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Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire
Santé et capitalisme

Aux origines de la privatisation du financement du soin : quand la théorie de l’aléa moral rencontre le capitalisme sanitaire

The roots of the health care privatization process: when moral hazard theory meets health capitalism
En los orígenes de la privatización del financiamiento de los cuidados : cuando la teoría del azar moral encuentra al capitalismo sanitario
Philippe Batifoulier

Résumés

La privatisation de la santé en Europe se traduit par le retrait de l’assurance santé publique, l’essor de l’assurance privée, le durcissement des mécanismes de partage des coûts avec les patients et l’accroissement des dépenses directes des ménages. Cet article analyse le processus de légitimation de cette privatisation qui s’appuie sur une représentation de la couverture maladie réduite à un problème d’incitation financière. Elle s’érige en convention sous l’effet de la convergence de la théorie économique mainstream et des intérêts du capitalisme sanitaire. Elle s’appuie sur la forte influence politique de la théorie orthodoxe de l’aléa moral en santé selon lequel faire payer le patient et réduire sa couverture n’a pas d’effet sur son état de santé. On montre que cette conception, qui nourrit le développement du marché, est faussement scientifique et dangereuse : elle accroît les inégalités tout en activant de nouvelles dépenses publiques et encourage la sécession sociale.

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Texte intégral

Une version préliminaire de ce texte a fait l’objet d’une présentation au congrès de l’AFEP à Bordeaux en 2013. Je remercie les rapporteurs anonymes de la revue pour leurs commentaires qui ont permis d’améliorer le texte.

Introduction

  • 1 Le ticket modérateur (ou coassurance) est un pourcentage du coût des soins, très développé pour les (...)

1Depuis les années 1980, la mise à contribution financière du patient ne cesse de s’accroître et il doit acquitter une part grandissante des frais de santé sous forme de ticket modérateur, forfait ou franchise1. Ces mécanismes dits de « partage des coûts » ne sont pas propres à un modèle de protection sociale et touchent toutes les configurations socio historiques (Quesnel-Vallée et al., 2012). Faire payer le patient est devenu un modèle de régulation pour tous les pays même s’il est plus accentué dans certains pays comme la France (Reibling, 2010). L’autre phénomène marquant de l’évolution de la couverture santé est le poids grandissant de l’assurance privée. Les systèmes de santé conservent une identité forte mais convergent néanmoins dans la hausse du financement des frais de santé au moyen d’une assurance privée (Montarani et Nelson, 2013). Si l’assurance privée a une fonction différente selon la configuration nationale de l’assurance publique, elle est devenue un élément incontournable du financement du soin. Dans certains pays, elle peut être rendue obligatoire comme prochainement en France pour les assurances santé d’entreprise ou dans le cadre de l’Obamacare aux États-Unis. Mise à contribution financière du patient et extension de l’assurance privée sont liées : le transfert de charge de l’assurance publique à l’assurance privée est médiatisé par le durcissement du partage des coûts avec le patient.

  • 2 Cet article est limité à la privatisation du financement du soin. Il existe d’autres formes de priv (...)

2Cette privatisation du financement du soin de santé2 ne se résume pas seulement à un transfert aveugle de charge du public vers le privé. Elle cible certains soins ou certains patients : le « petit » risque plutôt que le soin hospitalier, le bien portant plutôt que le malade chronique, le malade aisé plutôt que le démuni. C’est pourquoi la dépense publique peut rester soutenue en période de privatisation.

3L’évolution du binôme public-privé dans la prise en charge financière du soin s’inscrit dans une « problématisation » de la protection sociale en termes de coûts pour les finances publiques. Cette stratégie répond au besoin du capitalisme néolibéral à la recherche de nouveaux débouchés et cherchant à instrumentaliser le soin de santé pour faire du profit. En France par exemple, le secteur de l’assurance privée est promis à un avenir prospère avec un marché potentiel de 30 milliards d’euro par an, alimenté par la perspective de déremboursements croissants. Peu d’activités économiques peuvent tabler sur un marché de 1.5 point de PIB (Tabuteau, 2013, p. 153). Pour le patient par contre, la privatisation du financement du soin conduit à des difficultés accrues d’accès aux soins, à des renoncements et retards de soins dans un contexte où les inégalités de santé s’accroissent (OCDE, 2014 ; Haut Conseil de la santé publique, 2010 ; Schoen et al., 2010). La maladie n’est plus seulement une épreuve physique et mentale. Elle est devenue une épreuve financière (Batifoulier, 2014).

