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Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire
Santé et capitalisme

Économie politique de la santé comme bien public mondial

Political economy of health as a global public good
Economía política de la salud como bien público mundial
Bruno Boidin

Résumés

Cet article s’interroge sur la pertinence théorique et pratique de la notion de bien public mondial appliquée à la santé. En effet cette notion est généralement utilisée pour exprimer la capacité des acteurs mondiaux de la santé à atteindre des objectifs internationaux de convergence entre les niveaux de santé. La première section met en évidence l’ambiguïté conceptuelle, tout à la fois externe (coexistence de plusieurs conceptions) et interne (malléabilité à l’intérieur des conceptions) de la notion de santé comme bien public mondial. La deuxième section soulève l’ambiguïté de la santé comme bien public mondial sur le plan normatif, en soulignant la coexistence de trois approches prescriptives (conception sécuritaire, approche par les droits, vision en termes de partenariats multipartites). La troisième section examine en quoi l’absence d’un projet commun de santé comme bien public mondial repose sur des divergences de motivations parmi les acteurs.

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Texte intégral

Introduction

1Plusieurs caractéristiques font de la santé un objet original d’économie politique. D’abord l’interaction entre l’offre et la demande rend généralement impossible de distinguer la contribution respective de chacun à l’état de santé des individus et inscrit cette relation dans une co-construction dont l’efficacité dépend du rôle que jouent les institutions de la santé et les règles collectives (Batifoulier, 1992). Ensuite les besoins de santé ne constituent pas des données uniquement naturelles. Ils dépendent du contexte historique, du cadre politique, du niveau d’État social, etc. La santé ne peut être naturalisée.

2Si l’on admet que les besoins de santé ne sont pas figés mais qu’ils dépendent au contraire du contexte dans lequel ils s’expriment, on aboutit à examiner non pas une relation purement technique entre des agents de santé et des patients, mais une économie politique de la santé qui se définit comme l’ensemble des rapports de force et des négociations entre les acteurs de la santé. Ce cadre d’analyse s’applique aux initiatives internationales, tant anciennes que récentes, en faveur de la santé. L’économie de la santé qui en découle ne peut donc être seulement technique (fondée sur les dernières innovations médicales ou le calcul économique en santé), elle est foncièrement politique (fondée sur les valeurs des acteurs et les intérêts stratégiques qu’ils portent). Or le champ politique de la santé mondiale fait apparaître une telle diversité de conceptions et d’intérêts qu’un projet commun ne semble pas avoir émergé, malgré l’existence d’organisations (en particulier l’Organisation mondiale de la santé, OMS) en principe consacrées à la définition d’un tel projet commun.

  • 1 Cette notion est au centre de plusieurs champs de recherche dans le domaine de la santé. À titre d’ (...)

3Cet article aborde le caractère foncièrement politique de l’économie de la santé internationale à travers la notion de santé comme bien public mondial qui est au cœur des initiatives internationales pour la santé depuis la fin des années 19901. La santé comme bien public mondial recouvre l’idée très ancienne d’une communauté d’intérêts, telle qu’elle avait été portée par les conférences sanitaires internationales dès les années 1850. Mais la santé comme bien public mondial s’inscrit dans un contexte historique très différent de celui du xixe siècle : l’interdépendance accrue des nations est en effet devenue une réalité, portée par le grand mouvement d’ouverture économique entre les pays et les déplacements croissants des biens et des personnes. La santé comme bien public mondial fait ainsi référence à la nécessité affirmée d’une gestion mondialisée des maladies et de la santé. Face à un objet aussi vaste et touchant à des registres d’action multiples (progrès techniques et innovations de santé, géopolitique du risque, politiques sociales, etc.), l’application de la notion de bien public mondial à la santé soulève un certain nombre de questions, d’ambiguïtés voire d’instrumentalisations qui ont peu fait l’objet d’analyses globales et systémiques.

  • 2 Cet article s’inscrit dans une réflexion qui a donné lieu à la publication d’un ouvrage (Boidin, 20 (...)

4Cet article s’interroge alors sur la pertinence théorique et pratique de la notion de bien public mondial appliquée à la santé. La première section met en évidence l’ambiguïté conceptuelle, tout à la fois externe (coexistence de plusieurs conceptions) et interne (malléabilité à l’intérieur des conceptions) de la notion de santé comme bien public mondial. La deuxième section soulève l’ambiguïté de la santé comme bien public mondial sur le plan normatif, en soulignant la coexistence de trois approches prescriptives (conception sécuritaire, approche par les droits, vision en termes de partenariats multipartites). La troisième section, prolongeant les deux niveaux d’analyse précédents (théorique et normatif), propose des enseignements concernant la faible convergence des motivations concrètes pour un projet commun de la santé comme bien public mondial2.

1. L’ambiguïté terminologique

5La notion de bien public mondial, appliquée à la santé ou à d’autres domaines, recèle une ambiguïté fondamentale en ce qu’elle recouvre trois motivations de l’action collective. La première motivation est l’éthique des droits humains, dans la tradition humaniste dont la Déclaration universelle des droits de l’homme constitue un exemple emblématique. La deuxième est la recherche du bien commun (ou des biens communs), elle est plus large que la première tout en la recouvrant, dans la mesure où les biens communs ne relèvent pas uniquement du destin de l’espèce humaine mais également de l’environnement (Ostrom, 1990). La troisième est la motivation économique des biens publics issus de la théorie économique standard (Samuelson, 1954). Elle se distingue des deux premières en considérant les biens publics moins comme des objectifs en soi que comme des biens spécifiques à des fins de performance économique.

1. 1. L’ambiguïté externe : droits humains, biens communs, biens publics mondiaux

1. 1. 1. L’approche à dominante éthique : biens communs et droits humains

  • 3 Il existe à cet égard une proximité (sans toutefois que ces termes ne soient synonymes) avec l’expr (...)

6L’approche en termes de biens communs met l’accent sur le caractère mondial des problèmes relatifs à l’état de santé des populations. Dans cette conception, on n’insiste pas (ou peu) sur les caractéristiques technico-économiques de la production des biens de santé, mais plutôt sur la nécessité d’une gestion commune, à l’échelle mondiale, de la santé3.

7Cette acception, adoptée par des acteurs très divers, est particulièrement présente dans les organisations non gouvernementales de solidarité internationale. On la rencontre également au sein des organisations internationales (en particulier celles du système onusien), avec souvent une focalisation sur le caractère nécessairement transnational voire supranational de la gestion des biens publics. Ce sont des principes d’ordre éthique qui prédominent ici. Si le recours au concept de santé comme bien public mondial n’est pas rare dans cette approche, il y est en réalité souvent assimilé à celui de droit humain fondamental. Il est utilisé pour mobiliser les institutions et les juridictions internationales face aux situations considérées comme violant les droits humains élémentaires.

8Une différence essentielle existe entre l’approche éthique (par les droits et les biens communs) et l’approche à dominante économique (cf. infra 1. 1. 2.). La première tend à placer les droits humains fondamentaux (santé, éducation, libertés civiques…) comme des prérequis d’autres droits tels que les droits commerciaux ou les droits de propriété intellectuelle. Cela signifie qu’un choix éthique est opéré en amont de considérations économiques portant, par exemple, sur le caractère efficient d’un programme de santé.

  • 4 Il existe des critiques de la notion de biens communs telle que nous l’entendons. Pierre Dardot et (...)

9L’approche par les droits, si elle ne règle en aucun cas (ou pas à elle seule) la question des moyens du développement, établit des priorités quant à la mise en œuvre de ce dernier. Si l’on admet que la santé s’inscrit dans la catégorie des droits humains essentiels (ou fondamentaux), alors cette approche signifie que l’accès de tous à la santé constitue un droit imprescriptible et prioritaire. En ce sens, la santé est un bien commun4.

10Il convient cependant de s’interroger sur les échelles pertinentes d’organisation de cet accès à la santé. Si les acteurs internationaux ont beaucoup insisté sur le caractère mondial de la santé, c’est probablement parce que leur univers d’action se situe largement à une échelle internationale. D’un autre côté, les acteurs locaux du développement (ONG du Sud, professionnels de santé et collectivités territoriales dans les pays pauvres, etc.) adoptent une perspective plus localisée de la santé comme objet d’action. On pourrait alors convoquer l’analyse d’Elinor Ostrom qui, d’abord consacrée à la gestion des ressources naturelles à l’échelle locale, s’est ensuite penchée sur celle des communs de la connaissance (Ostrom, 1990, 2010), dont la santé constitue une dimension essentielle. L’analyse d’Ostrom s’est alors attachée à démonter qu’il était possible d’élaborer des règles d’usage communes par apprentissage collectif des acteurs locaux. Une application de cette conception dans le champ de la santé est tout à fait pertinente au regard des expériences de gestion communautaire des actions de santé (mutuelles de santé communautaires, promotion de la santé par les associations féminines, mobilisation des agents bénévoles de santé dans les villages, etc.). À cet égard, la santé est tout autant un bien public local qu’un bien public national et mondial. La mobilisation des acteurs touche chacune de ces échelles. Cependant, outre le fait que l’examen des mobilisations pour la santé comme bien public local nous conduirait à de très longs développements, l’analyse d’Ostrom n’est pas totalement satisfaisante pour aborder les contours de la santé comme bien public mondial. En effet, comme l’indique fort justement David Harvey (2011), les cas étudiés par Ostrom demeurent en général limités à des communautés de petite taille, ce qui correspond bien à des formes de gestion localisées du bien commun mais ne prend pas en compte les enjeux mondiaux (à l’exemple, pour la santé, des brevets et des stratégies des firmes ou des États, etc.) dont l’effet sur les populations locales sont pourtant puissants.

