Navigation – Plan du site
Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire
Acteurs et instruments

Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes

L’hôpital public aux prises avec la Tarification à l’activité
Yardstick Competition and Quasi-Market Transformations: The Public Hospital and the Prospective Payment System in France
Competencia por comparación y transformación cuasi mercantiles. El Hospital público enfrentado con la tarifación según la actividad
Pierre-André Juven

Résumés

En instaurant, à partir des années 1980, un calcul des coûts puis, au début des années 2000, une tarification hospitalière, les réformateurs français ont explicitement cherché à traduire dans les faits le principe dit de « concurrence par comparaison ». Nous montrons ici comment les régulateurs ont tenté d’incarner dans le calcul des coûts puis dans la tarification cette conception quasi-marchande, prise entre une conception libérale et une conception technocratique de la régulation hospitalière et en quoi ce mécanisme consiste. L’instauration de cette concurrence par comparaison suppose plus précisément une mise en équivalence du secteur public et du secteur privé afin de les rendre précisément « comparables » ce qui ne va pas sans poser certains problèmes quant à leur commensurabilité.

Haut de page

Texte intégral

  • 1 « Hollande, tant qu’on a la santé … », Libération, 3 février 2012. Le candidat socialiste n’est pas (...)

1Rarement un instrument de régulation économique de l’hôpital aura été autant mis en avant que durant la campagne électorale pour l’élection présidentielle de 2012. Le 2 février 2012, le candidat socialiste François Hollande se rend à l’hôpital Debré de Paris. À un médecin l’interpellant en lui disant « nous sommes en équilibre budgétaire. On fait des efforts, tous, mais nous ne sommes jamais gratifiés », François Hollande répond « vous voulez dire qu’il faut revoir la tarification des hôpitaux ? Et bien vous le savez j’y suis favorable »1. Plus précisément cette révision de la tarification prendra la forme de l’arrêt d’une convergence entre les tarifs de l’hôpital public et ceux des cliniques privées : « je mettrai fin à la convergence public-privé, car c’est un facteur d’une concurrence déloyale et inappropriée. L’hôpital doit être considérée comme un service public et non comme une entreprise » poursuit François Hollande. Le problème posé par la « concurrence » entre hôpitaux publics et cliniques privées trouve là une forme d’expression des plus médiatiques. Il s’ancre cependant dans une dispute ancienne et profonde quant à la possibilité de mettre en équivalence hôpitaux publics et cliniques privés. Il interroge surtout le dispositif de financement des établissements de santé voté fin 2003 : la tarification à l’activité, aussi appelée T2A.

  • 2 Cette « activité » n’ayant rien d’évident, elle a dû être imaginée, produite afin d’être évaluée (J (...)
  • 3 Tout récemment encore, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, déclarait que « La T2A a permis d (...)

2Instaurée progressivement à partir de 2004, la tarification à l’activité (T2A) constitue depuis cette date le mode principal de financement des hôpitaux publics et des cliniques privées. Elle consiste en une évaluation par un système d’information d’une « activité »2 hospitalière composée de « GHM », c’est-à-dire d’une nomenclature de types de séjours appelés groupes homogènes de malades, et par un mécanisme de tarification pour chacun de ces GHM. Autrement dit, et c’est souvent ainsi qu’est présentée la T2A, il s’agit de rémunérer les hôpitaux non plus sur la base d’un budget reconduit périodiquement mais « sur la base de ce qu’ils font vraiment »3.

3La T2A a été abondamment traitée et analysée comme un instrument marchandisant l’hôpital public en cela qu’elle instaurerait un mécanisme concurrentiel entre hôpitaux. En fait, et à bien y regarder, l’implication de l’État dans la définition des tarifs et la façon dont celui-ci les fixe nous invite à penser la T2A non pas en tant qu’instrument marchand mais en tant qu’instrument quasi-marchand. Nous revenons dans cet article sur cette conception anglo-saxonne des transformations afférant au système de soin en montrant en quoi elle permet de saisir dans un même mouvement d’analyse les mécanismes concurrentiels instaurés afin d’inciter les hôpitaux à être plus efficients et la place prépondérante des pouvoirs publics dans la régulation et l’orchestration de cette concurrence (partie 1).

4Cette concurrence par comparaison entre le public et le privé constitue explicitement la volonté des réformateurs des années 1980 et des années 1990. En calculant les coûts du privé et du public, l’objectif est alors de faire exister, par sa mise en lumière, un écart impliquant d’être comblé en ramenant les coûts les plus élevés au niveau de ceux les plus bas. L’étude de coût constitue en cela un moment important de l’histoire hospitalière mais le passage à une tarification (basée en grande partie sur les résultats de cette étude de coût) accélère les choses bien que différenciant, au début, des tarifs publics et des tarifs privés. Cette différence va alors être combattue par les différents gouvernements à partir de 2004 et ceci afin de placer établissements publics et établissements privés face à des « quasi-prix » identiques et donc en nécessité de diminuer leurs coûts afin d’être compétitifs et de pouvoir « gagner des parts de marché » (partie 2).

5La T2A constitue un objet d’étude particulièrement riche puisqu’elle permet de voir comment s’incarne cette expérience non pas tant dans les discours (sur l’efficience du service public, sur la nécessité de l’évaluation, etc.) mais dans des dispositifs concrets de gouvernement des hôpitaux (Lascoumes, Le Galès, 2004). Cependant, si la tarification œuvre à placer les hôpitaux dans une situation de concurrence par comparaison, par le calcul des coûts, puis par la convergence des tarifs, la question de la pertinence de ce mécanisme quasi-marchand n’est pas sans poser certains problèmes quant à la possibilité même d’une commensurabilité du public et du privé. Cette concurrence par comparaison que doit permettre la T2A et que devait permettre la convergence tarifaire est en effet vivement critiquée, notamment par les représentants des hôpitaux publics qui ont remis en cause la possibilité même de « comparer ». Le mécanisme quasi-marchand se retrouve alors confronté à sa principale limite : le public et le privé peuvent-ils appartenir à un même quasi-marché (partie 3) ?

1. Retour sur la notion de transformation quasi-marchande

6La T2A a été abondamment traitée en économie, en sociologie ou encore en philosophie. Elle interroge pour une grande partie de ces travaux la relation du soin à l’argent et plus généralement au référentiel de marché. Comme l’explique Tiago Moreira :

Une question récurrente dans les débats politiques et en matière de politique de santé interroge la mesure dans laquelle les mécanismes et les processus de marché peuvent permettre de répondre aux besoins de santé des populations et des individus. (Moreira, 2012)

7En théorie ces mécanismes doivent permettre une mise en concurrence des établissements. Pour certains économistes, « la tarification à l’activité induit un renforcement des comportements concurrentiels au sein des territoires ». Pour ces auteurs, reprenant les concepts proposés par Luc Boltanski et Laurent Thévenot, la T2A conduit à ce que « les dimensions civique, domestique et inspirée de la qualité, fondées sur les cités des économies de la grandeur tendent à être minorées au profit des registres industriels et marchands » (Claveranne, Pascal, Piovesan, 2011).

  • 4 Pour Luc Boltanski et Laurent Thévenot, une grandeur est ce qui est susceptible d’évaluer des êtres (...)
  • 5 Les anglo-saxons utilisent l’expression Quasi-Market Transformation (QMT) pour désigner conceptuell (...)
  • 6 La France n’est pas étrangère à ces transformations, comme a pu le faire remarquer Frédéric Lebaron (...)

8La promotion des grandeurs industrielles et marchandes4 à l’hôpital et dans son gouvernement a été analysée par certains économistes anglo-saxons comme une « transformation quasi-marchande ». L’approche en terme de quasi-marché5 vise à comprendre les changements du secteur public hospitalier en considérant la place et le rôle des pouvoirs publics, de l’État, dans le gouvernement des hôpitaux malgré une conversion annoncée au référentiel de marché. Au début des années 1990, en Grande-Bretagne, la réforme des hôpitaux s’oriente explicitement vers des principes marchands, dans la lignée d’un courant économique néo-libéral. Les deux objectifs principaux assignés à ces changements visent à contrôler les coûts et à remettre en cause ce que les pouvoirs publics perçoivent comme l’autonomie de la profession médicale (Dent, 1995). La limite de cette analyse est qu’elle nous en dit très peu quant aux modalités effectives de diffusion du « QMT », Quasi-Market Transformation. Dans son étude sur deux hôpitaux britanniques6, Martin Kitchener établit une différence entre un modèle qu’il nomme « Directly managed hospital », où les régulateurs interviennent peu, voire pas du tout, sur les choix stratégiques, d’investissement, de rationalisation, d’organisation et un autre, celui d’un hôpital quasi-marchand, ou « Trust Archetype Model ». Il ne développe que peu la matière de ce quasi-marché, mentionnant seulement l’importance des processus de contractualisation et de l’utilisation de « données de marché » (Kitchener, 1998, p. 85).