4La promotion de la privatisation par les intérêts économiques dominants contre ceux du malade a néanmoins besoin de justifications dont ce texte propose une analyse en termes de convention en insistant sur les rapports de force qui la soutiennent. La privatisation repose sur un « coup de force » de la théorie économique standard qui, en refusant le pluralisme des idées et la controverse, a réussi à développer une représentation conventionnelle de l’assurance santé qui s’est constitué en « sens commun réformateur ». Cette orthodoxie économique permet de donner satisfaction à un bloc d’intérêts dominants : les assureurs privés, les industriels des produits de santé et la médecine à identité libérale qui forment les éléments moteurs du capitalisme sanitaire.

5La première partie décrit la façon dont s’est historiquement construite une orthodoxie économique de l’assurance santé à partir de la notion d’aléa moral qui va servir de point d’ancrage politique pour penser l’articulation entre les financements publics et privés du soin. Cette représentation consiste à traiter l’assurance santé comme un mécanisme incitatif et non comme une source de bien-être. En dépit d’une scientificité théorique comme empirique très contestable, cette représentation s’est imposée car elle permet de satisfaire les ambitions du capitalisme sanitaire (partie 2).

6Néanmoins, cette représentation n’est plus viable dans la mesure où elle s’accompagne d’un cortège d’inégalités, dorénavant trop présentes pour que l’on puisse les occulter. Il devient alors difficile de justifier une organisation du financement du soin qui nuit au bien-être de la population. De plus, l’efficacité de la privatisation est douteuse quand elle induit davantage de dépense publique (partie 3). Il convient alors de développer un nouveau modèle de justification de la privatisation, axée sur un projet normatif légitimant une segmentation des patients. Le financement privé des frais de santé devient signe de respectabilité alors que la prise en charge publique est définie par défaut (partie 4).

1. La construction d’une orthodoxie économique de l’assurance santé

1. 1. L’assurance santé : de la solution au problème

  • 3 En France, la mortalité par infection diminue de moitié entre 1945 et 1950, soit bien plus vite que (...)

7Si la protection sociale est source de bienfaits pour la population et porte l’aspiration des peuples à vivre mieux, il en va particulièrement de la protection maladie. La dépense de santé est une victoire sur la mort : l’accès aux médicaments est une condition indispensable pour vaincre la maladie une fois que l’on a découvert comment le faire. La découverte de la pénicilline en 1928, des antibiotiques et notamment celle de la streptomycine, en 1944, pour traiter la tuberculose fait que la maladie n’est plus éternelle. Encore faut-il que les malades aient accès aux médicaments et aux soins en général. C’est l’assurance sociale qui autorise et encourage la consommation de soins. C’est pourquoi, son extension a joué un rôle majeur dans la considérable chute de la mortalité3 et fait sortir la maladie de l’ordre de la fatalité dans lequel elle s’inscrivait avant guerre. Sans assurance santé, il va de soi, hier comme aujourd’hui, que les individus consomment beaucoup moins de soins de santé, voire pas du tout. En permettant l’accès aux soins, l’assurance santé participe grandement au bien-être individuel et collectif.

  • 4 Cet article est aussi considéré comme fondateur de l’économie de la santé mais aussi de la théorie (...)