1. 1. 2. L’approche à dominante économique : biens publics mondiaux

  • 5 L’opposition théorique entre bien public et service public provient du débat entre l’échange volont (...)
  • 6 Les externalités sont, dans cette conception, liées aux caractéristiques du bien collectif pur (Sam (...)

11Les années 1980-1990 marquent le passage d’une conception des services de santé comme services publics à une conception comme biens publics, dans un cadre d’abord strictement national5. Cette évolution touche autant les pays riches que les nations pauvres. Les programmes d’ajustement structurel (PAS) en ont constitué un support essentiel avec la « rationalisation » de l’offre de santé publique. Le secteur public de la santé a connu des restructurations importantes, en particulier l’introduction d’un cadre marchand et la réduction des budgets publics. Le cadre théorique de cette évolution est le passage à une analyse en termes de biens publics plutôt qu’en termes de services publics. On insiste alors, dans le prolongement de la définition des biens publics donnée par Samuelson (1954), sur les externalités fournies par le bien public et requérant l’intervention de l’État dans le seul cas où le marché est déficient6. L’offre de santé publique est, dans ce cadre, justifiée non plus comme une prérogative naturelle de l’État, mais plutôt en fonction de ses effets externes (effets indirects sur la santé et la productivité de la population).

12La Banque mondiale (Banque mondiale, 1993), tout en maintenant le cap des ajustements structurels, reconnaît ainsi l’existence d’externalités positives fortes comme caractéristiques de biens publics, mais admet également l’imperfection des externalités et l’exclusion de certains usagers. L’État voit ainsi son rôle réduit à une « gestion optimale des biens publics » sous ajustement.

13Dans les années 1990, la notion de bien public est alors intégrée dans les réflexions des organisations internationales. Dans leur ouvrage de référence sur la notion de bien public mondial, Kaul, Grunberg et Stern (2002, p. 36-38) retiennent trois critères permettant de définir ce concept : les biens publics mondiaux ne concernent pas seulement un groupe de pays (leurs effets dépassent par exemple les blocs commerciaux ou les pays de même niveau de richesse) ; leurs effets atteignent non seulement un large spectre de pays, mais également un large spectre de la population mondiale ; enfin, leurs effets concernent les générations futures.

14Cependant le terme de bien public mondial est ici ambigu car, issu de l’économie néoclassique, il a été de plus en plus utilisé par les acteurs de la coopération internationale pour désigner les droits humains fondamentaux et/ou les biens communs devant faire l’objet d’une coopération voire d’une régulation transnationale.

15Les analyses récentes de la notion de biens publics mondiaux donnent généralement une place centrale à la santé, en insistant sur les externalités observées dans ce domaine. La santé est alors considérée comme un bien public mondial sous deux formes (Kaul, Grunberg et Stern, 2002, p. 40 et p. 200) : elle est un bien public mondial final, l’état de santé des uns jouant, positivement ou négativement, sur celui des autres : l’externalité se traduit alors par des effets en chaîne, vertueux (campagnes de vaccination, prévention, etc.) ou vicieux (épidémies, etc.) ; elle peut également être conçue comme un bien public mondial intermédiaire, par exemple à travers les réglementations relatives à l’accès aux médicaments, ou à travers les médicaments eux-mêmes. À ce titre, la connaissance scientifique, déjà considérée comme un bien public (Stiglitz, 1999), produit des médicaments, eux-mêmes biens publics intermédiaires d’un bien public final, le niveau de santé de la population. On connaît les externalités importantes observées dans le domaine de découvertes scientifiques, lorsque la non-rivalité des idées permet leur diffusion à un coût limité.

  • 7 La notion de quasi-marché renvoie au choix des États occidentaux, à la fin des années 1980, de romp (...)

16Cette approche est souvent utilisée pour justifier le statut spécifique de la santé parmi les différentes activités économiques. Mais elle ne rompt pas fondamentalement avec la notion de bien public, et continue en particulier de considérer que la gestion « hors marché » est une solution complémentaire permettant de compenser les défaillances du marché. Cette conception se trouve par exemple dans le rapport 2004 de la Banque mondiale sur le développement, consacré à l’accès aux services essentiels dans les pays pauvres. La Banque mondiale y propose une conception standard étendue des services essentiels, mise en œuvre pas des dispositifs de quasi-marché tels que la contractualisation, la mise en concurrence et le prépaiement.7 On ne s’éloigne guère de l’approche par les biens publics, technico-économique et fondée sur la substitution mécanique entre marché et État.

1. 2. L’ambiguïté interne

17Lever l’ambiguïté autour de la notion de bien public mondial pourrait passer par le fait d’assumer clairement, selon ses préférences théoriques et/ou sa vision d’acteur, telle ou telle conception des biens publics. Pourtant, une telle piste demeure insuffisante car il existe une ambiguïté propre à chaque conception des biens publics mondiaux.

1. 2. 1. Les biens communs, non marchands ou quasi-marchands ?

18Si la notion de bien commun fait a priori référence à une conception non strictement économique des biens publics mondiaux, faisant la part belle aux acteurs non marchands, en réalité elle revêt une importante ambiguïté relative au modèle économique qui devrait la porter. En effet, devant l’incapacité des États structurellement affaiblis de garantir l’offre de certains biens et services essentiels, la nécessité d’approvisionner les populations exclues par le biais de mécanismes innovants s’est de plus en plus imposée. Face à une demande non solvable, l’idée de solvabiliser les exclus en composant avec le marché est présente dans les discours et imprègne les pratiques dès la fin des années 1990 avec les politiques de lutte contre la pauvreté lancées par les institutions de Bretton Woods et auxquelles de nombreuses autres organisations participent.

19Ainsi, en 2006, la Conférence des Nations unies sur le commerce et le développement (CNUCED) tenait une réunion d’experts sur l’accès aux services essentiels consacrée à la définition de nouvelles modalités de partenariat public privé (PPP) pour permettre aux gouvernements des pays pauvres d’obtenir du secteur privé la fourniture de ces services « à un prix raisonnable ». L’argumentaire « gagnant-gagnant » qui se trouve au cœur de ces approches partenariales est entré dans les discours des organisations internationales dominantes, à travers l’idée d’une amélioration de la « gouvernance » fondée sur la participation de différents acteurs (World Bank, 1994 ; Buse et Waxman, 2001).

20L’une des pistes récemment explorées dans ce contexte est la logique BOP – Base of the Pyramid – qui soutient la possibilité pour les entreprises de concilier les objectifs de rentabilité économique et l’inclusion des personnes pauvres dans leur modèle, sans discrimination en termes de qualité des produits. La demande des « pauvres » pourrait, selon cette approche, constituer un débouché substantiel dès lors que les entreprises adapteraient leurs produits à une demande avide de satisfaire ses besoins de base (Hammond et al., 2007). Cette conception rejoint la mouvance du « social business » lancée par Muhammad Yunus (souvent présenté comme le fondateur du micro-crédit) et relayée par les forums d’entreprises à la recherche d’une dimension éthique. Sans entrer plus avant dans cette conception, il est remarquable de constater que le marché ou son ersatz le quasi-marché devient, au sein d’une telle rhétorique, le levier majeur de la lutte contre la pauvreté. Dès lors que sont évacués les biens communs portés par les acteurs publics, la coopération « gagnant-gagnant » entre des acteurs ouverts aux logiques concurrentielles deviendrait alors la voie de salut des économies en crise. Le champ de la santé n’a pas échappé à cette tendance générale. Le quasi-marché comme supplétif au marché pur est devenu le support de coordination privilégié dans la littérature institutionnelle de l’aide à la santé.

21Pourtant, entre l’État et le marché, la possibilité d’une coordination non marchande des acteurs pour la production et la gestion des biens communs a été largement étudiée et promue. Ainsi chez Ostrom (2010), dans un contexte où les acteurs peuvent communiquer et délibérer, la gestion des ressources devient possible car l’intérêt à coopérer devient plus fort que les avantages tirés de la non-coopération. Ce qu’Ostrom appelle le « crafting », aptitude similaire à celle de l’artisan qui consiste à trouver des solutions pragmatiques, est possible si le système de normes propre à chaque communauté n’est pas évincé au profit de normes imposées de l’extérieur, telles que par exemple le quasi-marché. Dans le champ de la santé, la gestion locale des biens communs (épargne villageoise en vue de constituer une mutuelle, campagnes d’information et de sensibilisation, etc.) pourrait être une solution aux insuffisances des approches globales, souvent déconnectées des pratiques locales.