  • 7 En tarifant l’activité, il était même attendu des hôpitaux qu’ils réfléchissent à leur production à (...)

9D’autres travaux se sont en revanche attachés à avancer sur ces points. C’est le cas de ceux de James Raftery, Ray Robinson, Jo-Ann Mulligan et Sean Forrest, tous chercheurs en santé publique et qui ont identifié un certain nombre de mécanismes quasi-marchands. La contractualisation est pour eux centrale dans ce modèle (Raftery, Robinson, Mulligan, Forrest, 1996). Elle repose sur un ensemble de liens entre les « fournisseurs » (« provider ») de soin et les « payeurs » (« purchaser »), liens mis en chiffre et engageant les premiers à respecter un ensemble de critères, au premier rang desquels se trouve la maîtrise des coûts7. La logique quasi-marchande est résumée en anglais par une expression qui incarne les changements des dernières années, « money should follow patients », l’argent doit suivre le patient. Moins littéralement, il est dit ici que c’est le soin prodigué qui justifie une rémunération et que cette rémunération doit « coller » (ou « suivre ») à ce qui est effectué.

  • 8 Pour Frédéric Pierru, cet échec est aussi expliqué par l’action de l’État et par un renforcement à (...)

10Cette conception d’un soin responsable de ses dépenses a fait l’objet de multiples travaux, notamment anglo-saxons, donnant lieu à la création de dispositifs comme les Qaly’s (Sjögren, Helgesson, 2007). Plus généralement, les économistes de la santé voient dans l’idée de « prix » l’outil capable de sauver les systèmes en faillite des pays occidentaux. D. S. Lees publie par exemple dès 1962, un article intitulé “The logic of the British National Health Service” (Lees, 1962), dans le Journal of Law and Economics où il écrit que les prix sont indispensables pour assurer aux patients une réponse à leurs « préférences ». De nombreux économistes ont pointé cette limite du marché et de la santé (Arrow, 1963). Pour T. Moreira, ce sont aussi ces nuances scientifiques qui ont conduit à des dispositifs entre la « régulation morale » et le marché. Les Qalys seraient le reflet de ces réflexions et leur ambiguïté serait le fruit d’une réflexion favorable à des dispositifs marchands mais nuançant leur capacité. C’est aussi ce qu’a très bien montré Daniel Benamouzig à propos de l’économie de la santé en France et sa « tentation libérale ». Reprenant l’histoire de l’économie de la santé depuis le début des années 1980, il montre comment les idées néolibérales ont pu trouver un écho chez certains économistes français sans pour autant réussir à s’inscrire durablement dans les logiques d’action publique (Benamouzig, 2005)8.

11La diffusion de « mécanismes de marché » n’est pas à isoler d’un cadre plus large, celui d’une formation à l’échelle internationale d’une vision hybride de ce que doit être un système de soin et celui d’une diffusion forte chez les élites réformatrices d’une croyance économique voyant dans le fonctionnement marchand une partie de la solution à ce qui est décrit comme une « crise du système de santé ». Concernant le premier point, Bruno Palier rappelle que les années 1990 voient un « modèle global pour les réformes » se dessiner, celui-ci reposant sur une hybridation :

Privilégier les structures typiques des systèmes nationaux de santé, mais y développer des mécanismes de marché, de façon à développer les incitations à l’efficacité, et privatiser certains soins (jugés non vitaux) à l’extérieur du système. (Palier, 2010, p. 75)

12Dans le cas de la France, ceci signifie conserver la répartition de l’offre entre hôpitaux publics et hôpitaux privés tout en inventant des mécanismes rendant possible leur confrontation et une forme de concurrence fictive. Second point, ce que Frédéric Pierru a appelé un « sens commun réformateur » (Pierru, 2007, p. 75), et qui définit une conception du monde et de l’action publique partagée par un nombre restreint de hauts fonctionnaires, experts en santé, considérant l’introduction des mécanismes de marché comme seule à même d’endiguer une crise profonde du système de santé.

La concurrence doit inciter les gestionnaires et les « prestataires » (i.e. les médecins libéraux et les hôpitaux) à s’emparer des outils de la nouvelle gestion publique que sont le « projet », la « contractualisation », la « responsabilisation », la « décentralisation », la « démarche qualité », l’« évaluation », les batteries d’indicateurs chiffrés de la « performance », etc. afin d’améliorer, sinon de maximiser, leur contribution au « processus de production » des soins. Les « prestataires » qui refuseraient une telle révision de leurs schèmes de pensées et d’action ainsi que la réorganisation de leur travail seraient alors progressivement évincés du marché, puisque la demande ferait défection au profit de concurrents plus « performants », entraînant mécaniquement une réduction proportionnelle de leurs budgets (Pierru, 2007, p. 77).

13En France, la concurrence par comparaison va s’imposer comme un élément central de cette hybridation technocratique et marchande. Voyons à présent en quoi cette concurrence par comparaison s’inscrit dans des instruments de gouvernement très concrets.

2. Le calcul des coûts, la tarification et l’instauration d’une concurrence par comparaison en France

  • 9 Il ne faudrait pas cependant considérer que la T2A est le résultat logique et inévitable des réflex (...)
  • 10 On lira à ce titre les Mémoires sur les hôpitaux de Paris de Jacques-René Tenon pour observer un so (...)

14Cette transformation quasi-marchande va, en France, s’effectuer par l’appui d’un mécanisme spécifique, la concurrence par comparaison. Il faut ici voir en quoi la concurrence par comparaison telle qu’elle est pensée et telle qu’elle est mise en œuvre par les réformateurs et les experts mobilisés, tend à s’inscrire dans ce processus quasi-marchand et non le prendre pour acquis. Ce processus s’étend sur plus d’une vingtaine d’années, prenant son essor au début des années 1980 et trouvant une forme d’accomplissement avec la promotion de la T2A en 20049. La mise en place de ce mode de raisonnement va de pair avec une instrumentation gestionnaire de l’hôpital. Si le souci gestionnaire ne naît pas dans les années 198010, il devient en revanche à ce moment plus systématique et plus prégnant.

15En 1983, sous la houlette de Jean de Kervasdoué, alors directeur des Hôpitaux, est initiée la réforme dite de la dotation globale de financement, aussi appelée budget global, ainsi que le développement d’un système d’information hospitalier (le programme de médicalisation des systèmes d’information – PMSI) afin d’accompagner cette contrainte budgétaire (une enveloppe stable d’une année à l’autre) d’un savoir sur ce qui se passe en hôpital, ce qui est désormais appelé « activité ». Si la dotation globale permet de limiter les dépenses, elle a en revanche « l’inconvénient majeur de figer les situations budgétaires des hôpitaux et par conséquent d’entériner les inégalités existantes tout en générant de nouvelles, puisque les ressources d’un hôpital ne sont pas fonction de son activité mais de son budget passé » (Pierru, 2011, p. 418). C’est pour cela qu’est simultanément élaboré le PMSI. Il doit permettre aux tutelles de disposer d’une connaissance précise de l’activité hospitalière afin d’allouer les budgets avec plus de pertinence. Le PMSI, nous le montrons dans cette thèse, définit des types standards de séjours (appelés groupes homogènes de malades, GHM) auxquels sont associés un coût moyen calculé à partir d’un échantillon d’une cinquantaine d’hôpitaux. Ce calcul est réalisé tous les ans dans le cadre de l’Étude nationale de coûts (ENC) (Engel, Kletz, Moisdon, Tonneau, 2000). Votée en 2003, la T2A va consister en une rémunération des hôpitaux sur la base de leur production en GHM, production renseignée dans le système d’information, les tarifs des GHM étant principalement issus de l’étude de coûts réalisée sur l’échantillon d’hôpitaux.

  • 11 Il confie à cette époque à Jean-Marie Rodrigue la direction de la mission PMSI.
  • 12 Les noms des fédérations ont changé entre 1981 et aujourd’hui, nous retenons ici les noms actuels d (...)

