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Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire
Acteurs et instruments

Intervention publique versus régulation professionnelle

Conflits autour du déploiement de la télémédecine en France
Public intervention versus professional régulation. Conflicts in French telemedicine development
Intervención publica versus regulación profesional. Conflictos alrededor del despliegue de la telemedicina en Francia
Amandine Rauly

Résumés

La pratique de la télémédecine en France fait face à deux réalités distinctes dont la loi HPST marque le passage de l’une à l’autre. Avant 2009, la télémédecine, en tant que pratique à distance de la médecine via les technologies de l’information et de la communication, fait référence à une activité marginale et pratiquée en réseaux informels ayant pour vocation de réduire les effets des inégalités spatiales de démographie médicale. La reconnaissance juridique de la pratique et son introduction dans la loi HPST en font un outil de politique publique de santé. La télémédecine devient un outillage technologique qui doit permettre une standardisation de l’action médicale et donc inciter les médecins à réduire leur comportement déviant. L’encadrement de la dépense et l’amélioration de la qualité des soins deviennent le credo de la politique de déploiement de la télémédecine. Pour parvenir à ce double objectif, de nouveaux dispositifs organisationnels et technologiques sont mis en place et vont venir modifier les relations historiques de production des soins et les relations de hiérarchie médicale. Ces évolutions sont autant d’éléments de conflits qui viennent figer le déploiement de la télémédecine dans l’attente d’un nouveau compromis institutionnel.

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Texte intégral

Une version précédente de ce texte a été présentée au séminaire d’économie politique de la santé. L’auteur souhaite remercier le comité de rédaction de la Revue de la régulation et les évaluateurs du texte ainsi que Jean-Paul Domin et Florence Gallois pour leurs remarques et commentaires constructifs sur les différentes versions de ce travail. L’auteur reste cependant seule responsable des erreurs et imperfections.

Introduction

1Dans ses fondements, la télémédecine traduit toute pratique médicale à distance réalisée avec l’appui et/ou au moyen de technologies de l’information et de la communication (TIC). Cette forme de médecine, dont les premiers balbutiements remontent aux années 1950, séduit tout d’abord les professionnels de santé qui y voient une pratique sans contrainte règlementaire particulière, du fait de son absence de définition précise, et qui peut améliorer la qualité des soins dispensés (Simon et Acker, 2008). En France, elle paraît alors constituer le socle d’un scenario à même de pallier les inégalités spatiales de la répartition médicale tout en permettant d’éviter une quelconque forme de coercition concernant l’installation des praticiens (Simon et Acker, 2008). Plus tard, la loi portant réforme de l’Hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (dite loi HPST) du 22 juillet 2009 reconnaît l’existence juridique de cette pratique et lui confère non seulement une définition restreinte, mais également de nouveaux objectifs.

2Dès 2010, la télémédecine devient un outil de la politique publique française (HAS, 2011) qui doit permettre un meilleur encadrement de la dépense de santé et une rationalisation de celle-ci. L’utilisation des TIC dans la production de services de soins se transforme pour les pouvoirs publics en un moyen incitatif destiné à réorienter les comportements déviants des médecins libéraux (Rauly, 2013). L’outil de télémédecine peut alors devenir de « nouveaux yeux » pour l’État social, censé être « borgne », au sein d’une relation informationnelle asymétrique. L’objet technique permet de standardiser les protocoles médicaux, de faire circuler les informations privées entre les acteurs du système de santé et donc de limiter l’aléa moral. Par cet outil, les médecins se trouvent incités à réaliser un nouvel arbitrage dans leur pratique : respecter la coopération entre tous les acteurs du système de santé sous peine d’être rapidement démasqués dans le cas contraire. Les relations d’agence se trouvent ainsi modifiées, les professionnels de santé sont appelés par la puissance publique à sacrifier une partie des informations qu’ils détiennent et de la spécificité de leur savoir-faire.

  • 1 Notre analyse se focalise principalement sur la médecine de ville. Le recensement des projets de té (...)

3L’objectif de cet article est de comprendre pourquoi les représentations des usages, du rôle et des objectifs de l’outil technologique qu’ont d’une part les pouvoirs publics et d’autre part les médecins1 sont nécessairement conflictuelles. Si l’encadrement des dépenses de santé est l’objectif final de la politique publique d’aide au déploiement de la télémédecine, plusieurs objectifs intermédiaires doivent être atteints pour y parvenir. Différents aménagements dans l’organisation actuelle des soins sont envisagés pour mettre en place le modèle efficient, au sens des pouvoirs publics, de la télémédecine. Dans cette perspective, la politique publique de déploiement remet en cause des compromis institutionnels antérieurs dans leurs fondements sans qu’aucun nouvel arrangement ne satisfasse l’ensemble des parties prenantes. La source des conflits semble donc reposer à la fois sur les moyens utilisés par les pouvoirs publics pour parvenir aux objectifs principaux et secondaires donnés à la télémédecine, et sur l’interprétation même des enjeux du déploiement qu’en font les médecins libéraux. Les médecins ne semblent aimer ni la carotte, ni le bâton.

4Pour justifier cette affirmation, nous proposons de caractériser trois grandes sources conflictuelles interdépendantes. La première réside dans la définition de l’enjeu principal donné à l’introduction de l’outil de télémédecine dans l’organisation des soins. Cette définition ne sera pas la même que l’on se place du côté des médecins ou du côté de la tutelle. Les intérêts de la puissance publique pour cette pratique médicale et les attentes des médecins dans les possibilités offertes par ses outils sont antagonistes et rendent difficile l’établissement d’un nouveau compromis. Avec l’intégration de la télémédecine dans la politique publique de santé, à des fins de réduction budgétaire, les médecins se sentent accusés d’être à l’origine de dépenses injustifiées. Cette interprétation vient alors geler les discussions sur le déploiement de la pratique (partie 1). Deux autres sources de conflits, l’une organisationnelle et l’autre technique, découlent de cette absence de compromis. Pour parvenir au nouvel objectif d’encadrement de la dépense de santé, affiché par la puissance publique, différents aménagements organisationnels directement liés au déploiement de la télémédecine doivent être mis en place. Censés rendre davantage efficiente la production des services de soins, ces aménagements se traduisent par une nouvelle division du travail qui vient modifier la hiérarchie séculaire du système de santé. Cette proposition organisationnelle se heurte inévitablement au refus du sommet de la hiérarchie médicale : les médecins, en particulier hospitaliers (partie 2). Du point de vue technique, c’est la place de l’outil dans l’organisation des soins qui est modifiée par la politique publique. D’un outil d’aide à la pratique, la télémédecine devient un instrument qui produit le soin et vient donc remettre en cause la singularité des acteurs médicaux, et le pouvoir symbolique qui y est associé. La standardisation de la production est alors interprétée comme un outil de contrôle de l’activité médicale (partie 3).

1. De la définition des enjeux aux enjeux de la définition de la télémédecine

5Du début des années 1980 jusqu’à la seconde moitié des années 2000 la télémédecine a été utilisée en France sans posséder de cadre juridique. À l’échelle internationale, elle symbolise durant cette période les différentes réponses technologiques qu’il est possible d’apporter à des systèmes de soins en mutation. Utilisée sans contrainte, elle apparaît en France comme un bon compromis entre les attentes de la puissance publique, celles des patients et des médecins. Elle renvoie alors à un usage de la technologie facilitant les échanges et le transfert d’informations médicales entre les différents acteurs du champ de la santé. Elle fait également référence aux nouvelles technologies médicales qui permettent d’améliorer la qualité des soins en mobilisant des professionnels « à distance ».