22Néanmoins, même si l’approche d’Ostrom souligne fort justement des potentialités offertes par les mobilisations locales qui font écho aux initiatives populaires pour la santé, elle ne constitue pas une critique radicale du quasi-marché et ne permet donc pas de s’interroger sur les rapports de force qui imposent ce dernier. En effet, non seulement elle continue de considérer les individus comme des calculateurs rationnels (Dardot, Laval, 2014, p. 157) mais elle demeure également focalisée sur les arrangements interindividuels spontanés, sans prendre en compte les inégalités de pouvoir (cf. la critique de David Harvey, 2011, supra 1. 1. 1.) dont peuvent être victimes les individus face aux acteurs mondiaux dominants (firmes pharmaceutiques, lobbies, organisations internationales, États défenseurs de leurs intérêts industriels).

1. 2. 2. La faible prise en compte des conflits

23Les bases théoriques des biens publics mondiaux ont été progressivement posées dans un cadre d’élargissement de l’approche standard au champ des relations internationales. Ainsi, Kindleberger (1986) appréhende les biens publics mondiaux comme « l’ensemble des biens accessibles à tous les États qui n’ont pas forcément un intérêt individuel à les produire ». L’approche de Kindleberger, bien qu’étant novatrice, ne constitue qu’un premier pas vers le dépassement d’une conception standard qui appréhende les biens publics selon des considérations techniques et des enjeux d’intérêts stratégiques individuels (les individus étant ici remplacés par des pays).

  • 8 À titre d’exemple, si les caractéristiques des biens « de club » (réservés à des clubs d’usagers ca (...)
  • 9 Tandis que la conception standard des biens publics mondiaux demeure largement focalisée sur les co (...)

24La conception économique standard des biens publics mondiaux traite très peu les problèmes liés au caractère hétérogène des intérêts présents dans la production et l’allocation des biens publics internationaux. Selon l’approche néoclassique, le bien public pur est un idéal type qui justifie le recours à l’intervention publique. Mais elle ne dit pas comment assurer la régulation conjointe de différents biens publics intermédiaires (réglementation internationale par exemple) ayant une influence sur un bien public final (air, santé, etc.). En particulier, les rapports de force et les divergences d’intérêts ou de visions entre les acteurs qui interviennent dans la fourniture de ces différents biens ne sont pas ou peu abordés. L’approche par les biens publics naturalise des biens communs sans considérer que ceux-ci sont des constructions socio-historiques8. Les tensions entre acteurs de la coopération et entre États-nations sont lissées au profit d’une approche qui remplace ces derniers par de simples pays considérés comme agents représentatifs sans épaisseur historique9.

25Cette difficulté a pour corollaire une insuffisante prise en compte des conflits possibles entre l’efficience économique et les considérations éthiques. Par exemple, pour une maladie grave qui touche une part importante des populations à l’échelle mondiale, faut-il privilégier l’équité dans le traitement ou plutôt l’efficience ? Si l’on privilégie l’équité, tout malade sera soigné mais avec un coût total élevé et des résultats faibles ou nuls pour les malades ayant atteint un stade avancé de la maladie ou étant en fin de vie. Si l’on recourt au principe d’efficience économique, alors on soignera d’abord les malades pour lesquels l’efficacité du traitement est la plus élevée par rapport à son coût, ce qui revient dans de nombreux cas à sacrifier les malades dont la pathologie engendre des coûts importants pour un résultat moindre. L’efficience économique fut ainsi préconisée par la Banque mondiale dans les années 1990 face à l’épidémie du VIH sida. Le coût élevé des traitements disponibles à l’époque, comparé à leur efficacité médicale encore limitée, conduisit à privilégier la prévention au détriment des soins aux malades. Ce conflit entre l’approche d’économie publique et l’approche par les droits pose des problèmes éthiques redoutables. On peut alors s’interroger sur les limites du calcul économique pour la satisfaction des besoins de base.

2. L’ambiguïté prescriptive

26L’ambiguïté prescriptive est le corollaire de l’ambiguïté terminologique. Plusieurs interprétations des modalités d’accès pertinentes à la santé coexistent sans être véritablement distinguées dans la littérature institutionnelle. Elles conduisent pourtant à des dispositifs d’accès hétérogènes voire incompatibles. On peut mettre en exergue trois grandes approches normatives de la santé comme bien public mondial. Elles ont connu un processus d’hybridation qui rend particulièrement ambigus les motivations et les objectifs des grandes initiatives de facilitation d’accès aux médicaments et aux services de santé essentiels.

2. 1. Interprétations sécuritaires

27La conception sécuritaire des biens publics mondiaux privilégie la lutte contre les risques mondiaux. Elle crée des flux d’aide fortement dépendants des angoisses construites dans les pays riches à propos des externalités négatives. L’accent mis sur une perspective sécuritaire explique le recentrage, depuis les années 1990, des programmes de santé mondiaux vers les maladies infectieuses. La règle du « maillon faible » est privilégiée : les pays à risque élevé deviennent une cible d’intervention pour éradiquer le problème à la source et protéger en retour les pays développés. L’Union européenne a beaucoup insisté, dans son programme de lutte contre la pauvreté 2002-2006, sur les maladies infectieuses, tout comme l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), dont l’intérêt pour le soutien des réformes des systèmes de santé s’est réduit, au profit du développement des systèmes de surveillance et d’information sur les maladies les plus courantes dans les pays en développement.

28Même si elles favorisent l’émergence d’initiatives innovantes, ces approches de la santé vue sous l’angle du risque transnational posent problème.

29En premier lieu, elles engendrent un effet de « vases communicants » entre les différents domaines de l’aide pour la santé. La levée des fonds pour les maladies infectieuses s’est accompagnée d’une réduction du poids de l’aide vers d’autres secteurs tout autant importants pour les populations pauvres (infrastructures de base, éducation à la santé, nutrition de base, planning familial…) (Barry, 2011). Si la médiatisation des maladies infectieuses qu’elles engendrent est utile à la levée des fonds internationaux, les chiffres font également apparaître le risque d’un effet de substitution entre les dépenses, ce qui pourrait annihiler les investissements dans d’autres domaines du développement humain (England, 2007).

30Un deuxième problème, lié au précédent, a trait au risque de cloisonnement des investissements en santé. L’approche sécuritaire tend à mettre en concurrence des actions qui, pour certaines d’entre elles, nécessitent une approche transversale de la santé parce que les causes des maladies qu’elles traitent sont dans une large mesure complémentaires. Ainsi, une aide massive orientée vers les maladies transmissibles les plus médiatisées (le sida, et dans une moindre mesure le paludisme et la tuberculose) tend à favoriser les approches verticales de la santé dont on sait qu’elles ne permettent pas d’appréhender la santé dans sa nature multidéterminée. L’un des exemples les plus significatifs pourrait être la séparation des activités de lutte contre le VIH sida et de santé reproductive, alors que cette dernière (en particulier à travers les consultations prénatales) permet de contrôler de façon régulière, et pour un coût limité, les populations. Par ailleurs, les carences institutionnelles des systèmes de santé, pourtant profondes, sont encore négligées dans la réflexion sur l’aide internationale. La capacité d’absorption d’une aide massive vers les maladies transmissibles dépend du bon fonctionnement des systèmes de santé, qui par nature occupent une position transversale au sein des déterminants de la santé. La montée en puissance du secteur privé est une réalité qui s’est accompagnée, sans en être la seule responsable, d’une verticalisation des programmes de santé autour des pathologies considérées comme prioritaires (Livinec, Rey, 2013). Cette verticalisation a renforcé la complexité de la gestion de l’aide par les pouvoirs publics impliqués dans la coordination des programmes verticaux, avec souvent une gestion de multiples programmes en parallèle, impliquant des processus de gestion souvent différents des processus nationaux et des risques de déstabilisation des systèmes de santé. L’influence croissante des acteurs non étatiques est-elle alors un facteur de désorganisation des acteurs publics qui pourrait avoir nui à l’efficacité du canal public de l’aide ?

31Enfin un troisième problème tient aux effets de domination engendrés par l’approche sécuritaire. Les stratégies de protection contre des risques extérieurs sont d’abord engagées par les pays qui ont les moyens d’instaurer des barrières à l’entrée de nature physique, économique (contrôles aux frontières sous toutes leurs formes) ou commerciale (négociations bilatérales avec les pays à risque sur les politiques préventives à mettre en œuvre, avec menace de représailles commerciales en cas de manquement). Cela renforce la stigmatisation dont ces pays « à risque » font l’objet et leur identification comme « maillons faibles » d’un système international de surveillance et de prévention. Pire encore, ces stratégies sous-estiment largement les maladies allant cette fois des pays riches vers les pays pauvres. Les études menées sur la « charge mondiale de la maladie » (global burden of disease) (Murray et Lopez, 1996) concluaient dès les années 1990 que, si les maladies contagieuses touchent encore en priorité les pays en développement, les maladies non contagieuses, liées principalement aux modes de vie des pays riches (tabac, urbanisation, etc.), frappent les pays pauvres et intermédiaires à un rythme croissant.

