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Présentations de thèses

Pierre-André Juven, Une santé qui compte ? Coûts et tarifs dans la politique hospitalière française

Pierre-André Juven

Résumés

Comment les coûts et les tarifs hospitaliers sont-ils devenus des objets politiques centraux depuis le début des années 1980, quels espaces controversés produisent-ils aujourd’hui et comment ces controverses agissent-elles sur ces instruments gestionnaires d’action publique ? C’est à ces questions que la thèse se propose de répondre en étudiant la genèse, les usages et les déplacements de plusieurs instruments d’action publique en matière hospitalière : système d’information, calcul de coûts par séjours, instruments d’ajustement budgétaire et système de tarification. En articulant sociologie politique des instruments de gouvernement et sociologie des techniques et de l’innovation, ces dispositifs sont étudiés dans les multiples sites où ils se déploient : ministère de la Santé, agence technique, centres de recherche en gestion, instances d’expertise, fédérations hospitalières, associations de malade et hôpital public. La thèse montre comment ces instruments ont profondément transformé l’hôpital en un être de gestion et de finances. La tarification à l’activité, appelée T2A, tient une place centrale dans ces transformations et est ici analysée comme un instrument de qualcul visant à quantifier et à qualifier les patients, les séjours, les maladies, voire l’hôpital public lui-même. La thèse montre comment ce processus de qualculation génère des controverses métrologiques où des acteurs se saisissent des dispositifs pour refaire les qualculs, ces controverses supposant une forme relativement nouvelle de travail critique.

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Texte intégral

1Thèse soutenue le 7 octobre 2014 à l’École des Mines de Paris
Sous la direction de Vololona Rabeharisoa, professeure à Mines-Paristech
Jury :
Ève Chiapello, directrice d’étude à l’EHESS (présidente du jury)
Patrick Le Galès, directeur de recherche CNRS, Science-Po (rapporteur)
Peter Miller, professeur, London School of Economics (examinateur)
Frédéric Pierru, chargé de recherche CNRS, Lille 2 (examinateur)
François-Xavier Schweyer, professeur à l’EHESP (rapporteur)

Question(s) de recherche

2En prenant pour objet d’étude la tarification à l’activité hospitalière mise en œuvre à partir de 2004 en France, cette thèse fait le pari que la sociologie de l’action publique peut gagner à s’intéresser aux instruments non pas seulement en se penchant sur leurs effets ou sur les disputes qu’ils suscitent mais en entrant au cœur même de leur confection et des controverses sociotechniques qu’ils produisent et qui les transforment. La question de recherche traitée dans cette thèse est la suivante : comment est produite la tarification et que fait-elle dans les différents lieux où elle circule ?

Méthode

3En articulant sociologie de l’action publique et sociologie des sciences et des techniques, nous suivons la tarification à l’activité (T2A) dans l’ensemble des espaces où elle se déploie et où elle est convoquée : hôpitaux, ministère, Assemblée nationale, instances d’expertise et laboratoires de gestion, associations de malades ou encore fédérations hospitalières. Cela suppose la mobilisation d’une littérature hétérogène, composite et diversifiée, et des méthodes d’enquête diverses. Au cours de notre enquête, nous mobilisons différentes techniques : observations ethnographiques en hôpital, entretiens semi-directifs (67 ont été réalisés au total), travail d’archives et consultation d’une littérature institutionnelle et technique. Cette diversité est rendue nécessaire par la volonté forte de ne pas réduire la technicité de l’objet, de ne pas passer sur des détails techniques, mais d’aller au cœur des dispositifs. Nous proposons ainsi d’entrer de plain-pied dans la T2A telle qu’elle se fait au quotidien par une ethnographie d’un service d’information médicale à l’hôpital. Puis nous revenons sur la genèse de l’instrument par un travail d’archive et d’entretiens. L’analyse du travail critique s’est, elle, basée sur une série d’entretiens et sur une étude des documents produits par les acteurs mettant en discussion les tarifs hospitaliers.

