relation avec les médecins et ainsi peser sur leurs choix ultérieurs en matière de médicaments (Greffion, 2014)21. Or, ces rassemblements ont lieu à des dates qui ne sont pas celles des visites et leur effet n’est donc pas capté par celui d’une visite supplémentaire22.

27Par ailleurs, la plupart des études n’évaluent pas l’efficacité de la promotion à un moment décisif : l’arrivée du produit sur le marché (où l’effet de la promotion est fort, Van den Bulte et Lilien, 2001). Ils mesurent davantage l’efficacité au moment où la croissance des ventes se fait moins forte et où le but des visites aux médecins est de maintenir une part de marché qui ne progresse plus beaucoup et où les renouvellements d’ordonnances, non mesurés, peuvent être plus importants que les nouvelles prescriptions (typiquement pour des maladies chroniques). Ajoutés à la disparité des produits étudiés (Venkataraman et Stremersch, 2007), les décalages entre études en matière de position de ces produits dans leur cycle de vie pourraient expliquer la variabilité des résultats obtenus dans la littérature (Kremer et al., 2008).

28Au final, il semble peu probable que les études microéconomiques se concentrant sur des événements très précis (tels qu’une visite supplémentaire) puissent identifier l’effet total du travail des visiteurs médicaux. C’est en effet plutôt par l’accumulation de contacts répétés et diversifiés que les visiteurs médicaux modifient les pratiques des médecins sur le long terme et de façon non systématique. En ce sens, l’effet de la promotion pharmaceutique peut être qualifié de diffus. Il est difficile à appréhender dans sa globalité par les approches les plus microéconomiques, davantage utiles pour analyser les mécanismes fins sur lesquels repose l’efficacité de la promotion (par exemple identifier certaines caractéristiques des médecins plus influençables) que pour conclure sur une rentabilité globale.

29Du fait des relations de long terme qui se nouent entre médecins et visiteurs médicaux et du caractère multiforme de la promotion pharmaceutique, fédéré par le travail des visiteurs médicaux, on peut penser que le niveau d’analyse pertinent n’est pas celui d’une visite supplémentaire, mais plutôt celui de l’exposition ou non à la promotion. Il faudrait donc idéalement comparer des médecins exposés à la promotion à des médecins non exposés, qui ne reçoivent aucun visiteur. Le problème d’une telle approche est que les médecins qui refusent de recevoir les visiteurs sont différents de ceux qui les reçoivent. Pour contourner cette difficulté, il faudrait disposer d’un facteur exogène affectant la probabilité qu’un médecin reçoive les visiteurs médicaux (visiteur en congé maladie ou maternité par exemple). Faute de facteurs exogènes convaincants, de telles études sont difficiles et, à notre connaissance, n’existent malheureusement pas. Nous adoptons donc une stratégie alternative pour tenter de capter l’effet du travail des visiteurs médicaux dans sa globalité.

3. 2. Une alternative : l’estimation macroéconomique sur le temps long

  • 23 Commission paritaire pour l’emploi de l’industrie pharmaceutique, syndicat de l’industrie pharmaceu (...)

30Pour tenter d’appréhender un effet d’ensemble du travail des visiteurs médicaux, nous procédons à l’analyse de données macroéconomiques. Cette analyse permet de capturer l’effet global des visites sur le temps long et, à supposer qu’ils croissent au même rythme, des autres événements marketing organisés par les visiteurs médicaux. De plus, à notre connaissance, elle n’a jamais été réalisée, peut-être parce que la reconstitution de la démographie des visiteurs est difficile et nécessite le recoupement de nombreuses sources23. Nous examinons ainsi la coévolution de l’intensité de la promotion par les visiteurs médicaux et du montant annuel des prescriptions des médecins libéraux en France sur la période 1970-2009 (graphique 1). L’intensité de la promotion pharmaceutique réalisée par les visiteurs médicaux à l’égard d’un médecin peut être définie comme la quantité de travail qu’ils déploient auprès de ce médecin dans le but de modifier ses habitudes de prescription en faveur des médicaments promus. Ce travail consiste bien sûr en une transmission d’informations sur les produits, mais aussi en la construction d’une relation de bonne qualité reposant notamment sur la communication verbale (par exemple la flatterie ou les discussions sur les loisirs) et non verbale (les rires), sur des transferts de services (tel que la participation à l’organisation d’une réunion d’une association) et de cadeaux au sens large (invitation à un congrès ou à un repas au restaurant). Pour pouvoir l’estimer sur longue période, nous considérons que l’intensité de la promotion par les visiteurs médicaux auprès des médecins libéraux peut être approximée par le ratio du nombre total de visiteurs médicaux et du nombre de médecins libéraux. Cette approximation revient à négliger le fait que certains visiteurs médicaux rendent également visite à des médecins hospitaliers dont les prescriptions ne peuvent pas être observées du fait de l’absence de données disponibles. Dans la mesure où la proportion de visiteurs allant visiter les médecins hospitaliers n’a que légèrement augmenté sur la période étudiée et qu’elle ne représente qu’une petite fraction des visiteurs médicaux, cette approximation apparaît raisonnable.