2. 2. Interprétations en termes de droits humains

32La deuxième approche, revenue en puissance au tournant des années 2000 après le choc des ajustements structurels, est celle des droits humains, appuyée sur le principe d’exemption de participation financière pour les plus pauvres des pauvres. La lutte contre le VIH dans les pays en développement constitue une bonne illustration des débats qui ont eu lieu sur la place des considérations éthiques dans le calcul économique. Selon Creese et al. (2002), les interventions les plus efficientes sont, de façon générale, les dépenses de prévention. Les débats autour de ces résultats sont animés. La question sous-jacente est de savoir s’il est, éthiquement, préférable d’appliquer les résultats de l’analyse coût-efficacité (priorité aux dépenses préventives) ou d’apporter secours aux personnes déjà touchées par la maladie. On peut dégager deux grandes interprétations des choix éthiques à opérer face à ce dilemme.

33D’un côté, on trouve les défenseurs d’un usage fort de l’analyse coût-efficacité, qui estiment que, malgré ses imperfections, cette méthode demeure la seule apte à définir des solutions éthiquement justifiées. Par exemple, Brunet-Jailly (1999) estime injuste de ne pas fournir une césarienne aux patientes qui en ont besoin dans les pays pauvres, considérant que cette opération est moins coûteuse que les traitements contre le VIH sida, et particulièrement efficace (au sens médical du terme). Il observe que des fonds importants ont été débloqués pour le traitement des personnes infectées par le VIH, avec des résultats incertains, alors que ces fonds auraient pu être utilisés pour augmenter le nombre de césariennes et sauver ainsi de nombreuses vies.

34D’autres auteurs estiment au contraire que l’analyse coût-efficacité ne devrait pas être utilisée comme critère ultime de décisions relatives aux programmes de santé dans les pays pauvres. Ainsi Moatti et al. (2003, p. 254) estiment que l’usage de l’analyse coût-efficacité doit être relativisé et ne pas servir de prétexte à un désengagement des gouvernements et des donateurs dans la lutte contre le VIH sida.

35Pour la première approche (celle qui défend l’analyse coût-efficacité comme critère ultime de décisions collectives), le calcul d’efficience contient en lui-même des fondements éthiques particuliers et suffisants. La spécificité de cette approche est de considérer que les moyens alloués aux programmes de santé sont donnés. En d’autres termes, l’analyse coût-efficacité raisonne ici à budget limité, ou pour le moins considère qu’il ne faut pas attendre une hypothétique augmentation des fonds disponibles pour agir en utilisant les ressources disponibles selon un critère simple. Le droit à la santé y est défini dans les limites des ressources disponibles à un moment donné. Dans la seconde optique, on se rapproche au contraire d’une version extensive du droit à la santé selon laquelle ce sont les ressources qui devraient être adaptées aux besoins.

36L’un des leviers de l’approche par les droits est la gratuité des soins, initialement portée par l’ONU et l’UNICEF dans le programme de « santé pour tous » de 1978. L’exemption du paiement de certains soins essentiels pour les personnes pauvres ou certaines catégories de patients (femmes enceintes, enfants, personnes âgées) a été réaffirmé à la fin des années 2000 comme une voie importante de renforcement de l’équité des systèmes de santé.

37Pourtant, la mise en œuvre de la gratuité n’est pas sans soulever des difficultés tenant aux défaillances du cadre institutionnel et des stratégies d’ensemble portant sur le système de santé. De récents travaux mettent en exergue que la mise en place isolée de l’instrument d’exemption ne modifie pas structurellement les conditions globales d’accès à une meilleure santé même si elle rend des services aux populations concernées. Sans modification des objectifs globaux et des cadres institutionnels (Ridde, Queuille, Kafando, 2012), sans réformes globales du système de santé portant sur le refinancement durable des services de santé, l’amélioration de leur qualité et de leur capacité de réponse à une demande croissante (Meessen, Gilson, Tibouti, 2011), les effets des politiques d’exemption de paiement demeurent limités.

38Les conditions d’efficacité des politiques de gratuité mettent en lumière le caractère souvent incantatoire des approches par les droits humains. Les inégalités socioéconomiques structurelles y sont paradoxalement négligées ou considérées comme un cadre qu’il faudrait corriger par l’instauration de droits qui, en réalité, sont déjà inscrits dans la plupart des textes institutionnels mais peu appliqués. L’opérationnalité de l’approche par les droits est donc limitée et le processus de réduction des inégalités n’y est pas traité, laissant le champ libre à l’approche par la « bonne gouvernance » qui, pourtant, ne constitue nullement une stratégie de santé publique.

2. 3. Interprétations en termes de quasi-marché et de contrat gagnant-gagnant

39La troisième approche relève d’une conception en termes de coopération et de partenariats multipartites. L’éloge de la coopération participe à la rhétorique internationale portée par les acteurs dominants (en particulier la Banque mondiale et les fondations privées) dans une vision où les inégalités entre acteurs sont virtuellement lissées. Les quinze dernières années ont été marquées par la promotion d’approches partenariales au niveau des acteurs micro, souvent présentées comme des solutions aux limites des interventions globales et macro. Dans la conception en termes de « bonne gouvernance », cette approche se décline comme un jeu d’acteurs stratégiques qui coopèrent par intérêt.

2. 3. 1. Le cadre théorique des approches contractuelles

40Les approches contractuelles se sont concrétisées à travers les partenariats multipartites pour la santé. Pour Anne Mills (2002), ces derniers consistent à réunir des fonds, des compétences et de l’expertise en recherche et développement des secteurs privé et public. Ces partenariats sont vus favorablement par l’OMS (Buse et Waxman, 2001). La tonalité généralement très positive des positions tenues par les acteurs de l’aide est en partie liée aux réflexions théoriques qui fondent les partenariats multi-acteurs. On peut en effet trouver dans deux mouvances de recherche des analyses débouchant sur des préconisations en termes de coopération entre acteurs.

41Le premier groupe de travaux réunit des approches assez diverses autour de la notion de « commun intellectuel ». Ainsi, dans le domaine spécifique des entreprises du médicament, Cassier et Coriat (2008, p. 201) évoquent la résurgence du thème des « communs » face aux limites des accords sur les droits de propriété intellectuelle en termes d’accès aux médicaments. Ils citent les juristes (en particulier Heller et Eisenberg, 1998) ayant formulé l’hypothèse d’une « tragédie des anticommuns » qui naîtrait « non plus de l’usage sans frein des “domaines communs”, mais de la superposition et de l’enchevêtrement des droits exclusifs sur des parcelles de savoirs et de technologies de plus en plus étroites ». L’excès de droits exclusifs sur la propriété intellectuelle générerait en effet des difficultés tant de production que de diffusion des idées. Certains juristes, tels que Breesé (2002), proposent alors des « nouveaux types de droits partagés » c’est-à-dire des brevets collectifs qui permettraient de dépasser les freins à l’innovation. Cassier (2006) qualifie ces dispositifs émergents de « communs intellectuels » qui pourraient, dans le domaine de la santé, prendre la forme de consortiums multipartites dans la recherche médicale.

42Le second groupe de travaux s’intéresse à la notion de « responsabilité sociale de l’entreprise » (RSE). Capron et Quairel-Lanoizelée (2007, p. 10) définissent la RSE comme « l’ensemble des discours et des actes concernant l’attention portée par les entreprises à l’égard de leurs impacts sur l’environnement et la société ». Deux grandes approches de la RSE peuvent alors être distinguées. L’approche anglo-saxonne envisage la RSE comme un engagement volontaire, à partir de l’idée que l’on peut faire confiance au marché pour réguler ces démarches volontaires ; l’approche latine interprète la RSE comme une obligation qui repose sur des réglementations publiques.

43On trouve une filiation anglo-saxonne certaine dans les partenariats multi-acteurs préconisés par les institutions internationales. Elle se décline à travers les « parties prenantes » (Freeman, 1984) de l’organisation et l’argumentaire « gagnant-gagnant » (chaque acteur aurait intérêt à coopérer), conception devenue dominante pour appréhender les responsabilités des firmes. L’approche « gagnant-gagnant » demeure cependant un cadre normatif plus incantatoire que scientifiquement fondé. Elle jouit d’une faveur certaine dans le monde de l’entreprise mais, en dehors des monographies menées sur des cas précis, ne s’appuie pas sur des vérifications empiriques larges. En outre elle présente une vision non conflictuelle des relations entre les entreprises et leurs « parties prenantes », vision qui se heurte à une réalité qui, au contraire, fait apparaître des rapports de force déséquilibrés. À titre d’exemple, pour le domaine de la cession des brevets pharmaceutiques en faveur des pays pauvres, Cassier et Coriat (2008, p. 207) évoquent les réserves des économistes concernant la viabilité de l’intégration des logiques industrielles (dont l’objectif est l’appropriation d’une rente) et des logiques académiques (œuvrant pour la divulgation des connaissances). Malgré ces réserves, les termes de « biens communs » et de « RSE » ont contribué à initier des logiques coopératives entre les firmes et les acteurs non marchands de la santé.