6Si cette définition généraliste laisse entrevoir l’établissement d’un modèle commun à tous les pays, la télémédecine vient, certes, répondre à des problématiques contemporaines communes à différents systèmes de santé, mais les partisans de son déploiement doivent également tenir compte des spécificités institutionnelles et organisationnelles propres à chaque système (1. 1.). En France, l’institutionnalisation de la pratique, en faisant fi de ces spécificités, viendra modifier les règles du jeu, et renouveler les points de conflit entre le corps médical d’une part et l’État social d’autre part. La réappropriation du déploiement de la télémédecine par les pouvoirs publics vient en effet redéfinir les contours de la pratique télémédicale et les nouveaux objectifs attribués aux outils associés vont venir en compromettre l’appropriation par les médecins. La forme de l’intervention publique se voit ainsi contestée (1. 2.).

1. 1. La télémédecine, une réponse cohérente aux évolutions du système de santé

  • 2 Le choix des pays de comparaison avec la France tient compte du niveau de développement de la télém (...)

7La littérature offre un nombre important de recommandations pour l’élaboration d’un système international de référence pour l’organisation des soins (Bréchat et al., 2014 ; Brocas, 2010 ; Savitz et al., 2014). En effet, à titre d’exemple les systèmes de santé de la France, du Royaume-Uni, des Pays-Bas et des États-Unis2 semblent être confrontés à des problématiques similaires : vieillissement de la population, prise en charge des maladies chroniques, encadrement des dépenses de santé, etc. Mais, si les systèmes de santé des pays dits développés doivent actuellement faire face à des évolutions communes en termes médico-économiques, leurs spécificités institutionnelles impliquent nécessairement la mise en place de trajectoires singulières dans les réponses à y apporter. Ainsi, la télémédecine peut apparaître comme une solution pertinente et efficace dans chacun de ces systèmes mais l’usage qui en est fait recouvre une réalité différente. À problèmes identiques ne conviennent pas nécessairement solutions identiques. Le Royaume-Uni, les Pays-Bas et les États-Unis possèdent une organisation des soins qui fonctionne historiquement sur un modèle de réseaux. Que les relations soient de type contractuel ou de type concurrentiel, le système de santé de ces pays fonctionne sur le modèle de coordination des soins. La télémédecine est alors envisagée comme un outil organisationnel. Au contraire, le modèle historique français renvoie à un cloisonnement des espaces entre la ville et l’hôpital et à une segmentation au sein même des spécialités de la ville. En France, la télémédecine est alors davantage perçue comme un outil technologique permettant aux professionnels de santé de pratiquer un acte médical à distance, et, le cas échéant facilite les relations entre les professionnels de santé. La forme et l’usage de la pratique dans chaque organisation des soins renvoient donc à une construction singulière.

8En France, durant la période précédant l’institutionnalisation de cette pratique, celle-ci renvoie à un usage de technologies allant du simple téléphone aux différentes possibilités offertes par les ordinateurs en passant par des boîtes à outils permettant la réalisation d’actes techniques à distance. De ce fait, la télémédecine permet autant de réaliser un diagnostic qu’une expertise ou une consultation de suivi médical, elle est donc un ensemble de techniques polyvalentes utilisé à des fins cliniques ou de contrôle de l’état de santé du patient.

  • 3 Le numerus clausus désigne un nombre d’étudiants pouvant être admis en deuxième année d’études de m (...)

9Dans ce cadre, la télémédecine semble alors être un compromis entre les attentes des médecins, de la puissance publique et des patients. En effet, elle apparaît comme une alternative à la coercition concernant l’installation des cabinets médicaux en vue d’endiguer la désertification médicale. Les représentants des médecins s’opposent aux différentes mesures coercitives concernant la régulation des installations et l’évolution du numerus clausus3, deux fondements de l’activité libérale. Ainsi, en février 2013, le Sénat a proposé, au sein d’un rapport du groupe de travail sur « la présence médicale sur l’ensemble du territoire » de restreindre la liberté d’installation des médecins libéraux tout en proposant de réévaluer les modes de régulation du nombre d’étudiants admissibles aux études médicales françaises (Maurey, 2013). Depuis le début des années 1990, les représentants des médecins préfèrent néanmoins entrevoir une autre façon d’aborder l’évolution de la densité médicale : l’usage de la technologie. Ainsi, en 2009, le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) a publié un livre blanc sur la télémédecine qui précise qu’« à toute époque, les médecins ont incorporé dans leurs pratiques les innovations technologiques, afin d’améliorer l’exercice de leur art au service de la qualité des soins et de la prise en charge des patients. La diffusion de ces technologies a toujours conduit à de nouvelles façons d’exercer la médecine » (Lucas, Bilet, Bouet, Deau et Dezetter, 2009). L’introduction de la technologie n’est donc pas contraignante, à condition qu’elle respecte les fondements de la médecine libérale. La puissance publique y voit donc un moyen de parvenir à une réduction des inégalités de soins sur le territoire.

10Du point de vue des patients, la télémédecine est considérée comme une pratique qui permettrait de réduire les files d’attente et de faciliter le suivi à domicile des pathologies chroniques tout en garantissant un niveau de qualité élevé du service médical (Genuit et Duboscq, 2012). Elle est également présentée comme un outil facilitant le respect du droit à l’information des patients en leur donnant accès à leur dossier médical informatisé.

11Depuis le début des années 1990, la pratique de la médecine à distance s’intensifie et est donc affichée comme un moyen d’adaptation aux nouvelles problématiques du système de santé français tout en permettant de conserver intact le cadre règlementaire historique de la pratique de la médecine de ville. Ainsi, sans réel encadrement juridique, l’usage de cet outil pendant deux décennies se fait dans le cadre d’arrangements informels entre les professionnels de santé au sein d’organisations en réseaux de soins de ville d’une part et en réseaux de soins hospitaliers d’autre part. Dans cette pratique de la télémédecine, il n’y a pas de véritable rapprochement entre les acteurs de la ville et de l’hôpital, ni entre les professionnels de statuts différents (Rauly, 2013). La marge de manœuvre permise par l’absence d’encadrement juridique de la pratique et l’utilisation d’outils banalisés dans d’autres applications facilitent l’adhésion des médecins libéraux qui y voient donc un moyen d’améliorer la rapidité de prise en charge des patients et la qualité des soins tout en préservant le cadre règlementaire de leur activité.

12Néanmoins, au milieu des années 2000, la télémédecine apparaît comme un enjeu grandissant pour les acteurs des champs public et politique. Elle est devenue un outil de politique publique censé permettre l’atteinte de différents objectifs aboutissant à un encadrement de la dépense de santé (Savignat, 2013). Avec la mise en place d’une politique publique de déploiement en 2010, l’organisation de la pratique se transforme et la réglementation qui l’encadre se durcit. D’un outil permettant aux médecins de contourner la problématique démographique, la télémédecine devient un objet de contrainte règlementaire et organisationnelle.