  • 24 Cette analyse ne tient pas compte des variations de court terme puisque nous n’avons pu reconstitue (...)

31Le graphique 1 montre que l’évolution du montant annuel moyen des prescriptions de médicaments d’un médecin libéral évolue de façon remarquablement similaire au nombre moyen de visiteurs médicaux par médecin libéral, et donc à l’intensité de la promotion pharmaceutique telle que nous l’approximons24. Les deux variables décroissent pendant les années 1970 et jusqu’au début des années 1980 puis elles croissent simultanément jusqu’au début des années 1990 où elles accusent toutes deux un léger ralentissement. Elles augmentent ensuite très fortement jusqu’en 2001, puis entrent dans une période de stagnation avant de décroître à partir de 2005. L’augmentation de la proportion de médecins ayant fermé leurs portes aux visiteurs médicaux n’a pas empêché la hausse du nombre moyen de visiteurs médicaux par médecin sur l’ensemble de la période étudiée.

  • 25 Bien qu’elles ne soient pas au centre de notre propos, il est certain que des mesures prises par le (...)

32L’évolution des dépenses en médicaments par médecin libéral n’apparaît que faiblement associée aux évolutions de deux autres variables dont on pourrait pourtant penser qu’elles affectent les prescriptions : le vieillissement de la population, et le nombre moyen d’actes (consultations et visites) réalisés par médecin. L’observation comparée des différentes évolutions sur le graphique 1 suggère ainsi que l’intensité de la visite médicale a pu être un facteur important de l’évolution des prescriptions sur le long terme25.

Graphique 1. Comparaison de l’évolution du montant moyen des prescriptions pharmaceutiques par médecin libéral à celle de plusieurs variables (1970-2009)

Graphique 1. Comparaison de l’évolution du montant moyen des prescriptions pharmaceutiques par médecin libéral à celle de plusieurs variables (1970-2009)