8La théorie économique standard de l’assurance santé, forgée par Pauly (1968) et Feldstein (1973) va construire une toute autre histoire en développant une vision négative de la consommation de soins induite par l’assurance santé. En mettant à distance le rôle de production de mieux-être, elle va considérer que la couverture santé provoque le gaspillage et est donc une incitation perverse. L’argumentation initiale repose sur un article de Pauly (1968) qui prolonge la notion d’aléa moral présentée par Arrow (1963)4 mais en lui donnant une définition très particulière qui deviendra la conception standard en économie de la santé. Selon cette approche, un individu bien assuré est incité à fournir un moindre effort en matière de prévention. Il n’a pas besoin de se vacciner s’il sait que sa maladie sera prise en charge financièrement. L’assurance santé augmente ainsi sa prise de risque et fait peser des coûts supplémentaires sur l’assureur et sur la collectivité. On parle dans ce cas d’aléa moral ex ante soit avant la maladie. L’aléa moral ex post désigne celui qui survient quand la maladie s’est déclarée : le patient bien assuré va être peu regardant sur la quantité de soins (de médicaments par exemple). Ce même patient, parce qu’il est assuré, n’est pas incité à chercher le meilleur prix ou les honoraires les plus faibles. Il ne va pas lésiner sur le progrès technique (examen de radiologie par exemple). Ainsi, l’assurance santé induit de la surquantité, du surprix et de la surqualité. Ce tableau peu glorieux repose sur un raisonnement en termes d’effet-prix. Selon la démonstration de Pauly (1968), l’assurance santé abaisse le prix des soins et rend le bien santé plus attractif pour un consommateur rationnel. À utilité égale, elle conduit à consommer davantage du bien car son coût a baissé artificiellement. Le calcul coût-avantage est alors biaisé et favorable à une consommation excédentaire. Or, le budget drainé par le soin de santé capture une partie de la richesse nationale qui aurait pu servir à autre chose. C’est donc la collectivité dans son ensemble qui va souffrir d’une couverture généreuse des frais de santé.

9Cet argumentaire repose sur le châssis intellectuel de la théorie néoclassique du marché qui met en avant le rôle du prix dans les plans des acteurs économiques et fait du marché, sans assurance, la norme à atteindre. Il conduit à considérer que l’assurance santé est un problème et à plaider pour des mécanismes visant à rétablir un fonctionnement de marché pour inciter l’assuré à réduire son recours aux soins.

  • 5 Pierru (2007), a montré dans le cas français comment les propositions du patronat dans le champ de (...)

10Cette approche conteste le fait que l’assurance santé soit une bonne nouvelle et qu’il faille promouvoir le développement de la couverture santé. Elle recommande des restrictions de couverture et la diversification des polices d’assurance en fonction du risque, ce que sait bien faire le marché. Elle plaide donc pour moins de couverture publique et plus de couverture privée. Sa force est d’avoir su imposer cette conception d’abord dans la communauté des économistes puis ensuite au niveau des dirigeants. Elle a largement contribué à construire un sens commun qui est en phase avec celui des assureurs privés et qu’ils ont relayé5. Ce sens commun doit beaucoup à la façon dont la théorie de Pauly s’est construite en orthodoxie économique, ne laissant aucune place aux conceptions concurrentes dans un contexte où les théories économiques ont une légitimité croissante auprès des dirigeants et de l’opinion publique. Gage de scientificité, l’énoncé économique a une force en soi et fait autorité sur la façon d’aborder les problèmes et de recommander des politiques.

1. 2. L’orthodoxie assurantielle : ne considérer comme énoncé scientifique que ce qui va dans le sens de la théorie

11La théorie de l’aléa moral des économistes mainstream doit beaucoup à sa capacité à faire abstraction de la réalité pour s’appliquer à une vaste gamme de contextes présentés comme la manifestation d’un seul problème universel et identifiable avec un langage technique uniforme (Latsis et Repapis, 2014). Elle s’est ainsi constituée comme une véritable orthodoxie économique en cherchant à assimiler la réalité au modèle et à dire ainsi de façon conventionnelle ce qui doit compter comme réalité (Favereau, 2013). Cette interprétation partielle et partiale de l’assurance santé vise à naturaliser un phénomène qui n’a rien de naturel (le gaspillage du patient parce qu’il est assuré). Cette section montre que les très nombreuses critiques dont a fait l’objet l’approche de Pauly ont été ignorées ou marginalisées.

