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Présentations de thèses

Gouverner la télémédecine. Analyse institutionnaliste d’une nouvelle pratique médicale

Amandine Rauly

Résumés

Cette thèse questionne le modèle de gouvernance et la forme de régulation de l’activité de télémédecine en France. Depuis sa reconnaissance juridique, la télémédecine ne se développe pas, ou plutôt, ne se développe pas comme le souhaiterait la puissance publique. L’hypothèse générale de nos recherches est qu’au lieu de lever les freins au développement de la pratique, la politique publique dédiée à la pratique est à l’origine même du blocage. À partir d’une démarche institutionnaliste, combinant les approches régulationniste et conventionnaliste, nous interprétons les rapports de force entre les échelles de régulation de l’activité, ce qui nous amène à questionner la pertinence du modèle de gouvernance de son déploiement. Nous mettons alors en évidence que les solutions apportées par les organes en charge du développement de la télémédecine peuvent être contre-productives.

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Texte intégral

1Soutenue le 1er décembre 2016 à l’Université de Reims Champagne-Ardenne

2Sous la direction de Jean-Paul Domin, Maître de conférences HDR, Université de Reims Champagne-Ardenne

3Jury :

4Philippe Batifoulier (Président), Professeur des Universités, Université Paris 13, Sorbonne Paris Cité

5Olivier Favereau, Professeur émérite, université Paris Ouest Nanterre La Défense

6Maryse Gadreau (Rapporteur), Professeur émérite, université de Bourgogne

7Florence Jany-Catrice (Rapporteur), Professeur des Universités, université Lille 1

8François Legendre, Professeur des Universités, université Paris-Est Créteil

Question(s) de recherche

9La télémédecine, qui se définit comme une activité de production de soins réalisée à distance au moyen des technologies de la télécommunication, a connu une phase de développement significatif en France de 1990 à 2000. Paradoxalement, depuis 2009, date de la reconnaissance juridique de la pratique, sa progression stagne, pour ne pas dire diminue. Durant cette même période une politique publique sectorielle dédiée à la pratique est élaborée. À la suite de cette reconnaissance juridique, la mise en œuvre du déploiement de la télémédecine est confiée à un comité national de pilotage (composé entre autres de la Direction Générale de l’Offre de soins, de l’Agence Nationale d’Appui à la Performance et de représentants de l’industrie des télécommunications). Toutefois, la stratégie adoptée par ce comité, dont les grandes orientations sont données par la politique publique, est un échec. En partant de ce constat notre thèse propose une grille de lecture des dispositifs de régulation sectorielle de la télémédecine afin d’en expliquer les effets. Notre hypothèse principale est qu’au lieu de faciliter le déploiement de la télémédecine, la stratégie nationale de déploiement de la pratique porte en elle les raisons de cet échec.

Méthode

10La gouvernance de la télémédecine repose sur un référentiel politique particulier, le référentiel de marché (Muller, 2015) qui est marqué en santé par une orientation néolibérale de l’action publique (Batifoulier et Domin, 2015). Le référentiel de télémédecine repose sur des approches théoriques fondées sur l’existence présumée de relations d’agence qui ne tiennent compte ni des groupes d’acteurs ni des rapports sociaux entre ces acteurs. À partir de ce constat, nous avons formulé deux hypothèses interprétatives qui ont déterminé notre méthode de recherche : le blocage de la télémédecine résulte d’une incapacité de la puissance publique à caractériser les zones de tension à travers le référentiel de marché (i) et il est nécessaire de mener une analyse alternative, et donc encastrée, des institutions qui tiennent compte des rapports de force entre les groupes sociaux (ii).

11Afin de tester ces hypothèses nous avons adopté un cadre analytique, dans la lignée des travaux institutionnalistes en économie de la santé, qui combine les approches régulationniste et conventionnaliste. L’enjeu premier de cette thèse est de caractériser la façon dont se nouent la régulation de l’activité télémédicale et les dispositifs qui lui sont associés. Toutefois, c’est en mobilisant le cadre analytique conventionnaliste qu’il devient possible de définir les logiques à l’origine des conflits de représentation entre les acteurs de la télémédecine.