Sources : Pour le nombre de médecins libéraux : fichier SNIR de la CNAMTS, données disponibles sur le site internet Eco-Santé de l’IRDES. Part des présentations de moins de 5 ans : LEEM (disponibles sur Eco-Santé). Pour le montant des prescriptions pharmaceutiques régime général : valeur des prescriptions pharmaceutiques des médecins libéraux, données de la CNAMTS (SNIR), données disponibles sur le site internet Eco-Santé (en euros constants de l’année 2000). L’indice de vieillissement (chiffres INSEE disponibles sur Eco-Santé) correspond au nombre de personnes de 65 ans pour 100 personnes de moins de 20 ans. Le nombre d’actes (consultations et visites) par médecin libéral est tiré du site Eco-Santé.
Pour le nombre de visiteurs médicaux : les sources fournissent souvent un seul chiffre, pour l’année en cours. Pour une même année, les chiffres diffèrent parfois d’une source à l’autre. Il a fallu procéder à des arbitrages en retenant les chiffres les plus cohérents avec ceux des années précédentes et des années suivantes, en tenant compte de la crédibilité de la source et en vérifiant que leur évolution est cohérente avec les récits et les textes de l’époque commentant l’état du marché de l’emploi chez les visiteurs médicaux. Nous avons parfois fait des moyennes quand il n’était pas possible de trancher ou recalculé les effectifs (par exemple sur les chiffres de la Commission paritaire dont l’enquête ne regroupe pas systématiquement toutes les entreprises). La courbe présentée doit être considérée comme une bonne approximation de la réalité.
1999-2009. Les chiffres correspondent au nombre de cartes professionnelles délivrées. Ils ont été recueillis soit sur le site internet du LEEM (2003-2008), soit transmis par un syndicaliste travaillant à l’organisme comité professionnel de la visite médicale délivrant les cartes professionnelles aux visiteurs médicaux. Nous n’avons pas pris en compte les chiffres de ce comité avant 1999 en raison de leurs incohérences avec d’autres sources et parce que, selon une employée de ce comité, ces statistiques étaient mauvaises avant cette date. La méthode de décompte a évolué par la suite.
1990-1998. Pour 1998 : rapport Eurasanté (« Les nouveaux partenariats de l’industrie pharmaceutique », 1999, http://www.eurasante.com/​). Pour 1996 : rapport DAFSA (1996, p.82), rapport de l’IGAS (Bras et al., 2007, p. 104) citant Eurostaf et Jean-Pierre Bader (1995, p.9) qui donne une fourchette de 15 000 à 17 000 pour 1995. Pour 1993 : déclaration de l’ancien directeur des laboratoires Delagrange citée par l’APM (18 000 visiteurs), Bader (1995), déclaration d’un syndicaliste du SNPADVM (parle de 17 000 détenteurs de la carte professionnelle, mais de 20 000 visiteurs médicaux en tout) et estimation selon la même méthode que pour l’année 1991. Pour 1991 : estimation à partir du nombre de visiteurs médicaux prestataires et du nombre de visiteurs médicaux internes calculé à partir du nombre d’employés dans l’industrie, branche « spécialités pour la médecine humaine » (« L’industrie pharmaceutique, ses réalités », SNIP, 1993, Imprimerie de Champagne, Chaumont) et du pourcentage de visiteurs médicaux dans cette branche (enquête annuelle emploi, CPNEIP, « L’industrie pharmaceutique, ses réalités », SNIP, 1995). Pour 1990 : dépêche APM, 19 décembre 1990.
1970-1989. Pour 1987 : estimation à partir du nombre de visiteurs médicaux prestataires et du nombre de visiteurs médicaux internes aux entreprises. Ce dernier chiffre est obtenu en faisant la moyenne du chiffre indiqué par la Commission pour l’emploi de l’industrie pharmaceutique et du chiffre obtenu à partir du nombre d’employés dans l’industrie, branche « spécialités pour la médecine humaine » (« L’industrie pharmaceutique, ses réalités », SNIP, 1993, Imprimerie de Champagne, Chaumont) et du pourcentage de visiteurs médicaux dans cette branche (« L’industrie pharmaceutique, carrières et métiers », Industrie santé, février 1989). Pour 1984 : article de l’Express, 15-21 juin 1884, n° 1719, indiquant « à peine 11 000 » et rapport Seruclat cité par la FADIM (1985). Pour 1980 et 1976 : estimation à partir du nombre de visiteurs médicaux (8600 et 9100) indiqués par l’enquête annuelle de la Commission pour l’emploi de l’industrie pharmaceutique (archives FUC-CFDT) du nombre de visiteurs médicaux prestataires.

33Pour examiner plus rigoureusement cette hypothèse, l’idéal serait de disposer de sources de variation exogènes du nombre de visiteurs médicaux par médecins, par exemple des changements de législation. En l’absence de telles sources de variation, les résultats présentés ici doivent plutôt être interprétés comme des corrélations pouvant suggérer un effet causal de la visite sur les prescriptions, sans pour autant le démontrer. Les techniques d’analyse des séries temporelles permettent a minima de s’assurer que les associations apparentes sur le graphique 1 ne sont pas un pur artéfact statistique.

34Les résultats de ces analyses sont détaillés dans l’annexe B. Ils confirment que le nombre de visiteurs médicaux par médecin a un effet positif sur le volume de prescription (causalité au sens de Granger) tandis que l’inverse n’est pas vrai. Ces résultats sont robustes à l’inclusion des variables de contrôle décrites sur le graphique 1. Quantitativement, ils suggèrent qu’un visiteur médical de plus pour dix médecins libéraux est associé à une augmentation du volume de prescription par médecin d’environ 20 000 euros par an au bout d’un an et d’environ 50 000 euros par an au bout de deux ans (significatif au seuil de 1 %). Le fait qu’un nombre croissant de médecins aient fermé leur porte aux visiteurs médicaux, et que ces derniers aient concentré leur travail sur une proportion plus réduite de médecins, ne semble pas avoir nuit à l’efficacité globale de la promotion. Le développement des dispositifs de gestion destinés à distribuer de manière optimale la pression publicitaire (par exemple en fonction de l’appétence estimée du médecin pour un produit) pourrait expliquer que, dans un contexte de demande décroissante, les entreprises aient pu intensifier leur promotion sans pour autant diminuer son efficacité.