Résultat(s)

4La première partie de la thèse intitulée « Transformer et gouverner l’hôpital public » montre comment la T2A et le système d’information de comptabilité analytique transforment l’hôpital public en un être de gestion et de finances. Le chapitre I propose d’étudier la T2A telle qu’elle se fait en observant le travail de codage des dossiers des patients dans le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI). Le codage permet à l’hôpital de transformer chaque patient en un groupe homogène de malades (GHM) et en un tarif qui, additionné aux autres patients, conduit l’hôpital à disposer d’une production quantifiable et de recettes financières. Les chapitres suivants reviennent sur l’élaboration des instruments ayant permis de coder l’activité et de la quantifier en se penchant sur l’invention du calcul de coûts par GHM (chapitre II) et sur celle de la tarification (chapitre III). Ces deux chapitres montrent comment l’hôpital est devenu un être disposant de coûts de production, de recettes et d’une « activité ». Ils montrent aussi que le calcul de coûts a eu deux usages différents conduisant à deux modes de gouvernement différents. Il a pu aboutir à un instrument de régulation « homéopathique » c’est-à-dire ajustant les budgets à la marge, les points ISA (indice synthétique d’activité) (1996-2003) et ensuite à un instrument de mise en finance des hôpitaux, tarifant directement leur activité (à partir de 2004). La première partie de la thèse montre que faire de l’hôpital un objet en mesure de dire son activité, les coûts de cette activité et ses tarifs, suppose un ensemble d’épreuves tant politiques que métrologiques.

5La deuxième partie de la thèse intitulée « Qualcul critique » s’intéresse elle à la T2A en tant qu’instrument producteur de controverses métrologiques. La thèse montre comment de nombreux acteurs se saisissent de l’instrument pour discuter les tarifs, c’est le cas de l’hôpital public et des cliniques privées (chapitre IV), d’associations de malades, comme Vaincre la mucoviscidose (chapitre V) ou l’association AIDES, c’est même le cas de médecins en hôpital qui vont contester la définition qu’un tarif peut donner de la chose tarifée (chapitre VI). Nous montrons que la T2A quantifie les choses gouvernées et donc qu’elle les qualifie, ce qui fait que nous l’appelons « instrument de qualcul », pour reprendre l’expression forgée par Michel Callon à la suite des travaux de Franck Cochoy. Cette partie de la thèse étudie de près la capacité de l’instrument à mettre en jeu la définition collective de « ce à quoi nous tenons » ou pour reprendre le titre de la thèse, de ce qui compte pour nous.

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Bibliographie

Bezes P., Siné A. (dir.) (2012), Gouverner (par) les finances publiques, Paris, Presses de Science-Po.

Boltanski L. (1990), « Sociologie critique et sociologie de la critique », Politix, vol. 3, n° 10-11, p. 124-134.

Boltanski L., Chiapello È. (1999), Le Nouvel esprit du capitalisme, Paris, Gallimard.

Bowker G., Star S.-L. (2000), Sorting Things Out, Classification and its Consequences, Cambridge, MIT Press.

Callon M. (2009), « La formulation marchande des biens », in Évaluer et valoriser, Une sociologie économique de la mesure, Vatin F. (dir.), Presses universitaires du Mirail, Toulouse, p. 247-269.

Cochoy F. (2002), Une Sociologie du packaging ou l’âne de Buridan face au marché, Paris, PUF.

Desrosières A. (2010) 1993, La Politique des grands nombres. Histoire de la raison statistique, Paris, La Découverte.

Hopwood A., Miller P. (dir.) (1994), Accounting as Social and Institutionnal Practice, Cambridge, Cambridge Press.

Lascoumes P., Le Galès P. (dir.) (2004), Gouverner par les instruments, Paris, Presses de Sciences-Po.

Moisdon J.-C. (2000), « Quelle est la valeur de ton point ISA ? Nouveaux outils de gestion et de régulation dans le système hospitalier français », Sociologie du travail, vol. 42, n° 1, p. 31-42.

Pierru F. (2007), Hippocrate malade de ses réformes, Bellecombe-en-Bauges, éditions du Croquant.

Pierru F. (2011), « Budgétiser l’assurance maladie – Heurts et malheurs d’un instrument de maîtrise des dépenses publiques : l’enveloppe globale (1976-2010) », in Gouverner (par) les finances publiques, Bezes P., Siné A. (dir.), Paris, Presses de Sciences-Po, p. 395-449.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Pierre-André Juven, « Pierre-André Juven, Une santé qui compte ? Coûts et tarifs dans la politique hospitalière française », Revue de la régulation [En ligne], 16 | 2e semestre / Autumn 2014, mis en ligne le 10 décembre 2014, consulté le 30 mars 2017. URL : http://regulation.revues.org/10872

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Auteur

Pierre-André Juven

Mines-Paristech, Centre de sociologie de l’innovation, Paris, pierreandre.juven@gmail.com

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