Résultat(s)

Résultat 1 : l’inadaptation des dispositifs institutionnels de la politique (échelle globale)

12Les approches régulationnistes, développées au niveau méso (Boyer, 1990, Gallois, 2012, Gallois et Nieddu, 2015, Nieddu, 1998), sont familières d’une séparation, dans l’analyse d’une organisation, entre les éléments institutionnels et les dynamiques socio-économiques. Dans le cas de la télémédecine, les dispositifs insitutionnels introduits par la politique publique (mécanismes de rémunération, normes de production) le sont de façon désencastrée et entrent en conflits avec les logiques socio-économiques historiques du système de santé (logiques de production, d’échange et de consommation). Il en résulte une inadaptation de l’organisation technique et sociale de la production télémédicale dans la configuration institutionnelle existente.

Résultat 2 : l’antagonisme des logiques d’action (échelle des groupes sociaux)

13Le faible développement de la télémédecine, depuis la mise en œuvre de la politique publique, peut s’interpréter en termes de conflits entre les logiques d’action des principaux groupes sociaux que sont les acteurs de la gouvernance et ceux de la production de soins. Les premiers suivent une logique d’action qualifiée d’industrielle marchande, en adéquation avec la vision associée au référentiel de marché et compatible avec les principes de ce que nous avons caractérisé de New public management à la française. Les conventions d’activité sont celles de la cité par projet (Boltanski et Thévenot, 1991). Les seconds suivent une logique d’action qualifiée de professionnelle qui repose sur des principes tels que l’autonomie et le respect de l’éthique. Ici les conventions d’activité sont celles de la cité par communauté (Buttard, 2010). La logique d’action professionnelle est caractéristique des acteurs primo-utilisateurs de la télémédecine, c’est-à-dire avant sa reconnaissance juridique. Nous interprétons alors l’enlisement dans ce conflit comme tenant à l’impossibilité pour les acteurs du comité national de pilotage d’identifier les raisons du blocage du déploiement, compte tenu de leur lecture par le référentiel de marché.

Résultat 3 : les motivations professionnelles des médecins (échelle de l’individu)

14Afin de dépasser les blocages du développement de la télémédecine, la puissance publique propose d’inciter financièrement les médecins. Ainsi, l’action publique menée repose sur des prémisses individualistes dans le sens où la politique est uniquement appréhendée au travers des décisions individuelles et des incitations qui les déterminent. Par le biais d’une enquête réalisée auprès de 385 médecins libéraux, nous avons analysé les effets de ces incitations sur leurs motivations professionnelles. Les résultats de cette enquête mettent en évidence que plus de 80 % des médecins interrogés sont animés par des motivations autonomes et intrinsèques. Non seulement cette part de la population médicale est indifférente aux mécanismes incitatifs de la politique de télémédecine mais, de surcroît, ces mécanismes peuvent dégrader leur cadre motivationnel.

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Bibliographie

Principales références théoriques

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Pour citer cet article

Référence électronique

Amandine Rauly, « Gouverner la télémédecine. Analyse institutionnaliste d’une nouvelle pratique médicale », Revue de la régulation [En ligne], 20 | 2e semestre/ Autumn 2016, mis en ligne le 20 décembre 2016, consulté le 26 septembre 2017. URL : http://regulation.revues.org/12131

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Auteur

Amandine Rauly

Amandine Rauly, université Technologique de Troyes, département Recherche Opérationnelle, statistiques appliquées et Simulation, post-doctorante. Membre du laboratoire REGARDS (EA 6292), Université de Reims Champagne-Ardenne, amandine.rauly@gmail.com, http://www.theses.fr/s86363

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