2. 3. 2. L’éthique des contrats et ses limites

  • 10 À titre d’exemples, dans le domaine de la recherche contre le paludisme, on peut citer le partenari (...)

44Le développement de logiques a priori plus partenariales entre les firmes et les acteurs locaux et internationaux répond-il aux enjeux majeurs de l’accès aux médicaments dans les pays pauvres ? Les contrats se fondent sur une hypothèse d’interaction vertueuse entre partenaires, elle-même largement dépendante du caractère supposé « gagnant-gagnant » du contrat. Pourtant même si l’on ne peut nier que les partenariats peuvent présenter des résultats chiffrés significatifs en termes de production de médicaments10, ils soulèvent un certain nombre de questions concernant leur impact à long terme. Tout d’abord ils n’ont pas vocation à traiter les problèmes de déficiences institutionnelles des pays pauvres (organisation du circuit du médicament, manque de personnels de santé et d’infrastructures, etc.) car ils opèrent à un niveau micro ou méso-économique et se limitent à des contrats entre acteurs, sans grille d’analyse des contraintes spécifiques à chaque pays. Ensuite ils demeurent des initiatives dont l’impact sur la santé à long terme est loin d’être garanti dans la mesure où leurs objectifs se limitent généralement à fournir des techniques ou des traitements sans réelle prise en compte du caractère multidéterminé de la santé. On touche ici à un problème plus fondamental de l’approche sous-jacente à ces partenariats.

45Comme l’a souligné Mamadou Barry (2012), la montée en puissance des partenariats pour la santé (comme dans d’autres domaines) est largement fondée sur la « gestion axée sur les résultats ». Cette dernière expression est omniprésente dans les déclarations des principaux bailleurs de fonds à partir des années 2000 et elle se traduit par l’instauration d’un ordre du « new public management » dans le champ de la santé. Elle est en particulier considérée comme le nouveau modèle pertinent de gestion de l’aide à partir de la Déclaration de Paris des pays membres du Comité d’aide au développement de l’OCDE (2005). La gestion axée sur les résultats est en réalité empruntée au domaine de la gestion d’entreprise et imprègne les administrations publiques à partir des années 1990.

46Le triptyque constitué par la théorie des parties prenantes, les partenariats multipartites et la gestion axée sur les résultats constitue ainsi le cœur d’une approche standardisée de l’aide à la santé depuis les années 2000. La conception en termes de parties prenantes apporte aux partenariats multipartites un cadre théorique fondé sur l’hypothèse que les conflits d’intérêt entre les acteurs peuvent être réglés par la simple recherche rationnelle de l’intérêt de chacun. Dans la mesure où les agents sont supposés mus par la recherche de gains mutuels, tout serait mis en œuvre pour que chacun trouve son compte dans le partenariat. La gestion basée sur les résultats explique, quant à elle, de quelle façon il est possible de définir des objectifs de façon rationnelle. Or ce paradigme objectiviste (Barry, 2013, p. 350) prend peu en compte la diversité des valeurs et des interprétations que les différents acteurs portent sur la santé mondiale. Ainsi il semble particulièrement délicat de combiner dans un même projet les tenants de la lutte contre les grandes épidémies, vues comme des menaces mondiales, et les ONG travaillant au quotidien dans les villages reculés d’Afrique de l’Ouest où l’essentiel des besoins porte sur le suivi de la grossesse, le traitement des diarrhées, la malnutrition en période de sécheresse, etc.

47Il est alors intéressant de constater que ce ne sont pas les partenariats à gouvernance privée qui sont considérés comme des jalons vers le bien commun. Au contraire, les initiatives les plus citées comme des réussites sont à forte composante publique, comme c’est le cas du programme Roll Back Malaria ou du projet ASAQ. Ce dernier exemple est révélateur. Ce partenariat a abouti en 2007 au développement d’une combinaison médicamenteuse antipaludéenne à dose fixe, l’ASAQ (association de l’Artesunate – AS – et de l’Amodiaquine – AQ), plus simple d’utilisation et moins chère que les traitements classiques. Le projet a pour objectif de rendre les patients plus conciliants et d’éviter les erreurs de dosage ou d’association qui pourraient augmenter la résistance du parasite aux médicaments.

48Présenté comme un « bien public » au moment de sa mise sur le marché (cf. Kiechel, Pécoul, 2007), l’antipaludéen ASAQ est généralement considéré comme un modèle de réussite dans le cadre des approches partenariales et de mise en commun des brevets. Il résulte de la Drugs for Neglected Disease Initiative (DNDI), fondation à but non lucratif créée en 2003 sous l’impulsion de l’ONG Médecins sans frontières. Le partenariat entre le groupe pharmaceutique Sanofi-Aventis et la DNDI a été initié en 2005. Il entre dans la catégorie des Products Development Partnerships ou partenariats de développement des produits (PDP). Comme l’indique Branciard (2012, p. 10-14), il se distingue du modèle dominant des partenariats de produits de trois points de vue : il est à gouvernance majoritairement publique et à forte représentation des pays en développement (son financement par des fondations privées est limité) ; il repose sur un modèle guidé par les besoins qui ne concentre pas tous ses efforts sur la création de nouvelles molécules mais s’attache également à adapter des traitements existants aux besoins spécifiques des populations concernées ; il met en œuvre une politique de propriété intellectuelle ouverte afin de tirer avantage du caractère de bien public (non rivalité) des connaissances acquises, en opposition à la logique de brevets.

49Une particularité importante du partenariat (Branciard, 2012, p. 18), rendue possible par sa forte composante publique, est que Sanofi Aventis ne détient pas le monopole du médicament mais une licence non exclusive assortie d’un monopole temporaire à l’issue duquel le médicament pouvait être produit par les génériqueurs, assurant ainsi le statut de « commun intellectuel » au traitement. Par ailleurs, le dispositif permettait des prix différenciés selon le circuit de distribution : un prix coûtant pour le marché public et un prix laissé à la discrétion de l’entreprise pour le marché privé lucratif. Ce principe du prix différencié constitue une modalité de conciliation entre la logique de santé publique et la logique de profit. Plus récemment, ce modèle permet aux génériqueurs du Sud (notamment en Inde) de prendre le relais de la production afin de répondre de façon plus massive à l’importante demande.

50Au-delà des résultats du partenariat ASAQ sur la production de médicaments à bas prix, il convient en outre de s’interroger sur les effets à long terme des programmes multipartites, tant en termes d’adaptation des systèmes de santé que d’indicateurs de santé. D’abord, il serait judicieux d’estimer les risques de désengagement des firmes impliquées. En effet, la volonté de coopération des firmes dépend de motivations complexes (notion de responsabilité sociale propre à chaque firme, arbitrages financiers en période de crise, etc.). Les nouveaux enjeux économiques rencontrés par les firmes (perçus par elles comme des contraintes nouvelles) sont-ils réellement compatibles avec une montée de la production destinée aux pays pauvres ? Quels relais de production peuvent être mobilisés pour maintenir l’équilibre entre l’intérêt des firmes et celui des populations ?

51Ensuite, même si les initiatives partenariales illustrent les potentialités offertes par les logiques coopératives, les partenariats présentent néanmoins une faible vision de long terme intégrée. Pour une économie à faibles ressources, l’enjeu de l’accès aux médicaments n’est pas seulement quantitatif. Si une plus grande part de la population accède à des traitements, mais que ces derniers sont de qualité douteuse et/ou que leur bonne diffusion n’est pas assurée dans le temps, alors les conditions d’une élévation des indicateurs de santé ne sont pas réunies. Si l’apport de médicaments n’est pas accompagné d’une amélioration des conditions institutionnelles internes aux pays, alors l’efficacité dans le temps des partenariats n’est pas assurée.

52Ces différents enseignements soulignent en fin de compte que les partenariats n’apportent pas de solution évidente à la faiblesse des acteurs locaux. Sur le plan local, même si, du côté des fabricants de médicaments, se développent des démarches innovantes, la demande de santé, représentée par les acteurs publics locaux dans les pays pauvres, demeure extrêmement fragile et dominée par les logiques des producteurs. Les effets des partenariats multipartites sont conditionnés par la levée des blocages endogènes. Ces derniers peuvent porter sur des politiques nationales de santé déficientes et sur des politiques de ressources humaines de la santé encore balbutiantes. Dans une perspective plus internationale, ces défaillances maintiennent les multinationales en position de force et limitent singulièrement les perspectives de coopération équilibrée.