12Ainsi, l’objection initiale d’Arrow (1968) à la thèse de Pauly n’a jamais été prise en compte par les économistes standards. Arrow considère que si les individus peuvent profiter de l’assurance, rien ne garantit qu’ils vont effectivement le faire car il existe des conventions sociales et des institutions, stabilisant des formes de confiance, qui limitent l’opportunisme des acteurs. Ce n’est pas parce que les urgences sont gratuites que les individus vont décider d’y passer leur dimanche. Un tel argument contredit la vision de l’assurance santé en tant qu’incitation. Il a donc été rejeté parce qu’il déroge à l’absolutisme de la théorie du choix rationnel en introduisant des concepts venant d’autres sciences sociales. L’individu de la théorie standard de l’assurance est le prototype de l’idiot rationnel.

13Plus récemment, le courant de l’économie comportementale a mis en avant le rôle des émotions qui peuvent être des heuristiques très efficaces (Kahneman, 2012 ; Petit, 2009). Le risque ou la prise de décision risquée est intimement liés aux émotions (Damasio, 2003). La théorie économique standard de l’assurance santé continue pourtant à les ignorer. Or, le calcul froid du patient rationnel achoppe face aux émotions suscitées par la maladie. Le malade (ou le parent d’enfant malade) doit affronter la crainte, l’angoisse ou la peur qui relègue au second plan la possibilité de surconsommer du fait de l’assurance et rend peu crédible la croyance d’un patient souverain et profiteur. La théorie économique standard prend pour référence l’homo œconomicus habituel… qui n’est jamais malade. Elle est condamnée à ne modéliser que des malades sans maladies pour faire entrer la réalité dans le modèle (Dupuy et al., 2013).

  • 6 Au sens de l’OMS, la prévention primaire regroupe les actes visant à réduire les nouveaux cas au tr (...)
  • 7 Des réformes inspirées de la théorie de l’aléa moral ex ante peuvent s’avérer dangereuses quand la (...)

14On sait également que l’existence d’un aléa moral ex ante (avant la maladie) reste à prouver (Bardey et al., 2003). En effet, elle supposerait que les mieux assurés soient ceux qui font le moins d’effort de prévention puisque l’assurance est suspectée de décourager la prévention. Les études empiriques suggèrent au contraire que les mieux couverts sont plus enclins à effectuer des actions de prévention des maladies alors que le non recours aux soins primaires (comprenant notamment les préventions primaire et secondaire6) est lié à l’absence de couverture suffisante (Bourgueil et al., 2012)7. Cette évidence empirique n’empêche pas que l’on continue toujours à chercher à modéliser un aléa moral ex ante en cherchant dans la gravité de la maladie ce qui pourrait sauver le modèle. Pour un risque « malin », l’assurance complète n’incite pas à l’aléa moral : si je suis gravement malade, je ne suis pas enclin à omettre des efforts de prévention même en étant bien assuré. Une couverture complète du risque financier ne désincite pas l’assuré à fournir un effort de prévention car il en tirera un bénéfice sur son bien-être. Le comportement normal reste bien celui où chacun considère que sa santé est un bien manipulable pour chercher à s’accaparer une rente. On reconnaît cependant que cette « normalité » peut achopper sur la maladie grave. Le modèle importe plus que la réalité même s’il faut pour cela aboutir à des propositions de politique économique absurdes : Si un patient gravement malade va de toute façon faire des efforts de prévention, alors la solution de l’assureur est de lui proposer une couverture nulle ! (Bien, 2004 et Ammi, 2011 pour un état des lieux). Il faudrait alors dérembourser la prise en charge du vaccin grippal pour les personnes en maladie chronique car elles paieront de toutes façons le vaccin.

15L’aléa moral ex post (après la maladie) a fait également l’objet de travaux qui contredisent l’approche standard initiée par Pauly. John Nyman s’est ainsi illustré dans cette perspective aussi bien dans le cadre d’un projet pragmatique reprenant le langage des travaux de Pauly de calcul du surplus du consommateur (Nyman 1999) que dans le cadre d’un projet plus radical (Nyman, 2007, 2008). Il montre que la surconsommation induite par l’assurance est salutaire dans la mesure où l’assurance joue le même rôle qu’un supplément de revenu pour l’achat de biens et services médicaux. La théorie de Pauly occulte en effet une vérité élémentaire : ce ne sont pas tous les individus qui bénéficient de la baisse de prix promise par l’assurance santé mais uniquement les malades. Le bien portant n’a pas besoin de soins même si le prix est nul : ce n’est pas parce que le triple pontage est gratuit que tout le monde en veut un. L’assurance santé joue le rôle d’un transfert de revenu des biens portants vers les malades. Dans ces conditions, l’assurance n’est pas un problème mais une solution car elle permet l’accès aux soins pour les malades.