16Le ministère de la Santé et la direction en charge des Hôpitaux jouent un rôle central dans la promotion de cette démarche gestionnaire. Un ensemble de hauts fonctionnaires portent au fil des années des projets de réformes visant à l’implémentation d’instruments de régulation. C’est le cas de Jean de Kervasdoué, directeur des Hôpitaux de 1981 à 198611, de Gérard Vincent, directeur lui entre 1989 et 1995, mais aussi membres de la mission PMSI, comme André Loth, Élias Coca, Élizabeth Beau ou encore Philippe Burnel. À cet ensemble de fonctionnaires se joignent des chercheurs en gestion enrôlés par le ministère pour réfléchir au système à mettre en place et pour les y aider. Les centres de recherche de l’École des mines de Paris – le Centre de gestion scientifique (CGS) et de l’École polytechnique – le Centre de recherche en gestion (CRG) – participent alors grandement à l’élaboration et à la mise en œuvre du PMSI et de l’Étude nationale de coûts, conduits notamment par deux figures emblématiques de ces centres : Jean-Claude Moisdon pour le CGS et Gérard de Pouvourville pour le CRG. Enfin, un troisième groupe d’acteurs intervient dans le processus : les fédérations hospitalières représentant les intérêts des établissements de santé, avec principalement la Fédération hospitalière de France pour les hôpitaux publics, la Fédération de l’hospitalisation privée pour les cliniques et la FEHAP pour les établissements privés à but non lucratif12. Cette communauté épistémique et technique se constituant autour de l’instrument (Gay, Juven, 2014) partage l’idée que le gouvernement des hôpitaux relève d’une prérogative de l’État et que ce dernier doit pour cela disposer d’un savoir comptable sur ce qui est réalisé en hôpital et sur le coût de production moyen des activités.

17Le PMSI s’implante progressivement dans le paysage hospitalier, des premières réflexions menées dans les années 1980 à son imposition progressive dans les années 1990, il se présente cependant comme pouvant remplir deux tâches distinctes. Ces deux tâches renvoient à deux fonctions de l’instrument identifiées par les chercheurs en gestion ayant participé à son élaboration : une fonction de « gestion interne » et une autre de « gestion externe » (Engel, Kletz, Moisdon, Tonneau, 2000). Le PMSI en tant qu’il permet aux hôpitaux de connaître leur activité et leurs coûts de production peut en effet, et c’est ce que visaient les chercheurs en gestion, servir d’abord aux acteurs en hôpital pour apprendre à penser en termes gestionnaires et orienter leurs activités. Il peut ensuite, et c’est ce qui sera aussi retenu par les pouvoirs publics, permettre à l’État de connaître les niveaux de production et les coûts des hôpitaux, et en fonction, de réallouer les fonds ou d’en faire varier le niveau. La concurrence par comparaison se situe précisément au carrefour de ces deux usages de l’instrument. Elle suppose en effet un acteur pouvant organiser les calculs et les exposer publiquement, en l’occurrence l’État et en même temps une volonté d’inciter les hôpitaux à agir en fonction des résultats de ces calculs. Dans ce cadre, l’Étude nationale de coûts devient au début des années 1990 un rouage central de l’instrumentation gestionnaire de l’hôpital et de la mise en place d’une concurrence par comparaison.

  • 13 André Loth dirige la mission PMSI entre 1989 et 1993.

18Une étape majeure dans la concrétisation de la concurrence par comparaison est l’Étude nationale de coût réalisée à partir des années 1980 puis véritablement renforcée à partir de 1992. Cette étude vise explicitement à mettre en comparaison les coûts du public et ceux du privé, comme l’explique André Loth13, haut fonctionnaire au ministère de la Santé et responsable, à cette époque, de la mission PMSI, mission visant à déployer la comptabilité analytique et à développer le calcul de coût :

  • 14 Entretien avec André Loth, 2 octobre 2013, Paris. Durée de l’entretien : 2h. Il a par ailleurs, à l (...)

Q. : C’était présent explicitement dès la fin des années 1980 cette référence à la concurrence par comparaison ?
André Loth : Oui bien sûr.
Q. : Avec l’idée que cette comparaison ne concernerait pas seulement les hôpitaux publics mais potentiellement le privé et le public ?
André Loth : C’était surtout ça ! En fait, on a utilisé le privé comme aiguillon du public, évidemment. L’idée était, puisqu’on ne pouvait pas passer par la porte, de passer par la fenêtre. … Les cliniques privées voulaient se comparer avec le public pour montrer qu’elles étaient moins chères et nous on voulait qu’il y ait des éléments de comparaison, que ces éléments puissent jouer entre établissements.14

  • 15 Le privé rentrera dans le mécanisme de l’étude de coût en 2006. Pour une histoire plus développée d (...)

19L’idée que portent les réformateurs est qu’en dotant les établissements publics et privés d’une même méthode de calcul des coûts15, il devrait être possible de mettre à jour des différences de coûts et progressivement, en « passant par la fenêtre », puisque cette commensurabilité serait réalisée, puisque les deux objets seraient devenus comparables, il deviendrait possible de pousser les hôpitaux publics à diminuer leurs coûts. Ce qu’exprime André Loth est confirmé par un ensemble de documents produits dans les années 1990 et les années 2000. Parmi ces sources, un rapport présenté en 2002 au ministre de la Santé Jean-François Mattéi : le rapport « Expérimentation d’une tarification à la pathologie des établissements de santé » (Marrot, Gilardi, 2002). Ce rapport commandé par le ministère aurait cependant été craint par la direction des Hôpitaux, notamment car il risquait de mettre en exergue un surcoût du public. Dans ce rapport, les auteurs notent que la comparaison public-privé, si elle se heurte à de nombreuses difficultés, est présente depuis plusieurs années. Présente mais non point publique tant elle filerait une « sainte trouille », comme l’explique l’un des deux rapporteurs :

  • 16 Entretien avec Bernard Marrot, Nantes, 28 juin 2013, durée : 1h30.

La première difficulté était interne, d’abord j’ai rapidement constaté qu’il n’y avait pas de volonté politique d’avancer, deuxièmement qu’il y avait une sainte trouille que j’avance trop, et surtout que j’avance trop dans la transparence, donc il y a eu une tentative pour me contrôler qui était assez déplaisante par moment de la part de la direction des Hôpitaux. ... La grande angoisse, c’était surtout qu’on ne sorte pas de chiffres sur la réalité des coûts du secteur public et du secteur privé à but lucratif, qu’on ne sorte pas de comparaison qui soit à peu près comparable si je puis dire.16 

20Si la concurrence par comparaison fait consensus parmi les réformateurs implémentant le système d’information et réalisant l’étude de coût, elle peut en pratique prendre des formes différentes. Sur ce point, il convient de ne pas céder à une vision téléologique de l’instrumentation gestionnaire. En effet, le mécanisme de prix moyen peut conduire à deux types de mesure : soit n’utiliser ces prix que comme aiguillons pour les établissements publics, les incitant par l’effet même de comparaison (ou de benchmarking) à diminuer leurs coûts de production, ou bien se servir des prix comme d’une base de rémunération commune aux deux secteurs. Ce qui est visé à l’origine n’est pas une tarification des séjours mais l’usage de la connaissance du coût à des fins de régulation. La mise sur le même plan du privé et du public ne signifie pas, dans les années 1980 et 1990, que le privé et le public doivent être rémunérés sur un mode identique mais au contraire, que tout en gardant une différence de système, le coût du privé serve d’incitatif au public.

  • 17 Alors que précisément le système est différent aux États-Unis où il y a une pluralité d’acheteurs d (...)
  • 18 Le terme de « tarif » convient ainsi parfaitement. Nous pourrions également reprendre le terme empl (...)
  • 19 Notre traduction. En France cette théorie a été défendue notamment par Michel Mougeot, dont Daniel (...)

21Mais si la concurrence par comparaison suppose de pouvoir mettre en « comparaison » les établissements publics et privés, elle suppose aussi un mécanisme de « concurrence » incarné dans des prix ou du moins dans des formes de rémunération semblables à l’idée de prix. L’hôpital n’a de fait aucune influence sur le niveau du prix, ce qui renvoie également aux conditions d’une concurrence pure et parfaite où l’une des conditions classiquement définies est « l’atomicité du côté de l’offre et de la demande », cette atomicité empêchant l’offreur et le demandeur de se placer en situation de « faiseur de prix » mais les obligeant à demeurer en situation de « preneur de prix ». Si la concurrence est ici fictive ou, pourrait-on dire, orchestrée, c’est bien en partie car le prix dans le cas des hôpitaux français ne correspond pas à cette règle. Au contraire, dans le cas de la tarification, c’est l’État qui décide des tarifs17 et qui se constitue ainsi en faiseur de prix, ce qui rend par ailleurs le terme de « prix » inadéquat18. Un des premiers auteurs, Andrei Shleifer, à avoir théorisé la concurrence par comparaison l’expose ainsi (Shleifer, 1985)19 :

Ce dont le régulateur a besoin, c’est d’un benchmark relativement simple, autre que la performance présente ou passée de l’entreprise, par rapport auquel évaluer le potentiel de celle-ci. Avec un tel benchmark, il peut décider quel doit être le coût de production de cette entreprise et fixer ainsi un prix en conséquence.