53Sur le plan international, l’absence de vision de long terme intégrée dans les approches dites partenariales peut être en partie reliée à l’adoption d’une conception « gagnant-gagnant », souvent adoptée naïvement par les organisations internationales à travers leur agenda de « gouvernance », et reprise pas les firmes dans une logique d’affichage coopératif favorable à leur image de marque. Or une somme d’initiatives innovantes ne constitue pas une stratégie nationale ou internationale ambitieuse de santé publique. Ces partenariats ne sont pas insérés dans un objectif collectif dépassant les intérêts des partenaires porteurs du projet et leur cohérence avec les politiques de santé n’est pas assurée.

3. La santé mondiale sans projet commun

54Comme l’a indiqué Philippe Hugon (2003), deux conceptions théoriques des biens publics mondiaux coexistent et conduisent à des approches différentes de la coopération internationale. Dans la conception « minimaliste » ou utilitariste, qui recouvre largement la conception économique vue dans la section 1 et appliquée au champ de la santé, les défaillances de marché ou les défaillances des États doivent être corrigées à travers des politiques sectorielles, certes plus coopératives mais qui ne remettent pas en cause l’architecture de coopération interétatique à l’œuvre. Les coopérations privilégiées sont celles qui consistent, de la part des États, à exercer conjointement des incitations suffisantes sur les firmes pour que ces dernières produisent des biens et services accessibles (notamment en médicaments). Par contre, dans la conception « maximaliste » ou en termes d’économie politique, recouvrant en grande partie l’approche éthique examinée dans la section 1, la coopération envisagée est beaucoup plus extensive. La gouvernance mondiale telle qu’elle existe est remise en cause et la définition de biens communs exige de nouvelles formes de multilatéralisme intégrant tous les acteurs marchands et non marchands. La question des nouvelles modalités du pouvoir politique transnational est alors posée. Mais cette seconde vision, à l’inverse de la première, nécessite qu’un projet commun soit défini. Or dans le domaine de la santé, ce dernier est resté limité aux volets des Objectifs du millénaire pour le développement touchant à la santé, sans réel plan d’action global.

55Dans la mesure où les deux premières sections ont montré toutes les limites de la première conception (minimaliste) des biens publics mondiaux, principalement fondée sur des incitations et une vision utilitariste des relations internationales, on peut alors s’interroger sur les possibilités concrètes de réalisation d’une conception beaucoup plus coopérative (maximaliste). À cet égard, nous proposons de prolonger l’analyse précédente, essentiellement consacrée aux problèmes de définition du bien public mondial santé et aux modèles normatifs sous-jacents, pour la déplacer vers la question des motivations concrètes qui prédominent au sein des acteurs. Derrière une apparence de convergence d’intérêts ou de visions, c’est plutôt la persistance de plusieurs motivations difficilement compatibles qui apparaît.

3. 1. La domination des considérations économiques, sécuritaires et géopolitiques

56Plusieurs travaux explicitent, voire justifient, le rôle crucial des déterminants stratégiques dans la construction du bien public mondial santé. Par exemple, Lisa Martin (2002, p. 61) estime qu’il n’est « nul besoin de faire appel à un altruisme ou un idéalisme des acteurs pour expliquer pourquoi ils pourraient coopérer les uns avec les autres. Il suffit simplement de démontrer que tous peuvent trouver l’entreprise de coopération avantageuse ». Ce consensus sur la notion d’intérêts bien compris est-il absolu ? Les biens publics mondiaux ne seraient-ils qu’une nouvelle façon de remédier aux défaillances du marché, tout en préservant la place centrale de ce dernier ? En effet, force est de constater que la conception minimaliste est restée largement dominante dans les discours des acteurs de l’aide à travers la mise en œuvre des contrats. Rien ne garantit alors que chacun d’entre eux adhèrera au consensus de la coopération, car les intérêts parfois divergents favorisent les rivalités. Par exemple, les politiques de prévention globalisée de l’OMS contre les comportements à risque (tabac, régime alimentaire déséquilibré, relations sexuelles non protégées, etc.) vont à l’encontre des intérêts économiques des firmes pharmaceutiques qui vendent des produits de sevrage ou des médicaments de traitement du VIH, ou encore de ceux des professionnels de santé qui traitent l’obésité. Ces conflits d’intérêts n’ont rien de spéculatif. En effet, tandis que l’ONU et l’OMS tentaient en 2011 de lancer une politique coordonnée à l’échelle internationale pour la prévention des maladies non transmissibles, qui ne représente que 3 % de l’aide mondiale dans le secteur de la santé, les lobbies industriels, souvent appuyés par les gouvernements des pays riches, freinaient cette initiative en brandissant l’argument de l’emploi représenté par les industries vendant des produits néfastes pour la santé (alcool, tabac, aliments à forte teneur en sucre, en lipides ou en conservateurs, etc.) (Benkimoun, 2011). Ces mêmes lobbies défendent ainsi le modèle volontariste et les partenariats publics-privés, arguant d’une supposée meilleure efficacité de ces derniers par rapport à la contrainte politique.

57Ainsi au-delà du débat entre vision minimaliste et vision maximaliste de la santé comme bien public mondial, l’expansion de cette seconde vision est hautement improbable tant que les conceptions des politiques sanitaires globales demeureront limitées à des motivations stratégiques. Comme le souligne fort justement Dominique Kerouedan (2013b), reprenant la typologie de David Stuckler et Martin McKee (2008), les conceptions principales des politiques sanitaires des dernières décennies sont au nombre de trois : la santé mondiale comme investissement économique, comme arme sécuritaire ou comme volet de politique étrangère. Deux conceptions s’ajoutent à cet ensemble, la charité et la santé publique, mais sont dominées par les trois premières. La place importante des approches fondées sur la sécurité et la politique étrangère explique que les efforts portent sur la gestion des urgences perçues par les pays riches, fortement médiatisées, plutôt que sur les priorités de long terme incluant la pérennisation des systèmes de santé dans les pays pauvres et la réduction des inégalités. Au total ce sont bien des considérations économiques, sécuritaires ou géopolitiques qui dominent en lieu et place des valeurs de solidarité et de bien commun.

3. 2. L’absence de modèle de régulation commune

58Face aux différentes motivations d’action en présence, l’analyse de la santé comme bien public mondial ne peut faire l’économie d’une réflexion sur les modes de régulation adéquats. En particulier, un enjeu central est la frontière entre logiques non marchandes et logiques marchandes dans la construction de cette régulation transnationale. Une question lancinante est donc celle du rôle des acteurs privés, en particulier les entreprises à but lucratif qui se trouvent aujourd’hui au cœur de nombreuses initiatives de santé, que ce soit à travers les fondations, les partenariats avec la société civile ou les organisations internationales et les pouvoirs publics. Si leur insertion progressive dans les projets internationaux de santé sont généralement présentés comme une contribution potentielle à la santé comme bien public mondial, il n’en demeure pas moins que leur apport réel sur le long terme est particulièrement incertain (cf. 2. 3. 2). L’atteinte d’objectifs chiffrés fixés par les membres d’un partenariat ne préjuge pas de la durabilité des effets positifs sur la santé des populations, du renforcement des systèmes de santé et, plus généralement, des leviers de la santé. Il convient alors d’examiner les risques et incertitudes que la montée en puissance des entreprises dans le champ de la santé comme bien public mondial peut faire peser sur la construction de ce bien commun.

59Un risque inhérent au rôle croissant des entreprises nous semble être le brouillage des cartes concernant les règles de production et de diffusion des biens et services de santé dans une logique de bien commun. La participation des entreprises à des actions de santé publique n’est pas nouvelle mais elle a pris une ampleur jusqu’alors inégalée à partir des années 1990. Ce mouvement fait suite à l’hégémonie du modèle capitaliste de marché à partir des années 1980. Ce dernier rend en effet légitimes les acteurs privés marchands dans tous les domaines de production. L’hégémonie du mode de production marchand fait alors de l’environnement, des ressources naturelles essentielles (eau, air, forêts, etc.) et de la santé des biens publics mondiaux à production mixte. Loin d’éloigner les entreprises des biens et services essentiels, le succès du terme de bien public mondial leur donne au contraire une légitimité nouvelle pour contribuer à des programmes qui sont souvent présentés comme réunissant les avantages du secteur privé (logique de performance, flexibilité dans l’usage des ressources et dans la décision d’investissement, etc.) et ceux du secteur public (prise en charge de montants financiers importants, attention portée aux externalités, recherche de l’intérêt général, etc.). Même si ces initiatives partenariales sont généralement louées pour leur valeur ajoutée en termes d’innovation sociale, leur hybridation de modèles supposée vertueuse, il convient de garder à l’esprit que leur substrat paradigmatique demeure foncièrement marchand. En effet c’est par l’intégration de normes marchandes (notamment la concurrence) ou quasi marchandes (l’idée de coopération portée d’abord par des logiques instrumentales et l’intérêt bien compris de chaque acteur en fonction de ses propres objectifs) que les acteurs non marchands se rapprochent des entreprises et adoptent le vocabulaire managérial nécessaire à la conduite d’un projet commun.