  • 26 Bien sûr, pour rendre le calcul complet, il faudrait prendre en compte le coût de fabrication des m (...)

35L’analyse empirique dans son ensemble confirme ainsi ce que l’analyse sociologique des mécanismes d’influence de la promotion pharmaceutique montrait : il faut du temps (environ deux ans, selon nos estimations) et des contacts fréquents et répétés pour que les médecins commencent à être affectés par la visite médicale et ses à-côtés. Nos estimations permettent de réaliser un rapide calcul coût-avantages : le coût total estimé d’un visiteur médical est compris entre 100 000 et 150 000 euros par an (Europe stratégie analyse financière, 2006, p. 29-31), ce qui reste largement inférieur aux montants additionnels de prescriptions qu’un visiteur médical en plus par médecin génère (selon les estimations entre 450 000 et 600 000 euros de plus de prescriptions par médecin au bout de deux ans)26.

36Ces résultats de l’analyse des données macroéconomiques vont donc dans le sens d’un effet important du travail des visiteurs médicaux sur les volumes de prescriptions des médecins. Il faut cependant garder en tête que cette analyse repose sur des chroniques « à trous » de 39 points pour un seul pays (voir annexe B). Les résultats sont donc à interpréter avec prudence. Une extension possible de ce travail serait d’obtenir des données similaires pour d’autres pays et de mener une analyse inter-pays en comparant les évolutions du nombre de visiteurs médicaux par médecin et des volumes de prescription. Pour renforcer l’idée d’un effet important de la visite médicale sur les prescriptions, il est aussi possible d’examiner les mécanismes d’influence qui lui sont sous-jacents.

3. 3. Un mécanisme : inciter à prescrire des boîtes plus chères

  • 27 Il peut être évoqué par exemple quand il constitue un avantage par rapport à un produit concurrent.
  • 28 Nous avons mené une analyse similaire à celle présentée dans l’annexe B. Résultats détaillés dispon (...)

37Pour renforcer l’idée d’un effet causal de la visite médicale sur les prescriptions, il est possible de préciser comment le travail des visiteurs médicaux pourrait influencer les dépenses des médecins, à partir de données dont nous n’avons pu rassembler que la période 1987-2009. L’analyse des séries reconstruites (graphique 2) suggère que l’effet de la visite médicale ne porte pas sur les volumes prescrits pour chaque acte, et donc sur l’extension du marché. Par leur travail, les visiteurs médicaux inciteraient les médecins à prescrire des médicaments plus chers plutôt qu’à prescrire en plus grandes quantités (graphique 2), alors même que la question du prix est rarement évoquée dans leurs interactions avec les médecins27. L’analyse à l’aide d’un modèle VAR des trois séries représentées, prises en différence première, confirme bien l’existence d’un lien significatif entre l’augmentation du nombre de visiteurs par médecin et l’augmentation successive du prix moyen par boîte prescrite, et d’une absence de lien entre la première variable et les variations du nombre de boîtes prescrites par acte28.

Graphique 2. Évolution comparée du nombre de boîtes prescrites par acte, du prix moyen d’une boîte prescrite et du nombre de visiteurs médicaux, pour les médecins libéraux (1987-2009)

Graphique 2. Évolution comparée du nombre de boîtes prescrites par acte, du prix moyen d’une boîte prescrite et du nombre de visiteurs médicaux, pour les médecins libéraux (1987-2009)

Sources :
– Prix moyen d’une boîte prescrite : calculé à partir du nombre de boîtes vendues et du chiffre d’affaires hors taxe en officine, données IMS-Health (disponibles sur Eco-Santé).
– Nombre de boîtes prescrites par actes pour les médecins libéraux : calculé à partir du nombre de boîtes vendues en officine (IMS-Health) et du nombre d’actes (consultations et visites) recensés par le régime général de l’Assurance maladie (CNAMTS, disponible sur Eco-Santé).