22Le premier effet devrait être alors d’inciter les hôpitaux à diminuer leurs coûts de façon à ne pas se retrouver en situation de déficit dans le cas où les tarifs s’avèreraient plus bas que ceux-ci, ce qui crée un effet de comparaison indirect ou fictif, puisque c’est en rapport à un tarif censé incarner le coût moyen des prises en charge que les hôpitaux, et plus précisément les directions des finances, les contrôleurs de gestion, vont inciter leurs services à devenir plus efficients. Le principal effet concurrentiel est donc à observer dans une compétition pour le moindre coût.

23Cette conception d’une régulation par les prix a été fortement critiquée par d’autres travaux académiques. Il ne nous revient pas ici de trancher la qualité ou non de ce système mais plutôt de mettre en exergue des controverses tant au niveau des chercheurs qu’au niveau des acteurs engagés dans les politiques hospitalières, comme nous le verrons dans la partie suivante. Cette critique porte principalement sur la tendance de la concurrence par comparaison à diminuer la qualité des soins et à susciter chez les acteurs gouvernés une pratique de sélection des activités médicales (et donc indirectement des patients). Ces tendances s’expliqueraient par la capacité de la concurrence par comparaison à comprimer les coûts de production. C’est ce que défend Joseph Newhouse dans un article publié en 1996 dans le Journal of Economic Literature (Newhouse, 1996). Pour lui, la concurrence par comparaison pousse à la sélection et à la dégradation des soins du fait d’un postulat de départ, à son avis, erroné : la légitimité d’une homogénéisation des coûts. Dans le modèle de Shleifer, écrit-il, les variations de coûts ne sont pas considérées comme légitimes et doivent donc être comprimées voire supprimées. Or, pour Joseph Newhouse, certains facteurs de variations de coûts dans l’activité médicale rendent ce postulat inadéquat et par là dangereux. Nous verrons dans la seconde partie comment des acteurs actualisent ces disputent académiques et matérialisent ces controverses mais il convient dès à présent de noter que les disputes ne se situent ni seulement chez les économistes, ni seulement chez les acteurs de santé, mais qu’elles s’entremêlent et se retrouvent sous des formes extrêmement similaires des deux côtés.

  • 20 Christopher Hood dans son travail sur le New Public Management explique ainsi que : « La compétitio (...)
  • 21 Ce qui fait dire à certains acteurs que le système hospitalier pourrait être défini comme une « éco (...)
  • 22 D’autres incitations tarifaires sont également à mentionner : les soins palliatifs, les infections (...)

24Cependant, la compétition diffère largement d’une forme de laisser-faire20. Au contraire, la compétition est mise en œuvre et orchestrée par les pouvoirs publics21. La tarification, si elle vise à l’instauration d’une forme de compétition, diffère d’un mécanisme purement marchand en raison du rôle central joué par l’État, mais aussi par la façon dont le tarif est confectionné, manié. Nous avons rappelé qu’en théorie, le prix n’est pas exactement la même chose qu’un tarif. Il convient de voir à présent pourquoi et d’illustrer l’action de l’État sur les tarifs. Si les tarifs ne sont pas exactement des prix c’est tout d’abord car l’État peut décider de les moduler selon ses priorités. Le fait que le tarif puisse être utilisé pour inciter les acteurs à agir ou à produire un type d’activité particulière illustre parfaitement l’implication d’un régulateur dans le gouvernement économique et politique des hôpitaux. C’est que l’État n’a pas seulement à s’assurer que les finances hospitalières soient tenues, il a aussi en charge la politique de santé d’une population. Or, un mécanisme purement marchand et autorégulé par les prix conduirait inexorablement au délaissement de certaines prises en charge considérées comme peu rentables au détriment d’autres. L’idée de la réforme est alors de considérer que, l’État, pouvant être faiseur de prix, ou plutôt donc, de tarif, est en mesure de dire ce qui est rentable et ce qui ne l’est pas. Plusieurs activité ou types de prise en charge vont faire l’objet d’incitations tarifaires, l’une des plus emblématiques est la chirurgie ambulatoire22.

  • 23 L’expression est empruntée à Alfred Chandler (Chandler, 1993).

25L’État tient d’autant plus à la maîtrise des tarifs qu’ils ne servent pas uniquement à inciter à certaines activités mais aussi à tenir les budgets de la sécurité sociale. En effet, depuis plusieurs années, le respect des objectifs de dépenses de l’assurance maladie est devenu un dogme partagé tant par les gouvernements de droite que par ceux de gauche. Les tarifs sont en grande partie calculés pour tenir cet objectif, voire, quand il ne semble pas être tenu, ils peuvent être diminués. Une « offre », une « demande », des « coûts », des « tarifs » ont donc été institués par l’État qui gouverne l’économie hospitalière d’une « main visible »23.

26La concurrence par comparaison est donc incarnée dans la T2A mais une nuance doit être apportée. En effet, dès le début, si les tarifs sont les mêmes pour tous les hôpitaux publics, ils sont en revanche supérieurs à ceux du privé. Il serait alors possible de voir là la prise en compte d’une limite à cette concurrence par comparaison en considérant que l’État et l’assurance maladie doivent compenser un défaut que porterait en lui ce quasi-marché du soin hospitalier. Or, cette différence, est dès le début, combattue par les pouvoirs publics qui décident de procéder à un processus de convergence tarifaire, accéléré sous la présidence de Nicolas Sarkozy avec un mécanisme de « convergence ciblée » sur différents séjours. La T2A devient alors clairement l’outil de mise en compétition des établissements publics et des établissements privés. Pourquoi la convergence marque-t-elle l’aboutissement de ce mécanisme ? Parce qu’en plaçant les établissements face aux mêmes tarifs, ou aux mêmes quasi-prix, l’État leur signifie leur équivalence et les invite à considérer le domaine hospitalier comme un marché avec des prix uniques. Il s’agit alors pour les établissements de « gagner des parts de marché » en abaissant leurs coûts en deçà du tarif de façon à pouvoir être compétitifs. Cependant, nous allons le voir à présent, cette mise en concurrence par la convergence tarifaire ne va pas sans susciter de nombreuses critiques.

3. Mais « peut-on comparer réellement l’activité de l’hospitalisation publique à celle de l’hospitalisation privée » ?

  • 24 Un troisième syndicat intervient parfois sur ces questions, mais finalement assez peu au regard du (...)

27La concurrence par comparaison mise en œuvre par la T2A suppose, pour les régulateurs, de mettre à jour un écart de coût, et de réduire cet écart vers le plus efficient, par un mécanisme de tarif. Le problème que va poser la T2A et la convergence tarifaire se situe précisément sur la question de l’écart. L’écart ne va effectivement pas de soi. D’abord car il ne fut longtemps pas mesuré et demeurait simplement supposé. Passer d’un écart supposé à un écart objectif, pour reprendre le mot des acteurs, implique un ensemble de mesures et d’opérations visant à faire exister l’écart de coût entre le privé et le public. Une fois l’existence de l’écart acceptée, encore faut-il que les acteurs s’accordent sur le niveau de celui-ci. Or, c’est précisément là que prend racine la controverse métrologique qui oppose les représentants des établissements privés (la Fédération de l’hospitalisation privée, la FHP) et les représentants des hôpitaux publiques (Fédération de l’hospitalisation publique, la FHF)24 avec dans le rôle d’arbitre l’État et le ministère de la Santé. Par controverse métrologique, nous entendons ici une situation ouverte, marquée d’incertitudes et à l’issue non prédictible, où différents groupes d’acteurs interrogent et contestent les résultats de calculs opérés ou en train d’être opérés par les autres. Dans le cas de la controverse sur la convergence tarifaire, c’est l’écart de coût entre le public et le privé qui est au cœur d’un antagonisme fort. Ce n’est pas seulement le niveau numéraire de cet écart qui suscite la dispute mais son sens même.