  • 11 UNITAID est une organisation internationale créée en septembre 2006 lors de l’Assemblée générale de (...)
  • 12 Le partenariat « S’unir pour combattre les maladies tropicales négligées » constitue un autre exemp (...)
  • 13 La revue Prescrire a largement documenté de telles dérives. Voir par exemple le n° 364 paru en févr (...)
  • 14 La déclaration de Berne, association créée en 1968, a publié de nombreux rapports sur ce sujet, htt (...)

60Il est à noter que le levier généralement mis en avant pour motiver les entreprises à initier – ou participer à – des partenariats est celui des incitations, notion qui se trouve au cœur des approches standards étendues. Les incitations sont ainsi appelées à corriger les effets pervers du système capitaliste marchand en y réinsérant des objectifs humains (santé, éducation pour tous), sociaux (lutte contre les inégalités, équité sociale) ou environnementaux tout en ne constituant pas une rupture majeure avec le capitalisme marchand. On comprend alors qu’un certain scepticisme puisse prévaloir face à cette absence de rupture paradigmatique qui semble bien dérisoire au regard des défis considérables de la santé mondiale. Un tel scepticisme sur une supposée montée de la responsabilisation des entreprises est, par ailleurs, justifié au regard des initiatives présentées par les acteurs internationaux comme les plus innovantes et prometteuses. Le lancement par UNITAID du Medecines Patent Pool11 en juillet 2010 est un exemple éloquent de mécanisme de négociation avec les grandes firmes pharmaceutiques visant à obtenir de leur part une baisse des prix. En effet en obtenant de la part des firmes des accords de cession de licences, mis ensuite à la disposition des fabricants de médicaments génériques, ce dispositif semble a priori permettre un accès facilité des pays pauvres aux traitements essentiels tout en ne défavorisant par les firmes qui obtiennent une redevance en échange de la cession des licences. La coopération vertueuse serait alors à l’œuvre. Le premier accord a été annoncé en mars 2013 avec l’entreprise Gilead pour la cession de licences de principes actifs présents dans cinq médicaments de traitement du VIH. En août 2013, un nouvel accord avec le laboratoire Roche vise à traiter une infection virale opportuniste provoquant la cécité chez les personnes séropositives. La réduction du prix annoncée pour ce dernier accord est de 90 % du prix de marché du médicament. En décembre 2013, l’entreprise Bristol-Myers Squibb signe à son tour un accord de licence pour l’atazanavir, un médicament essentiel dans la lutte contre le VIH. Ces accords ont été amplement salués comme historiques par de nombreux experts et acteurs de la lutte contre le VIH12. Pourtant de tels événements ne doivent pas faire oublier que les firmes pharmaceutiques luttent en parallèle pour la limitation de ces facilités à un nombre restreint de pays. Ainsi, comme l’indiquent par exemple Benjamin Coriat et Fabienne Orsi (2013, p. XXI), la cession de licences par l’entreprise Gilead exclut tous les pays à revenu intermédiaire, ainsi que tous les pays d’Amérique latine et de nombreux pays asiatiques. De même, ces derniers auteurs indiquent que de nombreuses firmes pharmaceutiques qui s’étaient engagées dans une politique de prix préférentiels pour les pays intermédiaires, sont revenues sur cet engagement tout en continuant à distribuer de confortables dividendes à leurs actionnaires. Plus largement, les comportements douteux des firmes pharmaceutiques continuent d’être régulièrement pointés du doigt : d’une part, les connivences entretenues avec les agences de régulation des médicaments demeurent prégnantes13 ; d’autre part, les violations éthiques lors des essais cliniques conduits dans les pays pauvres sont légion14. Finalement, force est de constater que la responsabilisation des entreprises ne garantit nullement l’accès des pays pauvres aux médicaments.

61Dès lors se pose la question du mode de régulation qui pourrait à terme dominer les initiatives pour la santé et des conséquences pour l’amélioration de la santé à long terme. À cet égard, Auriane Guilbaud (2012) montre que deux modèles semblent bien coexister en les illustrant par la façon dont la participation des entreprises est envisagée au sein de l’OMS et du Fonds mondial. Dans le premier cas (OMS), c’est une logique de régulation politique en vue de protéger les patients qui domine, tandis que dans le second cas (Fonds mondial), c’est une logique de marché fondée sur une stratégie incitative qui est à l’œuvre. Or selon que l’une ou l’autre de ces approches dominera le champ de la santé mondiale, le modèle de coopération transnationale s’inscrira dans une vision résolument maximaliste du bien public mondial santé ou au contraire poursuivra son processus de marchandisation.

Conclusion

62L’anti-étatisme qui a dominé les années 1980 et 1990 a largement favorisé la privatisation partielle des systèmes de santé et de l’aide à la santé. Un compromis est apparu, dans ce contexte, entre les entreprises privées et certaines organisations de la société civile partageant avec les premières une vision anti-étatiste de l’organisation du capitalisme. Le développement du social business, des partenariats multi-acteurs – et plus généralement de la notion de responsabilité sociale des entreprises – est un résultat évident de cette tendance. Cependant ces initiatives ont paradoxalement montré qu’elles avaient besoin d’acteurs publics forts pour encadrer, accompagner et compléter des projets souvent trop ciblés. En effet l’accroissement de l’espace de la sphère privée dans le domaine de la santé ne s’est pas accompagné d’une réduction des inégalités de santé, bien au contraire. En Afrique, les rapports sur le développement humain du PNUD montrent que ces inégalités se sont accrues entre les pays et au sein des pays, malgré des taux de croissance du PIB élevés. Sans nier le caractère multiple des causes de ce phénomène (déficiences de gestion publique, insuffisance criante des infrastructures, etc.), il apparaît clairement que la multiplication des initiatives conduites par des acteurs privés a renforcé l’éparpillement des initiatives. En effet la particularité des actions privées est de porter généralement sur des maladies ou des populations spécifiques et de se baser sur des indicateurs mesurables à court-moyen terme. Les fondations philanthropiques privées sont à cet égard emblématiques tout en ne recouvrant qu’une partie de cette tendance. Or les problèmes de santé qui touchent les populations dans les pays pauvres nécessitent des approches multidimensionnelles et transversales, elles-mêmes impossibles à mettre en œuvre sans une orchestration par un acteur capable d’identifier les priorités nationales. L’arrivée des bailleurs de fonds privés et des fonds d’aide spécialisés sur certaines maladies a, au contraire, contribué à verticaliser l’aide et à multiplier des programmes de santé, au détriment d’approches transversales. En conséquence, la logique sur laquelle repose l’aide à la santé et plus généralement l’aide au développement est inversée : les États ont tendance à accepter tout projet d’aide à partir du moment où il procure des sources de financement, plutôt que de définir d’abord les priorités et les programmes adéquats pour, ensuite, exprimer une demande d’aide adaptée. Force est de constater que les États, notamment dans les pays pauvres, sont particulièrement affaiblis, non seulement par plusieurs décennies d’ajustements mais également – et précisément – par la gestion qui leur est confiée des multiples projets de développement et de santé dits partenariaux. Alors que les besoins de santé sont spécifiques à chaque pays, les États ne sont pas en mesure de définir leurs propres priorités de santé, condition préalable à toute politique de santé.

63En outre la question du rôle des institutions publiques locales rejoint celle des contrepoids possibles à l’hégémonie de certains pays (Europe, États-Unis, Chine et pays émergents, etc.) dans la définition des objectifs et des programmes de santé des pays pauvres. De nombreux travaux et acteurs défendent la place des sociétés civiles comme contre-pouvoir à la puissance des bailleurs de fonds et des acteurs globaux. La question en creux est celle du pouvoir des citoyens sur les biens publics mondiaux. Les usagers des systèmes de santé constituent des acteurs potentiels de la santé mondialisée, comme en témoignent les initiatives de groupes de défense des patients et des malades. Cependant, malgré les perspectives qu’elles offrent, ces initiatives de la société civile ne constituent qu’une forme émergente de participation des citoyens à la santé comme bien public mondial. De plus on peut sérieusement s’interroger sur leur capacité à dépasser, dans leurs modes d’action actuels, la vision contractualiste dont nous avons abordé les importantes failles. En effet de nombreuses ONG se revendiquent aujourd’hui d’une approche participative sur le modèle de la théorie des parties prenantes. Ce modèle, dont nous avons souligné les liens pour le moins ambigus avec une culture de la performance mesurable et une gestion axée sur les résultats, suppose des participants capables de faire émerger objectivement les « bons » indicateurs de résultat, souvent confondus avec les finalités de l’aide. Or la multiplication des projets multipartites entre acteurs marchands et non marchands, si elle demeure fondée sur une telle logique rationaliste et l’idée d’intérêts bien compris entre les parties, ne garantit pas la recherche de valeurs partagées pour le bien commun. Dans une approche plus constructiviste (cf. Barry, Boidin, 2012), le paradigme rationaliste ne suffit pas à établir des priorités partagées. C’est au contraire le fait d’assumer la diversité des visions sociopolitiques de l’aide à la santé qui aboutit à relativiser fortement les potentialités de bien commun des partenariats contractuels. Dès lors se pose la question de savoir quel acteur pourrait sélectionner, pour le bien commun, non pas les objectifs fixés par le gain mutuel qu’en retireraient les participants, mais bien les objectifs de réponse aux besoins des populations vulnérables.