  • 29 L’Assurance maladie a accepté uniquement de transmettre les moyennes de prescription pour différent (...)
  • 30 La méthodologie de cette étude incite à la prudence (peu de détails sur la méthode utilisée, biais (...)

38En croisant les fréquences de réception des visiteurs médicaux de médecins généralistes avec leurs prescriptions, par sous-groupe29, une thèse de médecine confirme cette corrélation entre la fréquence de réception des visiteurs médicaux et le coût annuel de prescription et le coût moyen de prescription par consultation (Foisset, 2012). En centrant son analyse sur certaines classes thérapeutiques (antihypertenseurs, antidiabétiques, antibiotiques), elle établit également une corrélation entre le fait de recevoir les visiteurs médicaux plus fréquemment et prescrire des médicaments plus récents et plus chers, mais ayant souvent la même efficacité démontrée. Ces résultats sont également en accord avec une partie des conclusions d’un rapport de l’entreprise Cegedim (2008)30. Ce rapport montre que le nombre de lignes de prescriptions par ordonnance ne varie pas, quelle que soit la quantité de visiteurs qu’un médecin reçoit. Il pointe également une « tendance très nette à prescrire des produits plus modernes » pour les médecins recevant davantage de visiteurs.

39Ces conclusions éclairent le rôle des visiteurs médicaux : ils doivent convaincre les médecins de prescrire les médicaments plus chers et protégés par des brevets, les deux propriétés étant souvent liées, car les pouvoirs publics attribuent souvent des prix plus élevés aux nouveaux médicaments. Le travail des visiteurs médicaux est donc d’autant plus rentable pour l’industrie pharmaceutique qu’elle arrive à obtenir des prix forts pour ses nouveaux médicaments.

Conclusion

  • 31 Les produits sous licence génèrent 30 % du revenu des grandes entreprises pharmaceutiques (Datamoni (...)

40La promotion des médicaments peut être considérée, au vu de l’importance des dépenses de promotion et du nombre de visiteurs médicaux des grandes entreprises pharmaceutiques, comme l’un des principaux savoir-faire de ces entreprises, un véritable cœur de métier. Peut-on pour autant considérer qu’elles disposent ainsi d’un pouvoir sur les pratiques d’un groupe professionnel puissant, celui des médecins, et qu’elles parviennent réellement à façonner la prescription sur leurs marchés ? On pourrait en douter à l’aune des déclarations des médecins, nombreux à réfuter l’influence de la promotion sur leurs pratiques, et des résultats des études économétriques, soulignant le faible effet de la visite médicale. De plus, rien ne garantit a priori ni la rationalité complète des entreprises pharmaceutiques (malgré leurs moyens financiers) ni qu’elles ne disposent de toute l’information nécessaire pour faire des investissements optimaux. Toutefois, les problèmes inhérents aux enquêtes d’opinion auprès des médecins et les obstacles rencontrés par les travaux économétriques pour capter l’effet global de la promotion pharmaceutique nous ont incités à aborder la question sous l’angle macroéconomique, jusque-là négligé. Les résultats obtenus plaident plutôt pour un lien fort entre activité des visiteurs médicaux et prescriptions des médecins, qui prend la forme d’une incitation à prescrire les médicaments plus chers, plus récents. Si les médecins, en moyenne, modifient lentement leurs habitudes, l’importance de la pression publicitaire finit probablement par faire évoluer leurs pratiques. Ce pouvoir sur la prescription est d’ailleurs une façon pour les grandes firmes de valoriser leurs investissements dans leurs services de vente, en rachetant des produits mis au point dans des structures plus petites, comme les entreprises de biotechnologie31, et de maintenir ainsi leur position dominante. Ce travail de façonnage de la prescription a l’avantage d’être beaucoup plus prévisible et rassurant pour les analystes financiers que l’activité de recherche et développement. Il est au cœur des stratégies de développement des entreprises, jusque-là centrées sur le modèle du blockbuster. On peut se demander si l’essoufflement annoncé de ce modèle (Bélis-Bergouignan et al., 2014) pourrait remettre en cause leurs stratégies de façonnement de la prescription, un changement dont les licenciements importants de visiteurs médicaux depuis le milieu des années 2000 pourraient être le signe.