  • 8 Dans le cas français, le reste à charge désigne ce qui n’est pas pris en charge par la Sécurité soc (...)

16Cette conception de Nyman est empiriquement confirmée notamment par Pierre et al. (2012) qui montrent que la souscription d’une assurance maladie plus couvrante s’accompagne d’un accroissement des restes à charge8 car le surcroît d’assurance permet d’accéder à des soins qui étaient trop coûteux auparavant : le dentaire et l’optique. L’assurance ne diminue donc pas le risque financier. Elle ne conduit pas non plus à une dépense inutile. Elle permet de satisfaire une demande trop coûteuse sans assurance satisfaisante. De même, Lengagne et Perronnin (2005) montrent que les plus hauts niveaux de couverture en matière d’optique et de dentaire n’entraînent pas une surconsommation de soins mais permettent d’augmenter les recours, en particulier pour les plus modestes.

  • 9 « This theory has not been welcomed by all economists. Some have vested interests in preserving the (...)

17En dépit de ces ressources empiriques et théoriques, l’approche de Nyman qui offre une alternative robuste à la théorie de l’aléa moral reste notoirement méconnue9. Elle ne fait pas l’objet de débat (Kelman et Woodward, 2012) et on ne la trouve pratiquement jamais dans les manuels d’économie de la santé ou les ouvrages de vulgarisation. Les économistes standards prennent soin d’éloigner ce qui pourrait déstabiliser leur approche et stimuler le pluralisme des idées. Cette élimination d’une théorie concurrente à la théorie standard est emblématique de l’orthodoxie économique. Les travaux de Nyman peuvent être reconnus à condition qu’ils restent minoritaires et cantonnés dans une dissidence qui ne remet jamais en question la domination de la théorie standard.

1. 3. Mettre à distance les éléments empiriques perturbateurs

  • 10 Cette enquête est la seule enquête d’envergure jamais réalisée et peu reproductible du fait de son (...)
  • 11 Avec un plafond annuel de dépense.

18Le souci des théoriciens standards de se mettre à l’abri de la controverse se poursuit dans les éléments empiriques. L’une des forces de la théorie standard de l’aléa moral est d’avoir étayé l’idée qu’une réduction de couverture santé serait sans effet sur l’état de santé. L’enquête de référence10 de la Rand Corporation (Manning et al., 1987 ; Newhouse et al., 1993), commanditée par le gouvernement fédéral américain en 1974, a fourni l’argument nécessaire à cette entreprise en attribuant au hasard des polices d’assurance différentes allant de la gratuité complète jusqu’à un ticket modérateur (TM) de 95 %11 sur un échantillon de 6 000 personnes suivies pendant 3 à 5 ans. L’étude a révélé une baisse des dépenses (en fait des recours au médecin) qui atteint 30 % pour un ticket modérateur de 95 % et 20 % pour un ticket modérateur de 25 %. Le point central de l’étude est de montrer, bilan de santé à l’appui, que la réduction de couverture peut être sans incidence sur l’état de santé du patient, confirmant ainsi que trop de couverture santé conduit à du gaspillage et que la réduction de couverture ne fait qu’enlever les soins inutiles. On montre alors bien ce que l’on cherche à montrer : une assurance santé généreuse est une incitation perverse et une police d’assurance adaptée au profil de risque du patient est le mieux à même d’éloigner les gaspillages.