64Cette question conduit naturellement à interroger la place de l’OMS en tant qu’organisation internationale la plus naturellement destinée à assurer une fonction de convergence des objectifs de santé à l’échelle mondiale. Décriée pour ses objectifs non atteints (la « santé pour tous en l’an 2000 », la lutte contre le VIH), son caractère bureaucratique et ses relations ambigües avec les firmes privées de la santé, l’OMS demeure pourtant un puissant outil d’alarme contre les maladies mondiales, un centre de réflexion incontournable sur les grands enjeux de la santé mondiale (prévention, inégalités, relations entre santé et environnement et changement climatique) et un contre-pouvoir – relatif – aux injonctions marchandes qui traversent le champ de la santé depuis les années 1980. Mais la fragile situation de l’OMS est révélatrice des difficultés de construction d’objectifs communs de santé. À partir des années 1980, le choc de la crise économique et de la vague néolibérale met à mal la pérennité financière de l’institution. Les contributions fixées stagnent et l’OMS devient de plus en plus dépendante des contributions volontaires des pays membres ou d’autres donateurs (agences intergouvernementales, fonds philanthropiques). Davis Legge (2012) souligne ainsi que la part des contributions fixées dans le total des ressources de l’OMS est passée de 80 % en 1978-1979 à 25 % en 2010-2011. La plus grande part des ressources est ainsi fournie par les contributions volontaires, dont 91 % sont affectées à des projets et programmes spécifiques. Ainsi ce sont les donateurs qui exercent le contrôle sur l’action de l’OMS plutôt que l’assemblée des États-membres. L’incidence majeure de cette évolution est que les priorités de l’OMS sont dictées par les financeurs dominants et orientées par des motivations relativement arbitraires, éloignant conséquemment l’OMS d’une approche de la santé comme bien public mondial au sens d’un projet commun de réduction des inégalités de santé à l’échelle mondiale. En effet les logiques sécuritaires ou économiques le disputent, dans ce cadre, avec les considérations éthiques et les valeurs de solidarité internationale.

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Notes

1 Cette notion est au centre de plusieurs champs de recherche dans le domaine de la santé. À titre d’exemple, dans le cadre du projet ANR PROPICE, « propriété intellectuelle, communs et exclusivité », dirigé par Benjamin Coriat, un atelier a été organisé les 10 et 11 décembre 2012 sur « les biens publics mondiaux 10 ans après : dialogue autour des antipaludéens », coordinateurs : Fabienne Orsi et Jean-Benoît Zimmermann.

2 Cet article s’inscrit dans une réflexion qui a donné lieu à la publication d’un ouvrage (Boidin, 2014). Le lecteur intéressé pourra trouver dans ce dernier d’autres illustrations et éléments d’analyse. Voir également la note de lecture sur cet ouvrage publiée dans le n° 16 de la Revue de la régulation.

3 Il existe à cet égard une proximité (sans toutefois que ces termes ne soient synonymes) avec l’expression « santé mondiale », traduction de « global health ». Si Dominique Kerouedan (2013a, p. 118) considère que « la généalogie et l’émergence de la notion de santé mondiale sont indépendantes et distinctes de celle de BPM, dont l’expression fut très utilisée dans le cadre des politiques de développement au début des années 2000 », nous estimons au contraire que ces deux notions sont très proches et parfois se recouvrent. Ainsi selon Jeffrey Koplan et al. (2009, p. 1993), « Global health is an area for study, research and practice that places a priority on improving health and achieving equity in health for all people worldwide. Global health emphasises transnational health issues, determinants and solutions; involves many disciplines within and beyond the health sciences and promotes interdisciplinary collaboration; and is a synthesis of population-based prevention with individual-level clinical care ». La notion de « global health » fait donc écho à l’approche éthique des biens publics mondiaux.

4 Il existe des critiques de la notion de biens communs telle que nous l’entendons. Pierre Dardot et Christian Laval (2014) réfutent sa pertinence car elle revient selon eux à naturaliser et réifier ce qui serait en réalité non pas un objet, encore moins un bien (économique) mais un « principe politique à partir duquel nous devons construire des communs et nous rapporter à eux pour les préserver, les étendre et les faire vivre » (p. 49). Les auteurs remplacent donc les biens communs par le commun, principe qui « impose de faire de la participation à une même activité le fondement de l’obligation politique » (p. 579). Le commun serait donc l’activité même de mise en commun par des pratiques collectives qui se construisent et s’instituent. Même si cette proposition alternative ne nous semble pas suffire à évincer la notion de bien commun, il faut reconnaître aux auteurs une critique radicale et percutante de la place dominante prise par les droits de propriété dans le capitalisme contemporain, alors que selon eux ce sont les droits d’usage qui pourraient fonder la satisfaction des besoins sociaux. Cette critique s’applique tout particulièrement aux droits de propriété intellectuelle dont l’effet sur l’accès limité aux médicaments est important.

5 L’opposition théorique entre bien public et service public provient du débat entre l’échange volontaire et la contrainte. L’échange volontaire (Wicksell, 1896 ; Lindhal, 1919) considère non pas un service public mais un bien public, dont l’offre, assurée par l’État, serait confrontée à la demande émanant des particuliers. Le payeur du bien public est alors son utilisateur effectif. La contrainte publique (Barrère, 1968), au contraire, dépasse la rencontre offre-demande pour placer l’État au-dessus des décisions du marché et est avant tout une théorie du service public plutôt que du bien public.

6 Les externalités sont, dans cette conception, liées aux caractéristiques du bien collectif pur (Samuelson, 1954), à savoir la non-rivalité (la consommation par un individu ne réduit pas les quantités disponibles pour les autres) et l’absence d’exclusion (on ne peut exclure un individu de la consommation sous le prétexte que celui-ci ne peut, ou ne veut, payer).

7 La notion de quasi-marché renvoie au choix des États occidentaux, à la fin des années 1980, de rompre avec certaines dimensions de l’État social. Les décideurs politiques ont alors choisi de ne plus assurer la fourniture de certains services sociaux mais de financer des fournisseurs indépendants mis en concurrence sur des marchés internes ou quasi-marchés. Ainsi, de fournisseur, l’État est devenu acheteur de ces services (cf. Glennerster, Le Grand, 1995).

8 À titre d’exemple, si les caractéristiques des biens « de club » (réservés à des clubs d’usagers car non rivaux mais soumis à exclusion) sont a priori adaptées pour désigner les problèmes d’accès aux médicaments, rien n’est dit sur le processus historique et social ayant conduit à réserver ces biens à des groupes d’usagers fermés.

9 Tandis que la conception standard des biens publics mondiaux demeure largement focalisée sur les conditions optimales de coordination des agents qui organisent la diffusion de ces biens, l’approche hétérodoxe s’intéresse à la façon dont les rapports sociaux de production fondent le processus économique de fabrication de ces biens.

10 À titre d’exemples, dans le domaine de la recherche contre le paludisme, on peut citer le partenariat ASAQ entre le groupe pharmaceutique Sanofi-Aventis et la DNDi (Drugs for Neglected Disease Initiative ou Initiative pour le développement de médicaments pour les maladies négligées) ainsi que le projet Coartem associant l’OMS et la firme Novartis (cf. Boidin, Lesaffre, 2010).

11 UNITAID est une organisation internationale créée en septembre 2006 lors de l’Assemblée générale de l’ONU et financée par une taxe sur les billets d’avion. Elle est une centrale d’achat de médicaments fondée dans l’objectif d’exercer une pression sur les prix des médicaments à destination des pays pauvres, en particulier pour le VIH, le paludisme et la tuberculose.

12 Le partenariat « S’unir pour combattre les maladies tropicales négligées » constitue un autre exemple de projet multipartenarial. Lancé en janvier 2012, il réunit treize laboratoires pharmaceutiques, la fondation Bill et Melinda Gates, la Banque mondiale et les organisations d’aide au développement des gouvernements américain et britannique. Il est fortement médiatisé, comme l’illustre la réunion des membres de ce partenariat à l’Institut Pasteur de Paris en avril 2014.

13 La revue Prescrire a largement documenté de telles dérives. Voir par exemple le n° 364 paru en février 2014, « Pharmacorruption », p. 131, http://www.prescrire.org.

14 La déclaration de Berne, association créée en 1968, a publié de nombreux rapports sur ce sujet, https://www.evb.ch/.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Bruno Boidin, « Économie politique de la santé comme bien public mondial », Revue de la régulation [En ligne], 17 | 1er semestre / Spring 2015, mis en ligne le 17 juin 2015, consulté le 17 août 2017. URL : http://regulation.revues.org/11128

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Auteur

Bruno Boidin

Maître de conférences HDR, université Lille 1, Centre lillois d’études et de recherches sociologiques et économiques, bruno.boidin@univ-lille1.fr

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