  • 25 Ceci n’est pas l’objet de notre travail ici mais il faut également se pencher sur la position inver (...)

28Dès le début des années 2000, des hauts fonctionnaires en charge d’une mission de réflexion sur la tarification à l’activité et la convergence de tarifs publics et privés notaient qu’un débat s’installait de façon récurrente dans les travaux de la mission, « ce débat porte sur la question de savoir s’il est possible de comparer réellement l’activité de l’hospitalisation publique à celle de l’hospitalisation privée » (Marrot, Gilardi, 2002). La réponse à cette question va en partie être apportée par la Fédération de l’hospitalisation publique (la FHF) qui va proclamer l’impossibilité de comparer le public et le privé25.

29La FHF constitue une organisation singulière. Les hôpitaux publics sont en partie défendus auprès des pouvoirs publics par la Fédération hospitalière de France. Cette représentation des intérêts ne signifie pas que « l’hôpital public » se reconnaisse entièrement dans les idées défendues par la FHF mais celle-ci constitue néanmoins la force la plus stabilisée et celle avec le plus d’impact en terme de négociation. Cette légère nuance doit être apportée, notamment en raison des réserves qu’émettent certains syndicats à propos des actions de la FHF, vue parfois comme un organe défendant l’hôpital public mais étant par ailleurs le défenseur d’une logique gestionnaire. Certains syndicats se montrent critiques de l’action conduite par la FHF. C’est ce que nous explique une déléguée du syndicat Sud de l’hôpital Paul Brousse à Paris :

  • 26 Entretien avec Marie-Christine Fararik, déléguée Sud-Santé, hôpital Paul Brousse, 13 octobre 2011, (...)

Donc elle représente l’hôpital public mais dans sa composante directoriale, nous [nb. : les salariés] on est la dernière roue du carrosse. Elle défend l’idée de l’hôpital public, ce sont des gens qui sont attachés au service public quand même, bon, mais elle s’est durcie depuis quelques temps. Elle a un peu durci le ton, parce que au début, je la trouvais un peu molle, même du temps d’Évin c’était un peu mou. Alors là effectivement, Gérard Vincent … Mais là c’est un politique de l’UMP qui a pris la présidence, et avant c’était Gérard Larcher ! Le nouveau vient d’être nommé parce que Leonetti est passé au Sénat. C’est mou du genou, ils ne vont pas s’opposer.26

  • 27 Site internet de la FHF, Les missions de la FHF : http://federation.fhf.fr/Federation/Missions-de-l (...)
  • 28 Il nous rappelle que les organisations politiques et les milieux associatifs sont souvent imbriqués (...)
  • 29 Malgré la difficulté à définir la notion de groupe d’intérêt, il est possible ici de décrire ainsi (...)
  • 30 Le rapport Marrot sur la tarification à la pathologie, les discussions de la mission T2A, le consei (...)

30La Fédération hospitalière de France se présente comme un acteur « trans-politique » écouté des régulateurs et assurant la promotion des établissements publics et des établissements médico-sociaux27. Le terme « trans-politique » est ici intéressant28. Elle ne constitue effectivement pas un groupe d’intérêts29 extérieur à l’État mais au contraire en partie imbriqué en lui. Il suffit pour s’en apercevoir de parcourir la liste des récents présidents de la FHF. Même si la direction de la Fédération est davantage assurée dans les faits par le délégué général que par le président, celui-ci marque les liens entre les pouvoirs publics et la FHF. Ainsi, entre 1997 et 2004, c’est Gérard Larcher, maire UMP de Rambouillet et sénateur des Yvelines qui assure la présidence. Lui succède Claude Évin, de 2004 à 2009, ancien ministre socialiste de la Santé entre 1988 et 1991. De 2009 à 2011, c’est Jean Leonetti qui est nommé, étant par ailleurs maire UMP d’Antibes et député des Alpes-Maritimes. Enfin, depuis 2011, c’est Frédéric Valletoux, maire UMP de Fontainebleau qui assure la présidence. Cette porosité entre l’État et la FHF se retrouve également avec la prise de fonction de Gérard Vincent en 1998 au poste de délégué général. Gérard Vincent, nous l’avons mentionné plus haut, était directeur des Hôpitaux entre 1989 et 1995, soit le moment où l’étude de coûts a été lancée. Ce lien étroit entre fédérations et pouvoirs publics s’illustre par l’omniprésence des représentants des hôpitaux publics et des cliniques privées dans les différentes instances de réflexion. Par exemple, lors de la préparation de la T2A ou lors des réflexions sur l’Étude nationale de coûts, les fédérations sont auditionnées, voire participent aux travaux30. Les liens entre l’administration et la fédération sont donc étroits (Offerlé, 1998, p. 130). Ce qui conduit par exemple un ancien chef de la mission PMSI à devenir délégué général de la FHP et en charge des opérations de lobbying auprès des parlementaires, en l’occurrence Philippe Burnel ou ce qui conduit Gérard Vincent à la FHF.

  • 31 Entretien avec Yves Gaubert, Paris, 11 octobre 2011.

31L’objectif central de la FHF est de convaincre les pouvoirs publics de maintenir un différentiel tarifaire entre public et privé. La première étape pour la FHF suppose de contester les écarts de coûts tels qu’ils sont présentés par le ministère et par leurs rivaux de l’hospitalisation privée qui avancent le chiffre de 40 %. Le public coûte-t-il plus cher de 40 % que le privé ? C’est cela qu’il s’agit d’abord de remettre en cause, ce qu’explique le responsable finance de la FHF, en poste depuis 2001, Yves Gaubert : « Dès lors qu’on avait cet affichage de convergence, il convenait de bien reprendre le contenu des activités. Ça a été ça, notre levier d’action, c’est de reprendre la réalité des activités pour amener les législateurs à faire de la convergence éventuellement mais sur des bases d’activités et de réalités comparables »31. Cependant, les capacités d’expertise de la FHF sont relativement restreintes, l’objectif est ainsi d’amener les pouvoirs publics et leurs organismes, principalement l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), à réaliser des études interrogeant à nouveau les écarts de coûts. En 2005, le ministère de la Santé commande un rapport à l’inspection générale des Affaires sociales qui confie la rédaction de ce travail à Pierre-Louis Bras, Pierre Aballea et Stéphanie Seydoux. Les résultats tendent à donner raison à la FHF. L’Inspection Générale des Affaires Sociales recommande de repousser le calendrier de la convergence, elle suggère que des « écarts de coût sont potentiellement justifiables » mais elle appelle surtout à poursuivre les réflexions et à mener de nouvelles études.

32À partir de 2009, et alors que le processus de convergence s’apprête à connaître une accélération forte avec la mise en place d’une convergence ciblée, la FHF décide de refaire les calculs. Pour refaire les calculs et proposer un nouvel écart de coût, la direction des finances de la FHF décide non pas de proposer un écart de coût moyen entre le public et le privé mais de sélectionner les GHM où la comparaison s’avère pertinente. Pour décider du critère de pertinence, qui peut à lui seul faire ressurgir la partialité de leur expertise, ils décident de convoquer des règles édictées antérieurement et se réfèrent alors aux chercheurs de l’École des mines, et tout particulièrement à Jean-Claude Moisdon :

  • 32 Entretien avec Yves Gaubert, Paris, 11 octobre 2011.

Nous avons pris un ratio simple qui était retenu par Jean-Claude Moisdon dans l’Étude nationale de coût, et on a comparé les GHM qui existent au moins à 1 000 exemplaires dans l’ENC de chaque secteur, sur les 2 300 GHM on en retrouve … on n’en a plus que 146 communs et si on fait l’écart facial sur ces 146 on est à 15 %32.

33En changeant la méthode de calcul des écarts, la différence de coût entre le public et le privé ne serait plus de 40 % mais bien de 15 %. Mais y compris sur les GHM communs aux deux secteurs, la FHF dénonce une différence de « contenu ». Le calcul s’articule alors avec une appréciation qualitative de ce qui est calculé. Ce que précise également Yves Gaubert :

  • 33 Entretien avec Yves Gaubert, Paris, 11 octobre 2011.

On voit que sur la maternité, le contenu de l’hôpital public en général n’est pas du tout le même parce qu’on va retrouver y compris sur un GHM très simple qui est le GHM de référence le GHM accouchement normal par voie basse et bien on va avoir des accouchements normaux par voie basse dans des maternités de niveaux 2 et 3 où les accouchement arrivent « normaux par voie basse » après des prises en charge extrêmement lourdes, avec des risques d’accouchement prématuré etc. et dont les coûts n’ont strictement rien à voir avec l’accouchement classique qu’on fait en routine33.