1. 2. Contractualisation et changement des règles du jeu

13Dorénavant, depuis la loi HPST, la télémédecine possède en France une définition juridique qui apporte un cadrage à l’exercice de la pratique tout en restreignant considérablement les possibilités d’application.

Encadré 1. La télémédecine

Si les termes télésanté, télémédecine, e-santé, m-santé sont fréquemment utilisés comme synonymes, ils recouvrent en réalité des définitions bien distinctes. La télésanté est un terme générique pour définir toute utilisation de technologies de l’information, de réseaux informatiques et de services de télécommunication dans le domaine de la santé. La télémédecine, la e-santé et la m-santé sont donc des applications de la télésanté.

La télémédecine :

Jusqu’en 2004 la télémédecine ne possède pas de définition juridique et renvoie à toute pratique de la médecine à distance. En 2004, la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie lui donne une première définition « La télémédecine permet, entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l’acte médical ».

C’est en 2009, au sein de la loi dite HPST que le périmètre d’action de la télémédecine va être réduit puisque l’objectif est de mettre en place une stratégie nationale de déploiement supervisée par la puissance publique. La télémédecine devient alors « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients » (article L6316-1).

La télémédecine, au sens juridique n’est donc pas une technologie médicale permettant de pratiquer la médecine à distance mais une nouvelle organisation de la production de soins. Cette définition marque un tournant dans la représentation qu’en ont les médecins. S’ils apparaissaient favorables à l’utilisation de nouvelles technologies, la nouvelle organisation des soins décrits dans la loi HPST ne fait pas l’unanimité au sein de la profession (cf. partie 2).

Cinq actes médicaux sont définis comme des actes de télémédecine :

  • La téléconsultation

  • La téléassistance

  • La téléexpertise

  • La télésurveillance

  • La régulation médicale du centre 15 (SAMU)

Ne peuvent donc pas être considérés comme de la télémédecine :

  • La téléradiologie

  • La téléformation médicale

  • La télétransmission d’informations médicales (ex : mise à jour du DMP)

  • La télétransmission des feuilles de soins

  • La téléchirurgie

  • La téléstaff médicale

Cette exclusion d’actes dans le droit français pose un problème de convention internationale de définition puisque la définition de l’Organisation mondiale de la santé qui date de 1997, comme celles de nombreux pays ayant reconnus juridiquement la télémédecine, les inclut. Cela engendre également la protestation de médecins français utilisateurs de la télémédecine avant son introduction dans le droit français puisqu’il existe à présent un vide juridique autour de ces pratiques.

La e-santé :

Elle ne possède pas de définition juridique mais renvoie au contenu numérique en libre accès lié à la santé (forums de discussion sur Internet, sites d’informations médicales).

La m-santé :

Elle ne possède pas non plus de définition juridique. Ce terme renvoie aux applications sur téléphone mobile concernant la santé.

14La reconnaissance juridique de la télémédecine a donné lieu à la mise en place d’une politique publique d’aide à son déploiement. À présent, elle devient contractuelle et doit se faire, soit dans le cadre d’un programme national, soit dans le cadre d’un programme régional encadré par l’Agence régionale de santé (ARS). Toute autre pratique de la médecine à distance est illégale et engage la responsabilité juridique individuelle de l’acteur de santé concerné (Williatte-Pellitteri, 2013). Les arrangements informels entre les professionnels de santé utilisant les TIC sont donc à présent non seulement exclus du champ de la définition de la télémédecine, mais peuvent également engager la responsabilité disciplinaire des acteurs. Une interprétation standard du comportement de l’homo œconomicus est donc faite par les pouvoirs publics. En ce sens toute pratique de la médecine ne doit donc plus échapper à la politique de santé, cela afin de se prémunir au mieux contre de potentiels comportements déviants ou opportunistes (Batifoulier et al., 2007). Dans cette logique, pour que l’utilisation des TIC en santé n’engendre pas de comportement contraire aux objectifs de la politique publique, il devient nécessaire d’inciter les médecins à respecter les nouveaux contrats de télémédecine. La politique publique de santé place ainsi cette pratique au rang d’innovation technico-organisationnelle.

15Anne-Briac Bili (2012) montre que les innovations technico-organisationnelles possèdent cinq fonctions : une fonction d’incitant, une fonction de prétexte, une fonction de facilitateur, une fonction de support et une fonction de traducteur. Ces différentes fonctions se retrouvent dans l’innovation de télémédecine au sens de la définition donnée par les pouvoirs publics. Anne-Briac Bili montre ainsi que cette pratique représente une incitation à la mise en place de nouveaux scenarii de soins permettant une réorganisation de l’action médicale. Cette réorganisation proposée par l’innovation de télémédecine sera approfondie dans la seconde partie de cet article. Nous nous attacherons à présenter ici les autres fonctions.

  • 4 Dans le cadre de notre travail doctoral nous réalisons une enquête sur la télémédecine et la motiva (...)

16Anne-Briac Bili présente également la télémédecine comme un prétexte utilisé par les médecins pour rejeter l’introduction de la sphère politique et publique dans le champ de la santé. L’auteur montre que cette innovation endosse un statut de bouc émissaire permettant aux médecins d’exprimer leur opinion sur la nouvelle organisation des soins proposée, mais également sur les procédures normatives inefficaces aux yeux des professionnels de santé. La réappropriation du déploiement par les pouvoirs publics est d’autant plus contestée que la pratique existait déjà avant sa reconnaissance juridique. Une enquête4 en cours auprès de médecins donne des résultats éloquents aux questions ouvertes : à la question « quels sont, selon vous, les éléments les plus nuisibles à l’introduction de la télémédecine ? » nous retrouvons dans les réponses : « Le contrôle par l’administration de tutelle », « Le gouvernement, La CPAM, Les avocats... », ou encore « L’immixtion des financeurs et rembourseurs dans ce dispositif qui doit rester santé et médical pur ».

17Il en va de même pour le rôle de facilitateur qui renvoie aux changements permettant une meilleure efficience de la gestion de la production de soins. La télémédecine doit faciliter l’échange entre les médecins et permettre la coopération. Mais, elle peut également être perçue comme un instrument facilitant la mise en concurrence des acteurs du système de santé. En effet, au cours des différentes réformes du système de santé, la logique de compétitivité apparaît comme le mécanisme de coordination à privilégier. Il est donc difficile d’inciter les médecins à la coopération lorsque la vision communément admise des politiques publiques de santé depuis les années 1990 renvoie à un changement de paradigme dominant concernant le rôle de l’État social et les mécanismes de coordination des acteurs du système de santé (Batifoulier et Thévenon, 2003). Dans ce nouveau référentiel, la logique concurrentielle rend difficile la coopération entre les acteurs au sein de réseaux de télémédecine.

18Enfin, l’innovation technico-organisationnelle peut prendre la fonction de support-traducteur en matérialisant la stratégie de la politique de déploiement. Anne-Briac Bili montre ainsi que la télémédecine « prend une apparence déterministe parce qu’elle est elle-même déterminée par les acteurs dont elle matérialise finalement les intentions. […] Elle incarne un nouveau marché, pour les uns, un outil de rationalisation, de management des démarches de soins, pour les autres. […] En définitive, la télémédecine devient structurante de la réforme socio-sanitaire » (Bili, 2012, p. 32). Elle incarne donc l’esprit de la politique de santé et peut donc mener à ce que Maya Beauvallet (2009) appelle « des stratégies absurdes » : l’introduction d’incitation à la pratique a engendré une réticence nouvelle chez les utilisateurs historiques de la télémédecine.