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Bibliographie

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Documents annexes

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Notes

1 Une stratégie de présentation classique au sein des représentations patronales (Offerlé, 2012, p. 95).

2 Médicament dont le chiffre d’affaires est supérieur au milliard de dollars.

3 Ces marchés ont fait l’objet de travaux récents (par exemple : Bonnet, 2004 ; Hatchuel, 1995 ; Karpik, 2000, 2007 ; Naulin, 2010).

4 Source : données SESSI.

5 Entre 1990 et 2002, le chiffre d’affaires à l’export de l’industrie pharmaceutique en France a plus que quintuplé.

6 Pour respecter cette logique, les dépenses de promotion à l’export sont parfois prises en compte (Europe stratégie analyse financière, 2003), mais celles-ci sont très réduites (environ 5 % des dépenses de promotion totales en 1979 et 1993).

7 Les dépenses de promotion représentent l’écrasante majorité des dépenses de vente et de marketing. Cela tient au fait que les entreprises pharmaceutiques – en France, pour ce qui est des médicaments remboursables – ne s’occupent quasiment pas de la distribution de leurs produits, prise en charge par les grossistes répartiteurs.

8 En 2004, seuls quatre des vingt rapports de grandes entreprises pharmaceutiques recensés par l’association « Consumers International » (2006) isolaient les dépenses de marketing du reste des dépenses.

9 Une étude de Lehman Brothers (dépêche de l’Agence de presse médicale, novembre 2006) rapporte aussi des dépenses en marketing et vente atteignant 25 % du chiffre d’affaires, contre 20 % dans les années 1990.

10 En 2007, d’après la Cegedim, Pfizer aurait dépensé 12,8 % de son chiffre d’affaires pour la promotion de ses produits contre 14,3 % pour GlaxoSmithKline, 13 % pour Novartis et 10 % pour Sanofi-Aventis (Naudy, 2008).

11 Certaines dépenses de marketing peuvent ainsi basculer dans d’autres catégories comptables. Par exemple, les enquêtes réalisées après la mise sur le marché d’un médicament (dites de « phase IV ») sont souvent intégrées aux dépenses de recherche alors qu’elles relèvent davantage d’opérations de marketing. Sur l’histoire de l’articulation entre recherche et marketing, voir (History and technology, 2013, vol. 29, n° 2).

12 Source : Enquête HAS-IPSOS 2009.

13 CSMF actu, 30 janvier 2009, site internet de la CSMF, réaction à une enquête publiée par la Cegedim.

14 Entretien, avril 2005.

15 La Revue Prescrire, mars 1999, tome 19, n° 193, p. 229.

16 Aux États-Unis, l’évaluation de l’impact des visites est plus facile qu’en France, car il existe des bases de données, possédées par les entreprises pharmaceutiques, renseignant à la fois les prescriptions individuelles des médecins et l’effort publicitaire déployé.

17 Les études portant sur les États-Unis se focalisent beaucoup sur les échantillons à cause de l’importance de ce poste de dépenses.

18 Le modèle contrôle les effets de saisonnalité, de la spécialité du médecin et des caractéristiques non observées du médecin (par exemple, la taille de la clientèle est liée au nombre de visites par les visiteurs médicaux).

19 Données obtenues auprès des pharmaciens, pendant un an et demi, au terme duquel plus de 85 % des médecins avaient prescrit le nouveau médicament.

20 La fidélisation pourrait alors se réaliser en deux temps : le visiteur médical doit d’abord convaincre le médecin d’essayer le médicament qu’il promeut, puis le rassurer sur le fait que celui-ci est efficace (ce qui a d’autant plus de chances de fonctionner s’il l’est effectivement). Ce second effet de moyen terme dépendrait fortement de la relation de confiance que le visiteur médical a pu établir avec le médecin via des contacts répétés et diversifiés, et pourrait être mal capturé par les études mesurant l’effet d’une visite supplémentaire.

21 Le travail « hors visite » peut aussi consister à négocier l’introduction d’un produit dans la liste des produits achetés par un hôpital.

22 De même, n’est ce pas au moment de l’utilisation d’un cadeau ou de la réalisation des études rémunérées (remis lors d’une visite par un visiteur) que l’impact sur les prescriptions pourrait être le plus fort ?

23 Commission paritaire pour l’emploi de l’industrie pharmaceutique, syndicat de l’industrie pharmaceutique, syndicats et associations de visiteurs médicaux, articles et dépêches de presse, rapports publics officiels, rapports de cabinets de consultants, rapports d’activité d’entreprises prestataires ; voir sources du graphique 2.