  • 34 Pour Luc Boltanski et Laurent Thévenot, le registre civique attache une importance toute particuliè (...)

34« Le contenu de l’hôpital public » est mobilisé par les membres de la FHF pour défendre l’idée d’une spécificité de l’hôpital public. À partir des années 2009-2010, la FHF mène différentes études de façon à prouver aux pouvoirs publics, tout d’abord que les écarts ne sont pas aussi grands qu’il est dit, et qu’ensuite, et surtout, que ces écarts se justifient. Articulant une expertise comptable à un registre de grandeur civique34, la FHF se penche notamment sur le type de patients que l’hôpital accueille. Dans un document de synthèse qu’elle publie en août 2011, elle propose en annexe de réfléchir à la place des enfants et des personnes âgées dans le système hospitalier français. En mobilisant les données de l’Agence Technique pour l’Information Hospitalière (ATIH), la FHF cherche à identifier quelle population le public et le privé tendent à prendre majoritairement en charge. L’argument est explicite, dans le cas où le privé accueillerait principalement des personnes ni trop jeunes ni trop âgées, il s’éviterait des charges de coûts propres à la prise en charge de populations dont les pathologies sont généralement plus lourdes à traiter, ce qui est tout particulièrement le cas des personnes âgées. Le résultat de l’étude est présenté par une comparaison de courbes, ce qui tend à conforter l’idée que ce qui est en jeu est bien une comparaison mais qu’elle peut se faire selon des critères d’appréciations et de calcul différents (cf. : figure 1).

Figure 1. Extrait de l’étude « Convergence » réalisée par la FHF

Figure 1. Extrait de l’étude « Convergence » réalisée par la FHF

Refaire les comparaisons : La FHF propose une série d’études où l’écart de coût est non seulement remis en cause mais également justifié en raison d’une spécificité du secteur public. Ici, le surcoût est implicitement induit par le type de patients que l’hôpital public aurait à prendre en charge. À la différence des établissements privés, les hôpitaux publics concentreraient les populations les plus jeunes et les plus âgées, ceci expliquerait dès lors le surcoût généré par le secteur public. Source : Extrait de FHF, « La convergence », 24 août 2011, p. 13.

35Les membres de la FHF justifient donc la lourdeur de leurs séjours par des études complémentaires. Ils ne coûteraient pas plus cher pour des raisons de bonne gestion, de lourdeurs administratives, de sous-productivité, mais parce que ce surcoût serait consubstantiel au « service public hospitalier ». L’Étude nationale de coûts ne permettrait pas d’identifier avec suffisamment de justesse les écarts de coûts entre le public et le privé. Les représentants de la FHF s’emploient alors à mobiliser un certain nombre de cas typiques où le GHM peut recouper des charges en termes de coûts extrêmement variables, ce qu’explique par exemple Frédéric Valletoux, le président de la FHF, lors d’une émission radiophonique sur France Inter. À propos des coûts, il répond sur le plateau, en avril 2012, au président de la Fédération de l’hospitalisation privée :

  • 35 Intervention de Frédéric Valletoux sur France Inter, Le téléphone sonne, mardi 3 avril 2012.

On ne fait pas la même chose, je donne un exemple, concernant la convergence des tarifs entre public et privé, sur les infections de la bouche. Qu’est-ce qu’on constate dans la réalité des actes pratiqués ? Le privé fait très globalement des extractions de dents et notamment les dents de sagesse, pas seulement, mais des extractions de dents. Le public soigne les cancers de la bouche. On voit bien que derrière ça, ce ne sont pas les mêmes types d’acte même si en apparence on a le même tarif. Et il y a d’autres exemples, sur les problèmes de jambes ou le privé fait les rhumatismes quand les actes lourds sur les fractures sont d’abord faits par le public […]35

  • 36 Citons par exemple l’ancien sénateur Alain Vasselle ou encore l’ancien député Yves Bur.

36A contrario, la position de la FHP s’appuie elle sur l’idée que l’écart de coût entre le public et le privé non seulement n’est pas à remettre en cause mais également qu’il est illégitime. Les représentants de l’hospitalisation privée militent fortement pour la convergence et son accélération. L’investissement à ce propos de son président, Jean-Loup Durousset, le montre clairement. En 2010, il publie un livre où il consacre une grande part de son argument à réclamer un « traitement équitable », il intervient à de multiples reprises sur les plateaux de radio, de télévision, il publie régulièrement des « billets d’humeur » sur le site internet de la FHP, il écrit et publie une « Lettre ouverte au président de la République », etc. Cette défense de la convergence prend le nom de « défense du tarif unique », elle suppose également un travail de lobbying auprès de parlementaires, très majoritairement UMP36. Ce travail de lobbying s’accompagne également d’une campagne de communication expliquant au grand public qu’il faut « sauver la Sécu » et qu’à cette fin, le tarif unique constitue une solution de premier choix.

37Ils insistent surtout sur un point qui trouve un écho favorable auprès des sénateurs, des députés UMP et auprès du gouvernement conduit par François Fillon : la convergence permettra de réaliser des économies. Le retournement est habile : c’est en comprimant les dépenses que la sécurité sociale sera sauvée, elle qui demeure aux prises avec son déficit. La défense de la convergence repose pour la FHP à la fois sur un principe moral et sur un travail métrologique. L’écart de coût entre le public et le privé est incontestable pour les représentants du privé, cet écart n’est pas un simple problème circonscrit à l’hôpital, il est présenté comme un problème plus général lié à l’État français et à son caractère dispendieux. Dans son livre, Le privé peut-il guérir l’hôpital ?, Jean-Loup Durousset fait précisément de la question du coût le problème central de l’hospitalisation publique et du système français.

Le privé s’oblige depuis toujours à une certaine rigueur, née du souci de productivité. « Productivité », le (gros) mot est lâché ! Pourtant oui, le système de santé français peut et doit être mieux géré. L’État peine à accepter publiquement qu’il doit imposer une logique où l’on a un meilleur service pour un moindre coût. Il accepte souvent de payer cher pour un service de proximité qu’il estime nécessaire, pour des raisons d’opportunité et d’idéologie politique. L’État craint à tort, d’assumer qu’il peut être dans une logique d’optimisation des coûts. De même qu’il maintient un bureau de poste dans une campagne éloignée alors qu’il coûte trop cher à la collectivité et qu’il est chroniquement déficitaire, il garde sous perfusion certains établissements, afin de s’acheter une paix sociale (Durousset, 2010, p. 23)

38En l’espace de quelques lignes, le terme revient à trois reprises, le problème c’est le coût. L’ouvrage ne constitue pas seulement un moyen de défense de l’hospitalisation privée, il est un réquisitoire contre l’hôpital public, ou plus précisément l’hôpital public tel qu’il existerait et tel qu’il serait géré.

L’hôpital public ne vit pas suffisamment cette exigence qui est la nôtre. Il pense que jamais il ne disparaîtra. Il ne réalise pas que s’il est sous perfusion, c’est aussi parce qu’il a multiplié les excès sans penser au lendemain. Nous dans le même temps, nous continuons d’avancer et d’améliorer l’offre de soin (Durousset, 2010, p. 24)

39Le discours du président de la FHP tend à renforcer cet effet de réification des deux entités, l’hôpital public (qui devient régulièrement « il ») et « le privé » (puisque les acteurs se refusent, y compris l’auteur en question, à mentionner un « hôpital privé »).

40L’hôpital public n’est donc pas le seul à intervenir sur la scène publique pour contester les processus de quantification officiels et pour appeler à des changements en matière de tarification. Ce qui nous paraît ici essentiel, c’est qu’en remettant en cause la comparaison opérée par l’étude de coût et donc l’idée que les tarifs devraient converger car le coût du public serait injustement supérieur, la FHF défend donc l’idée que concurrence par comparaison n’est pas nécessairement raison. Il convient ici de préciser que la convergence tarifaire a été au cœur de la campagne présidentielle de 2012 pour ce qui est du domaine de la santé et qu’elle a été interrompue dès la loi de finance de la sécurité sociale de 2013. Une autre question pourrait alors se poser : est-ce que l’arrêt de la convergence tarifaire signifie l’arrêt de la concurrence par comparaison ? Ce serait là un sujet de réflexion à développer à la lumière de la politique conduite par l’actuel gouvernement.