19La télémédecine est ainsi passée d’un recours à une technologie libre d’accès et d’utilisation, permettant de répondre aux nouvelles problématiques socio-sanitaires, à un instrument de politique publique dont les médecins libéraux se méfient. Définie comme une innovation technico-organisationnelle par les pouvoirs publics, elle devient alors source de conflits tant dans l’organisation sociale que technique de l’action médicale.

2. La production de soins via la télémédecine : la fin de la hiérarchie médicale ?

  • 5 Il s’agit d’organisations de production de soins intégrés au sein desquelles les fournisseurs de so (...)

20Le volet organisationnel du projet de déploiement public de la télémédecine fait référence à un nouveau mode de coordination des acteurs de l’action médicale au sein de réseaux de soins. En effet, pour parvenir aux objectifs d’encadrement de la dépense de santé, la politique publique de déploiement préconise la création de réseaux de soins, prenant exemple sur le modèle américain des Health Maintenance Organization5 (HMO) (Barge et al., 2012). Néanmoins, cette nouvelle forme de coopération entre les professionnels de santé vient se heurter à l’existence de réseaux antérieurs de télémédecine qui répondent à des logiques organisationnelles antagonistes (2 .1.). Dans ces nouveaux réseaux à l’américaine, la division du travail proposée par le projet national de déploiement de la télémédecine pose problème. Le transfert de compétences et de savoirs entre des acteurs de statuts hiérarchiquement différents, que suppose ce type de réseaux, vient modifier la représentation qu’ont les professionnels de santé de leur activité (2. 2.).

2. 1. De la régulation professionnelle à la régulation managériale des réseaux de soins

21D’après le projet de déploiement de la télémédecine (Barge et al., 2012), la mise en réseau des producteurs de soins est la condition sine qua non de l’efficacité de la pratique puisqu’elle est présentée comme le moyen d’améliorer la rapidité et la qualité de la prise en charge. Pour faciliter ce rapprochement, la coopération entre les professionnels de santé a été formalisée par l’article 51 de la loi HPST qui prévoit l’établissement de protocoles de coopération. Néanmoins, les résultats du premier recensement des activités de télémédecine montrent que la mise en réseau des professionnels de santé de la ville et de l’hôpital, dans la forme proposée par les pouvoirs publics, n’est pas encore effective (Vayssette, 2012).

22Pourtant, à la suite de la loi du 31 décembre 1970, des initiatives pour sortir du « tout hôpital » se sont mises en place et les premières formes d’hospitalisation à domicile apparaissent. Puis, au milieu des années 1980, émergent les réseaux ville-hôpital. Tout en cherchant à répondre aux problèmes des malades du sida et de la dépendance liée à certaines pathologies dégénératives, les initiatives de réseaux ville-hôpital laissent penser à une fin de l’hospitalo-centrisme (Domin, 2003, 2013a). L’objectif de ces regroupements d’acteurs est alors la diffusion rapide d’informations et de connaissances médicales nouvelles. Dès lors, l’informatisation des structures médicales permet une révolution informationnelle (Domin, 2003). Sans qu’il ne s’agisse encore réellement de télémédecine, la ressource nouvelle produite dans le cadre de cette coopération justifie et légitime le nouveau mode d’organisation de la production de soins. Dans ce cas de figure, les nouvelles règles du jeu sont acceptées sous forme de compromis par les acteurs qui y voient une plus-value en termes de bien-être social. Les réseaux issus de ce processus apparaissent alors comme l’aboutissement de comportements créatifs (Boltanski et Chiapello, 1999).

23Ces réseaux se mettent en place dans un cadre informel et leur viabilité réside dans les routines de coopération entre les acteurs concernés, qui permettent d’instaurer une relation de confiance entre eux, traduisant un mode de régulation professionnel de l’organisation des soins. Le mode de fonctionnement doit donc reposer sur la coopération entre les professionnels de la ville et de l’hôpital. Néanmoins l’ordonnance dite Juppé du 24 avril 1996, va venir modifier l’image des réseaux en leur conférant des objectifs de rationalisation de la dépense de santé. L’intervention de la puissance publique modifie le mode de régulation de l’organisation des soins d’une forme professionnelle à une forme managériale. Les réformes institutionnelles du système de santé donnent alors une nouvelle dimension aux réseaux, la standardisation des procédures médicales et le contrôle de la production de soins en deviennent les principaux objectifs affichés. Les évolutions institutionnelles et règlementaires qui vont suivre concernant les réseaux de santé sont marquées par une volonté des pouvoirs publics de faire évoluer le système de santé français vers un modèle organisationnel à la fois plus intégré et plus concurrentiel. Prenant modèle sur le fonctionnement des Health Maintenance Organization, ces réseaux sont mis en place dans un cadre marchand et renvoient à une création purement managériale.

24Ces différentes réformes vont alors renforcer simultanément une division verticale et horizontale du travail médical, signe de la révolte des professionnels de santé dans le conflit de régulation de la profession. La division verticale est perceptible par la valeur marchande attribuée à chacun des actes médicaux et par l’ultra-spécialisation des acteurs du système de santé aboutissant à un cloisonnement de l’action médicale et à une absence de transfert des informations concernant les patients (Hassenteufel, 1997). La division horizontale, quant à elle renvoie à la distinction du corps médical entre l’élite clinicienne censée détenir le savoir et le pouvoir et les praticiens de ville prétendument moins savants (Hassenteufel, 1997). Cette double division à la fois technique et sociale de l’action médicale rend difficile la réalisation de scénarii de coopération entre les acteurs de statuts différents au sein du système de santé qui représenteraient une nouvelle répartition du capital social.

25En 2009, la loi HPST, est à l’origine d’un scénario semblable à celui des réseaux ville-hôpital concernant le développement des réseaux de soins de télémédecine. L’un des chantiers prioritaires de la stratégie nationale de déploiement de cette pratique concerne la prise en charge à domicile des maladies chroniques via les actes de télésurveillance et de téléconsultation. Cette problématique du soin à domicile est néanmoins antérieure à la loi HPST et des réseaux informels de coopération de professionnels de santé préexistaient. En témoigne l’usage de l’outil technologique pour faire circuler l’information concernant l’état de santé du patient à son domicile entre le médecin généraliste et les médecins hospitaliers. Dans ce cadre antérieur à la loi HPST, les coûts de recherche de solutions en cas de nouveau problème médical sont partagés par tous les acteurs à travers la relation d’échange informationnel. La création de la nouvelle ressource informationnelle justifie de ce fait l’existence de ces coopérations entre médecins et le caractère informel et non marchand facilite leur adhésion.