24 Cette analyse ne tient pas compte des variations de court terme puisque nous n’avons pu reconstituer la variable du nombre de visiteurs médicaux par médecin libéral que périodiquement, de telle sorte que la série comporte des trous.

25 Bien qu’elles ne soient pas au centre de notre propos, il est certain que des mesures prises par les pouvoirs publics ont aussi pu influer sur le montant des prescriptions des médecins. Par exemple, les pouvoirs publics ont favorisé le développement des génériques (notamment en attribuant un droit de substitution aux pharmaciens à la fin des années 1990). Ils ont aussi procédé à plusieurs vagues de déremboursement des médicaments dans les années 2000. Enfin, par l’intermédiaire du Comité économique des produits de santé, ils modulent le prix des médicaments selon un ensemble de règles assez complexe.

26 Bien sûr, pour rendre le calcul complet, il faudrait prendre en compte le coût de fabrication des médicaments : un euro de prescription supplémentaire n’engendre pas directement un euro de bénéfice pour les entreprises pharmaceutiques.

27 Il peut être évoqué par exemple quand il constitue un avantage par rapport à un produit concurrent.

28 Nous avons mené une analyse similaire à celle présentée dans l’annexe B. Résultats détaillés disponibles auprès des auteurs.

29 L’Assurance maladie a accepté uniquement de transmettre les moyennes de prescription pour différents groupes de médecins, construits en fonction de la fréquence de réception des visiteurs médicaux. L’étude porte sur 179 médecins généralistes de la région Bretagne (tirés au sort dans la population de médecins) et a le grand avantage d’afficher un excellent taux de réponse (92 %).

30 La méthodologie de cette étude incite à la prudence (peu de détails sur la méthode utilisée, biais du fait du recours à un panel de médecins habitués à collaborer avec l’entreprise).