Conclusion : l’hôpital public et ses « parts de marché »

41Si la comparaison s’avère friable, alors la concurrence par comparaison devient-elle aussi sujette à caution. C’est tout l’enjeu du travail critique opéré par la FHF mais plus généralement par l’ensemble des défenseurs de l’hôpital public, condamnant non pas tant la T2A dans son ensemble que son application à des fins « quasi-marchandes ». Le souhait des réformateurs des années 1980, 1990 et 2000 se heurte donc à une résistance à la fois politique et technique mettant en cause, par de nouveaux calculs, les fondements d’une conception quasi-marchande du système hospitalier et de son incarnation concurrentielle.

42Nous avions ouvert cet article avec la campagne présidentielle de 2012, peut-être pouvons-nous y revenir pour entendre la réponse qu’une ancienne ministre de la Santé avait adressée à François Hollande suite à ses déclarations sur la T2A. Alors que celui-ci dénonçait un hôpital public maltraité, Roselyne Bachelot avait défendu les réformes menées jusque-là en affirmant que « au contraire, nous avons conforté l’hôpital public et nous notons que l’hôpital public gagne de façon continue des parts de marché sur l’hospitalisation privée »37. Une fois encore et dans la même phrase, il est possible d’observer l’articulation d’un « renforcement de l’hôpital public » et d’un fonctionnement en termes de « parts de marché ». La volonté de marchandiser des secteurs publics ne doit donc pas nécessairement être perçue comme antinomique à une implication forte des pouvoirs publics même si en pratique cette articulation d’une prise en compte des différences entre secteurs public et privé et leur mise en concurrence se heurte à certaines limites.

Haut de page

Bibliographie

Aglietta M. et Rebérioux A. (2004), Dérives du capitalisme financier, Paris, Albin Michel.

Arrow K. (1963), Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”, The American Economic Review, vol. 53, n° 5, p. 941-973.

Benamouzig D. (2005), La santé au miroir de l’économie, Paris, PUF.

Boltanski L. (1990), L’amour et la justice comme compétence. Trois essais de sociologie de l’action, Paris, Métaillé.

Boltanski L., Thévenot L. (1991), De la justification, les économies de la grandeur, Paris, Gallimard.

Cash É., Cash R., Dupilet C. (2011), « Étude sur la réactivité des établissements de santé aux incitations tarifaires », document de travail n° 106, DREES.

Chandler A. (1993), The Visible Hand. The Managerial Revolution in American Business, Harvard, Harvard University Press.

Claveranne J.-P., Pascal C., Piovesan D. (2011), « T2A, vitesse et marchandisation », in Santé et politiques sociales : entre efficacité et justice. Autour des travaux de Maryse Gadreau, Batifoulier P., Buttard A., Domin J.-P., Paris, Éditions Eska.

Dent M., (1995), “The New National Health Service: A Case of Postmodernism ?”, Organization Studies, vol. 16, n° 5, p. 875-899.

Durousset J.-L. (2010), Le Privé peut-il guérir l’hôpital ?, Paris, Éditions Nouveaux Débats Publics.

Engel F., Kletz F., Moisdon J.-C. et Tonneau D. (2000), La démarche gestionnaire à l’hôpital. Le PMSI. La régulation du système hospitalier (2), Paris, Seli Arslan.

Front de gauche (2012), L’humain d’abord, Programme du Front de gauche, Paris, Librio.

Gay R., Juven P.-A. (2014), « Gouverner les hôpitaux par leurs finances », Montréal, communication au Congrès de l’Association internationale de science politique.

Grosseti M. (2010), « Imprévisibilités et irréversibilités : les composantes des bifurcations », in Bifurcations. Les sciences sociales face aux ruptures et à l’événement, Bessin M., Bidart C., Grossetti M., Paris, La Découverte, p. 147-159.

Hood C. (1998), The Art of the State. Culture, Rhetoric, and Public Management, Oxford, Oxford Press.

Juven P.-A. (2013a), « Produire l’information hospitalière : Du codage au gouvernement de l’activité », Revue d’Anthropologie des connaissances, vol. 7, n° 3, p. 815-835.

Juven P.-A. (2013b), « Codage de la performance ou performance du codage : Mise en chiffre et optimisation de l’information médicale », Journal de Gestion et d’Économie médicale, vol. 31, n° 2-3, p. 75-91.

Juven P.-A. (2014), « Une santé qui compte ? Coûts et tarifs dans la politique hospitalière française », thèse de doctorat, École nationale supérieure des mines de Paris, soutenue le 7 octobre.

Kitchener M. (1998), “Quasi-Market Transformation: An Institutionalist Approach to Change in UK Hospitals”, Public Administration, vol. 76, n° 1, p. 37-95.

Lascoumes P., Le Galès P. (dir.) (2004), Gouverner par les instruments, Paris, Presses de Sciences-Po.

Lebaron F. (2009), « La formation des économistes et l’ordre symbolique marchand », in Traité de sociologie économique, Steiner P., Vatin F., Paris, PUF.

Lees D.S. (1962), “The logic of the British National Health Service”, Journal of Law and Economics, n° 5, p. 111-118.

Marrot B., Gilardi H. (2002), Expérimentation d’une tarification à la pathologie des établissements de santé, Rapport d’étape.

Moreira T. (2012), The transformation of Contemporary Health Care. The Market, the Laboratory and the Forum, Routledge, New-York.

Mougeot M. (2000), « La tarification hospitalière : de l’enveloppe globale à la concurrence par comparaison », Annales d’économie et de la statistique, n° 58, p. 195-213.

Newhouse J. (1996), “Reimbursing Health Plans and Health Providers: Efficiency in Production Versus Selection”, Journal of Economic Literature, vol. 34, n° 3, p. 1236-1263.

Offerlé M. (1998), Sociologie des groupes d’intérêt, Paris, Montchrestien.

Palier B. (2010), Les réformes des systèmes de santé, Paris, PUF.

Pierru F. (2007), Hippocrate malade de ses réformes, Bellecombe-en-Bauges, Éditions du Croquant.

Pierru F. (2011), « Budgétiser l’assurance maladie. Heurts et malheurs d’un instrument de maîtrise des dépenses publiques : l’enveloppe globale (1976-2010) », in Gouverner (par) les finances publiques, Bezes P., Siné A., Paris, Presses de Science-Po, p. 395-449.

Pouvourville G. de (2009), « La convergence tarifaire entre hôpitaux publics et privés : mission impossible ? », Regards sur l’économie, n° 5, p. 181-190.

Raftery J., Robinson R., Mulligan J.-A., Forrest S. (1996), “Contracting in the NHS Quasi-Market”, Economics of Health Care Systems , vol. 5, p. 353-362.

Sawicki F. (1997), Les Réseaux du Parti socialiste, sociologie d’un milieu partisan, Paris, Belin.

Shleifer A. (1985), “A theory of yardstick competition”, The Rand Journal of Economics, vol. 16, n° 3, p. 319-327.

Sjögren E., Helgesson C.-F. (2007), “The Q(u)ALYfying hand: health economics and medicine in the shaping of Swedish markets for subsidized pharmaceuticals”, in Market Devices, Callon M., Millo Y., Muniesa F., Oxford, Blackwell Publishing, p. 215-240.

Tenon J.-R. (1787), Mémoires sur les hôpitaux de Paris, en ligne sur Gallica.

Haut de page

Notes

1 « Hollande, tant qu’on a la santé … », Libération, 3 février 2012. Le candidat socialiste n’est pas le seul à avoir ciblé la tarification durant sa campagne, le Front de gauche proposait lui de la supprimer : « Nous abrogerons la loi Bachelot et la loi de 2003 instituant la tarification à l’activité. Nous investirons massivement pour redonner à l’hôpital public les moyens nécessaires à une politique de santé de qualité » (Front de gauche, 2012, p. 23).

2 Cette « activité » n’ayant rien d’évident, elle a dû être imaginée, produite afin d’être évaluée (Juven, 2013a ; Juven, 2013b).

3 Tout récemment encore, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, déclarait que « La T2A a permis de prendre en compte la réalité de l’activité des établissements », http://www.acteurspublics.com/2013/07/01/marisol-touraine-il-faut-ouvrir-un-nouvel-age-de-la-tarification-hospitaliere.