26Toutefois, en se réappropriant le déploiement de la télémédecine et le développement de ces réseaux de soins et de coopération, la puissance publique en a modifié les règles du jeu. Au-delà de la complexité administrative cernant la reconnaissance juridique de ces réseaux (rédaction d’un protocole de coopération et élaboration d’un projet de télémédecine qui doit être validé par l’Agence régionale de santé), la forme de régulation et les objectifs affichés qui y sont associés restreignent l’adhésion des médecins. En effet, ces réseaux sont coordonnés soit par les agences régionales de santé, soit par des groupements de coopération sanitaire, soit par les porteurs de projets qui peuvent être des industriels ou des professionnels de santé (Barge et al., 2012). Comme pour les réseaux ville-hôpital, les réseaux de télémédecine sont donc confrontés à une évolution du mode de régulation de l’organisation qui devient également de type managérial. Les relations de confiance entre les coordinateurs de réseaux et des différents acteurs sont donc remises en question par l’introduction d’acteurs nouveaux non-médicaux dans le mode de régulation de l’organisation. La télémédecine entre ainsi dans les préceptes du managed care à la française avec comme objectif la réorganisation du système qui doit permettre d’augmenter l’efficience productive tout en encadrant la dépense de santé (Buttard, 2008).

27L’encadrement par la tutelle peut donc être vu comme un frein à la mise en place de ces réseaux. De la même façon que l’essor des réseaux ville-hôpital a été ralenti par la mise en place de nouvelles logiques concurrentielles au milieu des années 1990, les réseaux de télémédecine existant avant la loi HPST se voient confrontés à une mise en conformité qui ne correspond plus aux représentations qu’ont les acteurs de leur activité. Jean-Paul Domin (2003) montre ainsi que la réussite des réseaux repose sur le maintien des formes historiques de régulation malgré l’introduction de nouveaux modes de coordination. Or, l’institutionnalisation de la télémédecine contraint la mise en place d’une nouvelle forme de régulation des réseaux concernés.

2. 2. Vers une nouvelle division sociale de l’action médicale

28Le savoir et le pouvoir vont généralement de pair dans le système de santé et sont à l’origine de la structure hiérarchique du corps médical (Hassenteufel, 1997). Néanmoins, tous les médecins ne possèdent pas le même savoir, et ne détiennent donc pas le même pouvoir. La hiérarchie, créée au sein de l’action médicale, dépend donc du savoir détenu par les médecins et ne repose sur aucune base contractuelle formelle. La mise en place de la hiérarchie résulte ainsi d’une construction historique autour de valeurs partagées par les différents producteurs de soins. En ce sens, la classification des savoirs, qui se fait selon le prestige, puise davantage son origine dans un référentiel historique que dans un système de référence scientifique. La médecine clinique apparaît comme le sommet de la hiérarchie médicale et se pratique dans une sphère hospitalière.

29En dessous de cette élite clinicienne, légitimée par la voie des concours, se trouvent les médecins diplômés de facultés de médecine qui exercent une médecine de ville. Historiquement, il existe donc une suprématie de la médecine hospitalière. Un ensemble de réformes institutionnelles, à la tête desquelles se trouve la réforme dite Debré du 30 décembre 1958, a ensuite eu pour conséquence la montée de la spécialisation médicale. Cette spécialisation va se renforcer à partir de la seconde moitié du xxe siècle. La nouvelle division du corps médical, à la fois technique et sociale, instaure donc une hiérarchie entre les spécialités tout en renforçant l’hospitalo-centrisme. Malgré ces expériences passées et les tentatives de réformes échouées, les pouvoirs publics tentent d’introduire de nouvelles relations de production au sein des réseaux de télémédecine.

30La division du travail possède une double séparation : celle entre le capital et le travail et celle au sein de l’unité de production. De cette double séparation peuvent être mises en évidence deux dimensions, une dimension organisationnelle et une dimension institutionnelle (Aglietta et Brender, 1984). La première renvoie aux mécanismes d’intégration qui correspondent à la coordination de la décision par la hiérarchie et repose sur une construction technico-organisationnelle. Ainsi, tout changement technologique peut entraîner une modification dans la typologie des tâches et des statuts. La question de la délégation des tâches entre les soignants et les paramédicaux est alors intrinsèquement liée à celle du changement technologique et du progrès médical. Avec l’avancée technologique et médicale le nombre d’actes augmente en lien avec la découverte de nouveaux traitements et les nouvelles problématiques de la qualité des soins (Mallet, 2009).

31De ce fait, le changement technologique médical, et donc l’introduction de nouveaux outils, transforme l’organisation des soins de manière constante depuis les années 1950, imposant une délégation des tâches afin de prendre en compte le développement de la médecine (Mallet, 2009). Traditionnellement, la forme de la délégation est définie par le type de tâche. Le dirty-work, en premier lieu le travail de care, est transféré aux échelons hiérarchiques inférieurs à mesure que le progrès technologique est introduit dans le champ médical (Gallois, 2012). La délégation des tâches suit donc la hiérarchie des compétences. Ainsi, le thermomètre, instrument exclusivement réservé aux médecins hospitaliers au début du xxe siècle a ensuite été transféré aux praticiens de ville puis aux professionnels de santé non médicaux (Hughes, 1996) avant de voir son usage généralisé dans les foyers. Si la division du travail peut apparaître comme le ciment organique des sociétés industrialisées, l’interprétation d’un glissement des tâches le long d’une hiérarchie descendante peut aboutir à une scission de la coopération au sein de l’unité de production (Mallet, 2009). Ainsi, cette délégation du dirty-work peut être interprétée comme une des explications au cloisonnement de la pratique de l’action médicale rendant difficile la création de réseaux de soins.

32La dimension institutionnelle de la division du travail fait quant à elle référence aux contraintes issues du contexte historique. Cette dimension renvoie à la fois au mode de détermination du prestige des statuts et à la répartition des gains de productivité (Mallet, 2009). Le prestige des statuts est par convention attribué en fonction de la technicité des actes à réaliser et donc du savoir auquel la technique est censée renvoyer. Cette valeur symbolique s’est ensuite institutionnalisée avec l’instauration d’une valeur marchande attribuée à chaque acte. Selon la place occupée dans la hiérarchie de l’action médicale, l’autorité exercée, les connaissances, le savoir-faire et les compétences seront plus ou moins reconnues par l’opinion collective et donc plus ou moins légitimes. Ainsi, la dimension institutionnelle donne les règles du jeu et la dimension organisationnelle renvoie à la partie en train de se jouer, les règles étant instaurées autour de la technicité des actes, de la maîtrise des outils et des savoirs qui s’y rattachent. Autrement dit, sans compromis autour de la définition de l’échelle hiérarchique, les relations de production peuvent se dégrader et des conflits apparaître.

33Pourtant, les nouveaux enjeux autour de l’efficience du système de santé, réaffirmés au sein de la loi HPST, viennent modifier le cadrage technico-organisationnel historique. L’objectif est à présent la mise en place d’une rationalisation des actes de soins. L’encadrement du temps et des coûts devient la priorité (Sainsaulieu, 2003). Les TIC deviennent alors un vecteur de restructuration de l’organisation du travail (Boyer, 2002). La mise en place d’une politique publique de déploiement de la télémédecine rouvre dès lors le débat sur le partage des tâches et surtout sur le transfert des compétences au sein de réseaux de soins. Si différents travaux, tels que ceux de Fabienne Midy (2003) sur les compétences et l’efficacité des professionnels paramédicaux, avancent l’argument d’une efficacité économique et sociale du transfert de compétences, le projet de déploiement de la télémédecine propose de mettre les acteurs paramédicaux du système de santé au cœur des réseaux. En effet, l’ultra-spécialisation des acteurs en haut de la hiérarchie de l’action médicale n’est pas la plus favorable pour coordonner un réseau qui demande des connaissances transversales (Esterle et al., 2011).