31 Les produits sous licence génèrent 30 % du revenu des grandes entreprises pharmaceutiques (Datamonitor, 2007).

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Table des illustrations

Titre Document 1. La stratégie de présentation du syndicat patronal : mise en avant de l’importance de ses investissements dans la recherche et de son rôle dans l’économie française
Crédits Source : Les entreprises du médicament en France. Éléments chiffrés, LEEM, édition 2011 (p. 5).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11272/img-1.png
Fichier image/png, 96k
Titre Graphique 1. Comparaison de l’évolution du montant moyen des prescriptions pharmaceutiques par médecin libéral à celle de plusieurs variables (1970-2009)
Crédits Sources : Pour le nombre de médecins libéraux : fichier SNIR de la CNAMTS, données disponibles sur le site internet Eco-Santé de l’IRDES. Part des présentations de moins de 5 ans : LEEM (disponibles sur Eco-Santé). Pour le montant des prescriptions pharmaceutiques régime général : valeur des prescriptions pharmaceutiques des médecins libéraux, données de la CNAMTS (SNIR), données disponibles sur le site internet Eco-Santé (en euros constants de l’année 2000). L’indice de vieillissement (chiffres INSEE disponibles sur Eco-Santé) correspond au nombre de personnes de 65 ans pour 100 personnes de moins de 20 ans. Le nombre d’actes (consultations et visites) par médecin libéral est tiré du site Eco-Santé.Pour le nombre de visiteurs médicaux : les sources fournissent souvent un seul chiffre, pour l’année en cours. Pour une même année, les chiffres diffèrent parfois d’une source à l’autre. Il a fallu procéder à des arbitrages en retenant les chiffres les plus cohérents avec ceux des années précédentes et des années suivantes, en tenant compte de la crédibilité de la source et en vérifiant que leur évolution est cohérente avec les récits et les textes de l’époque commentant l’état du marché de l’emploi chez les visiteurs médicaux. Nous avons parfois fait des moyennes quand il n’était pas possible de trancher ou recalculé les effectifs (par exemple sur les chiffres de la Commission paritaire dont l’enquête ne regroupe pas systématiquement toutes les entreprises). La courbe présentée doit être considérée comme une bonne approximation de la réalité. 1999-2009. Les chiffres correspondent au nombre de cartes professionnelles délivrées. Ils ont été recueillis soit sur le site internet du LEEM (2003-2008), soit transmis par un syndicaliste travaillant à l’organisme comité professionnel de la visite médicale délivrant les cartes professionnelles aux visiteurs médicaux. Nous n’avons pas pris en compte les chiffres de ce comité avant 1999 en raison de leurs incohérences avec d’autres sources et parce que, selon une employée de ce comité, ces statistiques étaient mauvaises avant cette date. La méthode de décompte a évolué par la suite.1990-1998. Pour 1998 : rapport Eurasanté (« Les nouveaux partenariats de l’industrie pharmaceutique », 1999, http://www.eurasante.com/​). Pour 1996 : rapport DAFSA (1996, p.82), rapport de l’IGAS (Bras et al., 2007, p. 104) citant Eurostaf et Jean-Pierre Bader (1995, p.9) qui donne une fourchette de 15 000 à 17 000 pour 1995. Pour 1993 : déclaration de l’ancien directeur des laboratoires Delagrange citée par l’APM (18 000 visiteurs), Bader (1995), déclaration d’un syndicaliste du SNPADVM (parle de 17 000 détenteurs de la carte professionnelle, mais de 20 000 visiteurs médicaux en tout) et estimation selon la même méthode que pour l’année 1991. Pour 1991 : estimation à partir du nombre de visiteurs médicaux prestataires et du nombre de visiteurs médicaux internes calculé à partir du nombre d’employés dans l’industrie, branche « spécialités pour la médecine humaine » (« L’industrie pharmaceutique, ses réalités », SNIP, 1993, Imprimerie de Champagne, Chaumont) et du pourcentage de visiteurs médicaux dans cette branche (enquête annuelle emploi, CPNEIP, « L’industrie pharmaceutique, ses réalités », SNIP, 1995). Pour 1990 : dépêche APM, 19 décembre 1990.1970-1989. Pour 1987 : estimation à partir du nombre de visiteurs médicaux prestataires et du nombre de visiteurs médicaux internes aux entreprises. Ce dernier chiffre est obtenu en faisant la moyenne du chiffre indiqué par la Commission pour l’emploi de l’industrie pharmaceutique et du chiffre obtenu à partir du nombre d’employés dans l’industrie, branche « spécialités pour la médecine humaine » (« L’industrie pharmaceutique, ses réalités », SNIP, 1993, Imprimerie de Champagne, Chaumont) et du pourcentage de visiteurs médicaux dans cette branche (« L’industrie pharmaceutique, carrières et métiers », Industrie santé, février 1989). Pour 1984 : article de l’Express, 15-21 juin 1884, n° 1719, indiquant « à peine 11 000 » et rapport Seruclat cité par la FADIM (1985). Pour 1980 et 1976 : estimation à partir du nombre de visiteurs médicaux (8600 et 9100) indiqués par l’enquête annuelle de la Commission pour l’emploi de l’industrie pharmaceutique (archives FUC-CFDT) du nombre de visiteurs médicaux prestataires.
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11272/img-2.png
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Titre Graphique 2. Évolution comparée du nombre de boîtes prescrites par acte, du prix moyen d’une boîte prescrite et du nombre de visiteurs médicaux, pour les médecins libéraux (1987-2009)
Crédits Sources : – Prix moyen d’une boîte prescrite : calculé à partir du nombre de boîtes vendues et du chiffre d’affaires hors taxe en officine, données IMS-Health (disponibles sur Eco-Santé).– Nombre de boîtes prescrites par actes pour les médecins libéraux : calculé à partir du nombre de boîtes vendues en officine (IMS-Health) et du nombre d’actes (consultations et visites) recensés par le régime général de l’Assurance maladie (CNAMTS, disponible sur Eco-Santé).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11272/img-3.png
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Pour citer cet article

Référence électronique

Jérôme Greffion et Thomas Breda, « Façonner la prescription, influencer les médecins », Revue de la régulation [En ligne], 17 | 1er semestre / Spring 2015, mis en ligne le 30 juin 2015, consulté le 23 octobre 2017. URL : http://regulation.revues.org/11272

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Auteurs

Jérôme Greffion

Postdoctorant en sociologie au Centre de recherche médecine, sciences, santé, santé mentale, société, Villejuif, jerome.greffion@ens.fr

Thomas Breda

Chargé de recherche CNRS en économie à l’École d’Économie de Paris, breda.thomas@gmail.com

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Droits d’auteur

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