4 Pour Luc Boltanski et Laurent Thévenot, une grandeur est ce qui est susceptible d’évaluer des êtres en situation par un rapprochement entre les personnes et les choses. Les ressorts des grandeurs ainsi que leur pertinence varie en fonction des « cités », c’est-à-dire une forme d’« architecture » où les actions singulières sont évaluées à l’aune d’un principe général (Boltanski, Thévenot, 1991). Le terme « architecture » est employé par Luc Boltanski (Boltanski, 1990).

5 Les anglo-saxons utilisent l’expression Quasi-Market Transformation (QMT) pour désigner conceptuellement ce mouvement au cours des années 1990.

6 La France n’est pas étrangère à ces transformations, comme a pu le faire remarquer Frédéric Lebaron. « Plus largement, les secteurs sociaux caractérisés par des formes de désintéressement sont visés par l’application de critères de “performance” issus du monde de l’entreprise. Plutôt que d’introduction du marché, on parle alors très souvent dans le monde anglo-saxon de “quasi-marché”, l’idée étant bien de créer des mécanismes analogues aux mécanismes marchands, dans un contexte qui ne l’est pas ». (Lebaron, 2009, p. 284).

7 En tarifant l’activité, il était même attendu des hôpitaux qu’ils réfléchissent à leur production à partir du calcul d’un coût marginal. Ce qui n’a pas été le cas en France.

8 Pour Frédéric Pierru, cet échec est aussi expliqué par l’action de l’État et par un renforcement à partir du début des années 1990 d’une forme de « bureaucratie » avec l’avènement des SROS (Pierru, 2007, p. 246).

9 Il ne faudrait pas cependant considérer que la T2A est le résultat logique et inévitable des réflexions entamées dans les années 1980. Le passage constitue bien davantage une « bifurcation » ou plus précisément un « carrefour » au sens où l’emploie M. Grossetti, c’est-à-dire un moment où plusieurs directions sont possibles mais où l’on ne sait pas à l’avance laquelle sera choisie (Grosseti, 2010).

10 On lira à ce titre les Mémoires sur les hôpitaux de Paris de Jacques-René Tenon pour observer un souci « gestionnaire » bien avant la deuxième moitié du xxe siècle. Il y évoque la comparaison du coût d’une journée d’un convalescent et de celle d’un fiévreux (p. xxxiv). Il y traite également d’une possible optimisation du nombre de lits par établissement (Tenon, 1787, p. 135).

11 Il confie à cette époque à Jean-Marie Rodrigue la direction de la mission PMSI.

12 Les noms des fédérations ont changé entre 1981 et aujourd’hui, nous retenons ici les noms actuels des fédérations.

13 André Loth dirige la mission PMSI entre 1989 et 1993.

14 Entretien avec André Loth, 2 octobre 2013, Paris. Durée de l’entretien : 2h. Il a par ailleurs, à l’époque, développé cette conception dans une note intitulée « Planification et concurrence : les orientations de la politique française de régulation des dépenses de santé vues à travers l’exemple de l’hôpital », note transmise par l’auteur. C’est également ce que note Gérard de Pouvourville : « La convergence des tarifs applicables aux secteurs hospitaliers public et privé est inscrite dans les esprits de tous les acteurs du système hospitalier depuis le démarrage en 1982 du programme de médicalisation des systèmes d’information » (de Pouvourville, 2009).

15 Le privé rentrera dans le mécanisme de l’étude de coût en 2006. Pour une histoire plus développée de la mise en commensuration du public et du privé, voir Juven (2014).

16 Entretien avec Bernard Marrot, Nantes, 28 juin 2013, durée : 1h30.

17 Alors que précisément le système est différent aux États-Unis où il y a une pluralité d’acheteurs de soins et où l’État n’est pas en situation de monopole.

18 Le terme de « tarif » convient ainsi parfaitement. Nous pourrions également reprendre le terme employé dans l’introduction de « quasi-prix » pour montrer la tension vers la logique du prix et en même temps les limites empiriques empêchant de parler de prix.

19 Notre traduction. En France cette théorie a été défendue notamment par Michel Mougeot, dont Daniel Benamouzig rappelle qu’il a été un des premiers à défendre la théorie de l’agence en France (Mougeot, 2000).

20 Christopher Hood dans son travail sur le New Public Management explique ainsi que : « La compétition en tant que technique de contrôle néomanagériale n’est pas nécessairement la même chose qu’un laisser-faire. Au contraire, l’intervention active de l’État est peut-être la seule façon de promouvoir une rivalité effective, dans certaines circonstances, dans la production des services publics » (Hood, 1998, p. 57-58).

21 Ce qui fait dire à certains acteurs que le système hospitalier pourrait être défini comme une « économie administrée ».

22 D’autres incitations tarifaires sont également à mentionner : les soins palliatifs, les infections nosocomiales, le traitement du cancer, celui d’Alzheimer, etc. (Cash, Cash, Dupilet, 2011).

23 L’expression est empruntée à Alfred Chandler (Chandler, 1993).

24 Un troisième syndicat intervient parfois sur ces questions, mais finalement assez peu au regard du rôle majeur joué par la FHF et la FHP, il s’agit de la FEHAP, Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, représentant les établissements privés à but non lucratif.

25 Ceci n’est pas l’objet de notre travail ici mais il faut également se pencher sur la position inverse de l’hospitalisation privée qui considère elle au contraire que les deux secteurs sont entièrement comparables.

26 Entretien avec Marie-Christine Fararik, déléguée Sud-Santé, hôpital Paul Brousse, 13 octobre 2011, Villejuif, durée : 1h35.

27 Site internet de la FHF, Les missions de la FHF : http://federation.fhf.fr/Federation/Missions-de-la-FHF

28 Il nous rappelle que les organisations politiques et les milieux associatifs sont souvent imbriqués et qu’on ne saurait établir systématiquement de frontières rigides entre ces différentes organisations, ce qu’a montré Frédérick Sawicki à propos des « réseaux » du parti socialiste (Sawicki, 1997).

29 Malgré la difficulté à définir la notion de groupe d’intérêt, il est possible ici de décrire ainsi la FHF et la FHP en tant qu’organisation structurée, représentant une multitude d’entités dont les intérêts sont décrits comme communs et propres, et cherchant à accéder par différentes modalités aux décideurs politiques et bureaucratiques.

30 Le rapport Marrot sur la tarification à la pathologie, les discussions de la mission T2A, le conseil d’évaluation de la T2A, etc.

31 Entretien avec Yves Gaubert, Paris, 11 octobre 2011.

32 Entretien avec Yves Gaubert, Paris, 11 octobre 2011.

33 Entretien avec Yves Gaubert, Paris, 11 octobre 2011.

34 Pour Luc Boltanski et Laurent Thévenot, le registre civique attache une importance toute particulière non pas aux personnes mais à des collectifs promouvant l’intérêt général, la solidarité (Boltanski, Thévenot, 1991, p. 231-241).

35 Intervention de Frédéric Valletoux sur France Inter, Le téléphone sonne, mardi 3 avril 2012.

36 Citons par exemple l’ancien sénateur Alain Vasselle ou encore l’ancien député Yves Bur.

37 Dépêche AFP publiée le 3 février 2012. En ligne sur le site du Point : http://www.lepoint.fr/politique/hopital-public-maltraite-bachelot-qualifie-de-slogan-absurde-la-critique-de-hollande-03-02-2012-1427051_20.php

Haut de page

Table des illustrations

Titre Figure 1. Extrait de l’étude « Convergence » réalisée par la FHF
Légende Refaire les comparaisons : La FHF propose une série d’études où l’écart de coût est non seulement remis en cause mais également justifié en raison d’une spécificité du secteur public. Ici, le surcoût est implicitement induit par le type de patients que l’hôpital public aurait à prendre en charge. À la différence des établissements privés, les hôpitaux publics concentreraient les populations les plus jeunes et les plus âgées, ceci expliquerait dès lors le surcoût généré par le secteur public. Source : Extrait de FHF, « La convergence », 24 août 2011, p. 13.
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11219/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 880k
Haut de page

Pour citer cet article

Référence électronique

Pierre-André Juven, « Concurrence par comparaison et transformations quasi-marchandes », Revue de la régulation [En ligne], 17 | 1er semestre / Spring 2015, mis en ligne le 29 juin 2015, consulté le 27 mai 2017. URL : http://regulation.revues.org/11219

Haut de page

Auteur

Pierre-André Juven

Docteur, Centre de sociologie de l’innovation, CSI-Mines Paristech, pierre-andre.juven@gmail.fr

Articles du même auteur

Haut de page

Droits d’auteur

© Tous droits réservés

Haut de page