34L’utilisation d’outils technologiques permettant de réaliser des actes techniques et de diagnostic de façon autonome laisse donc entrevoir la possibilité d’établir un nouvel ordre hiérarchique au sein de l’action médicale. La généralisation de la pratique de la télémédecine semble donc remettre en cause le compromis au sein des relations de production des soins. Il devient alors aisé de saisir les réticences des praticiens hospitaliers et de ville à entreprendre une démarche d’adhésion à un projet de télémédecine.

35Il faut alors comprendre l’interdépendance entre le changement organisationnel et le changement technique. L’évolution de l’organisation des soins, des relations de production et des relations de hiérarchie est liée au changement technologique. Il convient alors d’étudier d’où vient le changement technologique dans le système de santé. L’analyse de l’évolution technologique comme phénomène endogène permet de comprendre qu’il est lui-même institutionnellement déterminé. Ainsi, il y a une interdépendance entre le champ des possibles pour chacune des deux composantes. Nous venons de mettre en évidence le volet organisationnel, il convient à présent de détailler le volet technologique.

3. La place de l’outil technique dans l’organisation des soins

36De la même façon que nous venons de présenter le rôle du conflit entre les pouvoirs publics et les médecins dans le blocage du changement organisationnel, nous proposons à présent d’étudier ce même rôle dans les trajectoires technologiques de la forme de production de soins. Les contraintes règlementaires et juridiques autour de ces outils doivent être prises en compte pour expliquer le désintéressement des médecins (3. 1.). Outre les barrières techniques et règlementaires, la forme de l’institutionnalisation du progrès technique dans l’action médicale et les objectifs qui lui sont conférés par la politique publique viennent ralentir son déploiement. L’intrusion de l’outil technique dans la relation entre le médecin et son patient est alors pointée du doigt (3. 2.).

3. 1. L’introduction du progrès technique dans le système de soins

37Comme en témoigne la mise en place des réseaux ville-hôpital dès le milieu des années 1980, le secteur de la santé n’a pas attendu la reconnaissance de la télémédecine pour utiliser des outils technologiques permettant l’échange d’informations à distance en vue de la production de soins. Les TIC occupent une place importante dans les réformes de santé depuis plusieurs décennies et différents dispositifs incitatifs en faveur de leur utilisation ont déjà été mis en œuvre. Néanmoins, si les TIC sont utilisées fréquemment par les médecins, elles n’ont pas permis d’atteindre les objectifs d’amélioration de la diffusion des informations entre les praticiens que laissaient pourtant présager les premiers réseaux de santé. Les TIC restent donc réservées à un usage individuel et n’ont pas permis de développer la coopération entre les professionnels de l’action médicale (Mathieu-Fritz et Esterle, 2013).

38Pourtant, les actions en faveur d’un usage prononcé des TIC en santé ont débuté avec la mise en place du système électronique de saisie de l’assurance maladie (SESAM) qui date de 1978 et a participé à la première campagne d’informatisation des cabinets médicaux. L’ordonnance du 24 avril 1996 du plan Juppé a ensuite imposé les feuilles de soins électroniques. En 1998, la mission pour l’informatisation du système de santé a mis en place divers projets tels que la carte professionnelle de santé, la carte d’assuré social (SESAM-vitale) censés favoriser la coopération entre les professionnels de santé à travers les TIC, le réseau santé-social et l’informatisation des cabinets médicaux. En 2013, l’aide à l’informatisation des cabinets médicaux est introduite au sein d’un dispositif complémentaire du paiement sur objectifs de santé publique.

39Ainsi, l’introduction et l’utilisation d’outils technologiques dans les cabinets médicaux sont directement liées à des mesures financières incitatives qui ont amené à l’équipement de la quasi-totalité des cabinets de médecins généralistes et spécialistes en France. Les deux dernières études menées sur l’utilisation des TIC par les professionnels de santé à l’échelle nationale datent de décembre 2007 (IPSOS Santé, 2007) et d’avril 2008 (Dobrev et al., 2008). Malgré la parution certes un peu lointaine de ces études, les résultats observés permettent de donner plusieurs indications sur la façon dont sont utilisées les TIC par les professionnels de santé. Ainsi, en 2007, 89 % des médecins généralistes et 82 % des spécialistes de ville disposent d’un équipement informatique contre 87 % des spécialistes hospitaliers (IPSOS Santé, 2007).

40Les raisons pour lesquelles les médecins, toutes spécialisations confondues, utilisent leur équipement informatique permettent alors de comprendre pourquoi, malgré un fort taux d’équipement, les professionnels de santé ne sont pas préparés à utiliser leur équipement informatique dans le cadre de projet de télémédecine. Si 87 % des médecins qui utilisent un ordinateur s’en servent pour stocker des informations médicales, telles que les paramètres médicaux de base des patients ou les traitements administrés, seulement 5 % d’entre eux utilisent Internet pour des échanges d’ordre médical et 4 % d’ordre administratif avec d’autres professionnels de santé, 33 % reçoivent les résultats d’analyse de laboratoire informatisés et 1 % utilise la télésurveillance (Dobrev et al., 2008). De la même façon, la e-prescription n’est utilisée que par 1 % des médecins en 2008 (Dobrev et al., 2008). Concernant la confidentialité et la sécurité des données échangées, 65 % des médecins utilisent des logiciels d’échange d’informations non codées et 6 % seulement utilisent des logiciels exclusivement codés (Dobrev et al., 2008).

41Parallèlement à cette vague d’informatisation des cabinets médicaux, de nombreux éditeurs de logiciels de gestion de cabinets (LGC) sont apparus sur le marché, proposant différentes solutions logicielles telles que la télétransmission des feuilles de soins, la prise de rendez-vous et agenda, la prescription informatisée sans pour autant être encadrées légalement. Ainsi, entre l’ordonnance du 24 avril 1996 et la loi HPST de 2009, un large parc de logiciels hétérogènes a été installé dans les cabinets. La plupart de ces logiciels de gestion de cabinets sont incompatibles les uns avec les autres et ne sont pas compatibles avec le dossier médical personnel informatisé (DMP). La souplesse juridique de l’informatisation des cabinets médicaux depuis 1996 vient désormais se heurter à différents problèmes depuis la restriction du libre usage des TIC qui a suivi la loi HPST et le projet de déploiement de la télémédecine. Ainsi, la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) précise que « les dispositifs de télémédecine doivent garantir, outre l’authentification des professionnels de santé, la confidentialité des données, le chiffrement des données transmises, la traçabilité des connexions, l’intégrité des données et la mise en place d’un archivage sécurisé des données. Les technologies utilisées dans le cadre de la télémédecine (ex. logiciel) doivent être conformes aux référentiels d’interopérabilité et de sécurité élaborés par l’ASIP-Santé » (CNIL, 2011).