19Cette démonstration est intervenue dans une période historique déterminante. Au lancement de l’étude au début des années 1970 aux États-Unis, le climat politique est favorable à l’extension de couverture santé publique : l’instauration de Medicaid (pour les plus pauvres) et Medicare (pour les plus de 65 ans) en 1965 a fortement contesté le modèle traditionnel de prise en charge par le marché ou la charité et ébranlé le lobbying des médecins libéraux contre la couverture publique. Comme le racontent Newhouse et al., (1993), les démocrates (en particulier le sénateur Edward Kennedy) sont favorables à une large couverture santé sans copaiement du patient. D’autres propositions sont sur l’agenda politique comme l’extension de Medicare pour toute la population ou la création d’une assurance universelle et complète pour le risque santé dit « catastrophe ». L’administration Nixon y est opposée et plaide pour des programmes publics résiduels. C’est dans ce contexte que le Department of Health, Education and Welfare adresse une commande publique à la Rand Corporation. L’étude aura lieu de 1974 à 1981. En 1981, avec l’administration Reagan, le contexte politique n’est plus du tout le même...

  • 12 Dans la majorité des cas, on ne peut pas prévoir le besoin de soins, qui est indépendant de la resp (...)

20L’enquête de la Rand a produit énormément de résultats. La littérature économique standard s’est focalisée sur l’existence d’une élasticité-prix de la consommation de soins négative (de l’ordre de -0.2) (confirmée ensuite par d’autres travaux, voir de Lagasnerie, 2012 pour un survey). Cette mesure négative de l’élasticité prix n’est pas uniquement une affaire technique. Elle s’inscrit dans l’architecture de la théorie de Pauly où l’assurance est réduite à un effet prix. Elle vise à démontrer que la modulation du prix (en l’occurrence ici des tickets modérateurs) doit être un instrument de politique économique. Comme le soulignent Aron-Dine et al. (2013, p. 220), au moment de l’expérience de la Rand, le soin de santé est considéré comme relevant d’un besoin et donc réputé insensible au prix. Proclamer la sensibilité au prix des soins, comme pour n’importe quel bien de consommation courante, s’oppose frontalement à la tradition institutionnaliste en économie de la santé qui considère qu’il y a dans la demande de soin, une caractéristique involontaire que l’on ne peut assimiler à un simple désir12. Mettre en avant la sensibilité du consommateur au prix réduit le besoin de soin à une simple préférence et constitue dès lors un argument pour la promotion de la responsabilité individuelle et le développement du marché. En ce sens, l’argument de l’élasticité-prix est une réponse politique, sous couvert de scientificité, au débat idéologique entre les démocrates et les républicains sur l’extension de la couverture santé publique.

21Cette conception construite à partir de la mesure de l’élasticité prix est devenue le point focal des économistes de la santé mais aussi des actuaires qui vont calculer les polices d’assurances, comme le soulignent Cutler et Zeckhauser (2000) dans l’article du Handbook of health economics consacré à l’assurance santé :

Sound methodology, supported by generous funding, carried the day. The demand elasticities in the Rand Experiment have become the standard in the literature, and essentially all economists accept that that traditional health insurance leads to moderate moral hazard in demand. The Rand estimates are also commonly used by actuaries in the design of actual insurance politicies. (Cutler et Zeckhauser, 2000, p. 584).

22La sédimentation de ces résultats de la Rand dans les esprits de plusieurs générations d’économistes de la santé et de décideurs est telle qu’elle n’a plus besoin de faire appel à l’enquête originale (Aron-Dine et al., 2013, p. 220). L’affaire est entendue et il n’y aurait plus besoin de revenir sur une vérité scientifique éprouvée.

23Pourtant, si on repart de l’enquête de la Rand, on trouve de nombreux éléments qui ne cadrent pas avec le récit de la théorie économique standard : beaucoup de personnes ne consomment rien sur un an (c’est le cas en médecine de ville et encore plus à l’hôpital) et l’assurance n’active donc pas toujours la consommation. Les résultats montrent également que l’existence d’un ticket modérateur nuit clairement à l’état de santé des patients pour les deux premiers déciles de revenu.