42Après validation par la CNIL du respect de ces conditions, les porteurs de projet doivent ensuite signer un contrat de télémédecine avec l’Agence régionale de santé qui mentionne différentes obligations en matière d’infrastructures de télécommunication et de réseau. Ainsi les porteurs de projets doivent attester de la présence de différents éléments pour chaque partenaire du projet tels que des débits compatibles avec les contraintes des applications de télémédecine, une QoS (Quality of Service) qui autorise une disponibilité effective suffisante et une gestion de priorités entre flux, une couverture géographique adaptée à la localisation des établissements de santé, une gouvernance régionale des télécommunications de santé. Le durcissement de l’encadrement juridique relatif à la sécurisation des informations médicales communiquées par les TIC vient donc décourager leur utilisation (Béranger et al., 2012).

  • 6 Seuls 418 011 français ont ouvert un dossier médical personnel informatisé depuis sa création d’apr (...)

43L’échec du dossier médical personnel informatisé6 (Solaro, 2014), pourtant présenté comme l’outil phare de la télémédecine renforce l’idée que les praticiens n’utilisent pas les TIC pour communiquer entre eux. L’incompatibilité des logiciels de gestion de cabinets médicaux entre eux et avec les logiciels du dossier médical personnel informatisé peut expliquer en partie cette absence d’échange d’informations par les praticiens via les TIC. Alexandre Mathieu-Fritz et Laurence Esterle (2013) ont analysé l’utilisation des TIC par les médecins libéraux et plus particulièrement l’utilisation du dossier médical personnel informatisé. Ils donnent comme explication à l’échec de l’utilisation des TIC pour coordonner un ensemble de médecins la perte d’autonomie dans le processus de décision.

44Ils expliquent ainsi que « L’autonomie dans le travail que confère l’exercice libéral de la médecine permet au praticien de ne pas accepter certains outils dont diverses instances chercheraient à imposer l’usage. On peut se remémorer, en guise d’illustration, l’échec du carnet de santé que l’État a voulu imposer aux médecins en 1996. Ce sont ainsi les médecins libéraux qui choisissent leur logiciel de professionnel de santé. […] Ces médecins libéraux ne sont soumis à aucun supérieur hiérarchique direct, ils ne sont pas “pris” dans des organisations de travail contraignantes comme c’est le cas des médecins salariés à l’hôpital ; ils sont leur propre patron et c’est d’ailleurs pour cela qu’ils ont opté au cours de leur carrière pour la médecine dite “de ville”, pour jouir de cette liberté dans le travail. » (Mathieu-Fritz et Esterle, 2013, p. 247-248). Le déploiement règlementé de la télémédecine peut ainsi être perçu par les médecins comme une intrusion publique dans leur pratique. L’outil technologique n’est donc pas neutre et véhicule avec lui un ensemble de décisions politiques qui va conditionner sa forme et son usage.

3. 2. Les modalités de l’institutionnalisation du progrès technique dans l’action médicale

45Rappelons que l’objectif principal du déploiement de la télémédecine est un encadrement de la dépense de santé. D’un point de vue technologique, le postulat émis est que les coûts associés à l’introduction des technologies issues du progrès technique de l’industrie de pointe seront compensés par une réduction de coûts dans le secteur de la santé (Barge et al., 2012). Cet argument justifie, aux yeux des pouvoirs publics, l’intensification capitalistique dans l’action médicale. En effet, l’hypothèse posée est que l’utilisation des technologies dans la production des soins améliore leur qualité, privilégie les soins en ambulatoire avec le développement des chirurgies peu intrusives et les hospitalisations à domicile tout en réduisant les files d’attente. La télémédecine doit donc permettre une prise en charge plus rapide des patients aboutissant in fine à une réduction des journées d’hospitalisation, des visites aux urgences et à une augmentation du bien-être collectif. Pour y parvenir, l’utilisation des TIC doit évoluer à la fois dans la nature des outils utilisés et dans la forme de leur utilisation. Si les TIC étaient déjà utilisées au sein de l’action médicale bien avant la reconnaissance juridique de la pratique, elles n’interféraient pas avec les actions des acteurs puisqu’il n’y avait pas de phénomène de substitution ou cet effet n’était pas perçu comme tel.

  • 7 La relation médecin-patient en tant que colloque singulier se traduit par un échange à caractère un (...)

46Dans le secteur de la santé, et jusqu’à l’introduction de la télémédecine, l’outil technologique permet un progrès médical continu aboutissant à un diagnostic plus rapide et de meilleure qualité mais n’est jamais intervenu au sein de la relation médecin-patient permettant la production médicale : le colloque singulier7. Dans le cas de la télémédecine telle qu’elle a été définie légalement, l’outil « permet d’établir un diagnostic » (loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 78 - Art. L 6316-1 du Code de la santé publique) et est donc au cœur du colloque singulier qui devient pluriel. Le médecin ne produit plus des soins avec l’outil mais à travers l’outil. L’acte médical, qui était réalisé dans le cadre d’une relation singulière entre celui qui donne et celui qui reçoit, est modifié. Il convient alors d’expliquer par quels mécanismes institutionnels, la forme et l’usage des TIC se sont modifiés dans le système de santé.

47La production d’outils industriels et technologiques, destinés à l’utilisation de la télémédecine au sens juridique, renvoie à un ensemble d’orientations sectorielles de l’industrie des technologies de pointe et de la santé. La forme du progrès technique ne peut donc pas être considérée comme neutre et le produit-outil de la télémédecine véhicule nécessairement avec lui un ensemble de décisions politiques (Amable et al., 1997). La forme d’organisation des échanges fait que certains secteurs vont être dotés plus tardivement d’une intensité capitalistique forte. Certains secteurs d’activité ne sont initialement pas prévus pour intégrer le progrès technique au sein du rapport de production. C’est le cas de la santé où la production du soin reste avant tout une production du travail. Le savoir n’est pas mécanisable.

48Dans ce cas, il est facile de comprendre pourquoi l’introduction du progrès technique est dépendante du mode d’organisation des acteurs du secteur concerné et des compromis institutionnels entre ces mêmes acteurs et la puissance publique. Il faut que le secteur s’y prête et que les acteurs de ce secteur acceptent de changer de mode organisationnel de production. Dans le champ de la santé, les médecins doivent donc accepter que la technologie prenne une place dans la production de l’acte de soin. Dans les secteurs où il est possible d’introduire du progrès technique, la réussite de l’intégration dépend de l’articulation entre le changement technique, la redistribution de la rente et les modifications que cela impose dans les relations de production. Ce mode de construction peut donc entraîner des modifications profondes de l’organisation existante qui vont faire évoluer la représentation qu’ont les médecins de leur activité.

49Dans le cadre présenté par la politique publique de déploiement, les finalités de l’utilisation des TIC changent. Les outils spécifiquement produits pour la télémédecine peuvent alors faire l’objet d’une non-appropriation par les usagers (Mathieu-Fritz et Esterle, 2013). En effet, l’introduction de la technologie au sein du colloque singulier renvoie à une vision standardisée de l’activité médicale entrant dans un protocole préétabli pour chaque type d’acte. L’acceptation de l’entrée de l’outil technologique dans l’action médicale ne va donc pas nécessairement de pair avec sa mise en œuvre. Ainsi, la dégradation de la relation sociale avec le patient est l’élément principalement évoqué par les médecins pour justifier le décalage entre l’acceptation par l’opinion publique de la pratique et les réticences émises par les professionnels de l’action médicale.

50Au-delà des mobilisations de l’argument de la nécessité de maintenir le lien social, notre étude montre que l’intrusion de la technologie au sein du colloque singulier, et donc la possibilité d’accentuer la standardisation de l’activité entraîne une autre réticence de la part des médecins : celle de l’accentuation du contrôle par la puissance publique (cf. notre section 1). En effet, la télémédecine pourrait être un moyen de limiter l’asymétrie d’information entre les offreurs et les payeurs de soins, il devient dès lors aisé de comprendre la nature de ces réticences de la part des professionnels de santé quant au déploiement de la pratique.

Conclusion

51Dans ses fondements, la télémédecine apparaissait comme le support d’un compromis entre des médecins souhaitant conserver leur liberté d’installation et la volonté des pouvoirs publics d’offrir à l’ensemble de la population un accès équitable à des soins de qualité. Pratiquée selon ces préceptes pendant vingt ans, sans faire l’objet d’une reconnaissance juridique, elle est restée dans un cadre confidentiel mais non conflictuel, si bien que l’introduction des technologies de l’information de la communication dans l’organisation des soins a pu être considérée comme un vecteur de création d’une nouvelle ressource informationnelle.

52Depuis l’introduction de la pratique dans le droit français via la loi HPST en 2009, la puissance publique impose, au prétexte d’efficience de la médecine, un outillage qui n’est plus adapté aux attentes des médecins. La production de soins par le biais de la télémédecine devient de facto conflictuelle et les solutions proposées par les pouvoirs publics sont en rupture avec les modes de coordination historiques de l’action médicale. L’objectif de notre étude était d’analyser ces rapports conflictuels entre la puissance publique et les médecins. Nos recherches nous ont permis d’identifier trois sources de conflits dans la mise en place de ces nouveaux dispositifs, conflits qui font système à travers la manière dont ils contribuent à remettre en cause les compromis institutionnels fondateurs de la médecine.

53Le premier élément de conflit se situe dans la réappropriation par la puissance publique de l’outil de télémédecine en vue d’en faire un instrument de politique publique. Le passage d’une technologie libre d’accès et d’utilisation à la mise en place d’incitations contractuelles pour permettre d’encadrer l’évolution des dépenses de santé n’a pas reçu l’adhésion des médecins. Elle devient une innovation technico-organisationnelle qui modifie le mode de régulation de la production de soins. Ce premier élément de conflit autour des objectifs et des enjeux de la télémédecine, va venir en alimenter deux autres.

54Le deuxième élément de conflit renvoie aux changements dans les relations de production que souhaite imposer la puissance publique à travers l’utilisation d’outil. Alors que les réseaux ville-hôpital préexistants utilisaient la technologie comme un moyen de réduire les coûts de diffusion de l’information et d’augmenter sa vitesse de circulation, les réseaux mobilisés dans les projets de télémédecine font davantage référence à la logique concurrentielle des Health Maintenance Organization américains. Dans ce schéma organisationnel de la coordination que prône la puissance publique, la mise en place de cette pratique doit permettre la coopération des acteurs à travers un aplanissement de la hiérarchie médicale et une nouvelle division du travail au sein du système de santé, tout en introduisant une logique de concurrence entre ces mêmes acteurs.

55La mise en concurrence est rendue possible par le troisième élément du conflit : la place de la technologie dans la production de soins. La loi prévoit que l’acte médical, dans le cadre de la télémédecine, peut être réalisé en partie ou totalement par l’outil technologique. Une standardisation des protocoles de soins est alors envisagée par la tutelle et rend possible la mise en concurrence des médecins. Par le biais de cette standardisation, la télémédecine devient alors un outil de contrôle de l’activité médicale, qui s’attire les foudres des médecins.

56Bien qu’il soit trop tôt pour affirmer formellement que les objectifs affichés de la télémédecine par la puissance publique ne seront pas atteints, les comportements observés laissent présager la mise en place de nouveaux paradoxes. Ainsi, en l’absence de compromis institutionnels permettant de résoudre les conflits actuels, les pouvoirs publics se tournent vers un renforcement de l’application des recommandations du New public management. Dès lors, l’État social semble prendre du recul dans son engagement au soutien financier de l’activité, notamment au sujet du remboursement des actes, évoquant les avantages d’une mise en concurrence entre les complémentaires santé. Ainsi, l’effet inégalitaire d’une telle décision serait alors contradictoire avec l’objectif premier de la télémédecine : réduire les inégalités d’accès aux soins de qualité.

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Notes

1 Notre analyse se focalise principalement sur la médecine de ville. Le recensement des projets de télémédecine publié par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) met en évidence une sous-représentation des médecins de ville dans les projets en cours (DGOS, 2012). Le rapport fait état de 85 % de projets hospitaliers sur l’ensemble des projets recensés. Nous cherchons alors des pistes de réponses à cette sous-représentation des médecins de ville.

2 Le choix des pays de comparaison avec la France tient compte du niveau de développement de la télémédecine. Le Royaume-Uni, Les Pays-Bas et les États-Unis font partie des pays ayant le plus tôt intégré la télémédecine à leur offre de soins.

3 Le numerus clausus désigne un nombre d’étudiants pouvant être admis en deuxième année d’études de médecine, d’odontologie et de pharmacie. Le numerus clausus est déterminé par arrêté ministériel. (INSEE)

4 Dans le cadre de notre travail doctoral nous réalisons une enquête sur la télémédecine et la motivation à la pratique auprès de l’ensemble des médecins libéraux de Champagne-Ardenne, des Hauts-de-Seine et du Val-de-Marne. 6 054 courriers postaux ont été envoyés le 31 octobre 2013. Nous disposons de 397 réponses exploitables.

5 Il s’agit d’organisations de production de soins intégrés au sein desquelles les fournisseurs de soins et les assureurs sont confondus sous la même identité et mettent en concurrence des producteurs de soins. Dans les faits, l’assureur, les médecins de la ville et de l’hôpital sont liés par un contrat d’exclusivité. Les patients qui participent à un Health Maintenance Organization ne peuvent aller voir que les médecins ou les hôpitaux liés par contrat avec leur assureur. Les médecins sont ainsi mis en concurrence par les assureurs, eux-mêmes mis en concurrence par les patients. Des phénomènes de sélection des patients peuvent avoir lieu dans une logique de compétitivité.

6 Seuls 418 011 français ont ouvert un dossier médical personnel informatisé depuis sa création d’après le site internet de l’Asip santé http://esante.gouv.fr/asip-sante.

7 La relation médecin-patient en tant que colloque singulier se traduit par un échange à caractère unique entre deux individus singuliers, le médecin et le patient. Au-delà de la singularité de la rencontre, son caractère confidentiel y tient également une place importante.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Amandine Rauly, « Intervention publique versus régulation professionnelle », Revue de la régulation [En ligne], 17 | 1er semestre / Spring 2015, mis en ligne le 29 juin 2015, consulté le 23 mai 2017. URL : http://regulation.revues.org/11233

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Auteur

Amandine Rauly

Doctorante, université de Reims Champagne-Ardenne, laboratoire REGARDS (EA 6292), amandine.rauly@univ-reims.fr

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