24Plus encore, comme l’a montré Nyman (2007, 2008), selon l’étude de la Rand Corporation, très peu de personnes sont sorties volontairement de l’expérience une fois qu’elles y étaient entrées (5 personnes sur les 1294 adultes participants qui se sont vues assigner un taux de coassurance). Mais 179 personnes sur 2664 (6,7 %) qui n’avaient pas de plan d’assurance assigné en sont sorties avant de commencer l’expérience. Cette différence peut s’expliquer par l’autosélection de ceux qui sont malades et nécessitent un soin hospitalier (diagnostic récent et anticipation d’hospitalisation) ou de maternité. Un certain nombre d’individus sont sortis de l’expérience plutôt que de prendre le risque de payer le plafond, soit 1000 $ de l’époque (près de 5000 $ aujourd’hui). Sortir de l’expérience consiste à reprendre son ancienne police qui couvre les soins hospitaliers. Si les patients malades sortent de l’échantillon (biais d’attrition), ce dernier ne mesure que les patients peu ou moins malades (biais de sélection). On retrouve là quelques-uns des biais expérimentaux récurrents dans les expérimentations aléatoires.

25Les résultats empiriques de la Rand Corporation sont aussi sensibles au type de population sondée (les moins de 65 ans) et à la mesure de l’état de santé, qui doit être fiable et chercher à approcher la « santé vraie ». Or, dans cette enquête, l’état de santé a été mesuré par des médecins dans le cadre d’une approche clinique (prise de la tension, par exemple) que l’on peut considérer comme restrictive car elle ne correspond pas au sentiment de bien-être du patient tel qu’il est valorisé par l’OMS par exemple. Les mesures de l’état de santé se sont aujourd’hui éloignées de ce type de mesure et reposent sur des critères de santé auto-évaluée par les patients, en considérant que les individus sont capables d’être de bons juges de leur état de santé. De plus, la santé ne peut pas être réduite à une mesure de court terme et l’étude de la Rand Corporation ignore les effets à long terme d’une privation de soins. Enfin, les soins des années 1970 étaient moins efficaces qu’aujourd’hui, en particulier dans la prise en charge des maladies chroniques, ce qui a minoré l’effet du soin sur la santé.

26Au-delà des biais expérimentaux et de mesure de l’état de santé, l’examen minutieux des résultats de l’étude de la Rand livre aussi des données empiriques qui ne vont pas dans le sens des conclusions de la théorie économique standard. Si celle-ci s’est focalisée sur la mesure de l’élasticité-prix et ses incidences, les résultats de l’enquête sont beaucoup plus vastes et ont fait l’objet d’une abondante littérature13. Le résumé des résultats de l’étude de la Rand Corporation publié par la Rand Corporation elle-même14 ne va pas dans le même sens que l’histoire racontée par les économistes standards. On y trouve de nombreuses mises en garde contre une politique de partage des coûts quand elle s’adresse aux plus pauvres ou aux victimes de maladies chroniques. Les résultats de l’étude de la Rand montrent également que les tickets modérateurs peuvent réduire des soins essentiels pour la santé et non uniquement des soins considérés comme superflus. En se basant sur les mêmes résultats que ceux que mobilise la théorie économique standard, le résumé de la Rand conclue que les politiques de partage des coûts ne sont pas un instrument adéquat pour combattre la hausse des dépenses de santé !

27Au total, cette expérimentation de la Rand a été réinterprétée par la théorie économique standard. Par un phénomène de « dissonance cognitive », elle a sélectionné les éléments réconfortants et ignoré les éléments perturbants à des fins d’efficacité politique. Son objet est la construction d’un cadre de référence sur lequel vont pouvoir s’appuyer les acteurs et singulièrement le législateur. Elle a pour cela trouvé dans la société des intérêts qui la soutiennent.

2. Des idées aux intérêts : une coordination des représentations

2. 1. Organiser par le marché le renoncement à la dépense

28Cette représentation dominante de l’assurance santé met en avant sa capacité d’incitation à la réduction de la dépense de santé. En d’autres termes, l’assurance santé est efficiente si elle parvient à organiser le renoncement aux soins pour raison financière. Le critère de jugement d’une « bonne » assurance santé n’est donc pas sa capacité de contribuer au bien-être en permettant l’accès aux soins mais au contraire son aptitude à freiner le recours au médecin. La mise en œuvre d’une telle représentation a permis d’organiser avec succès (au regard de cet objectif) le renoncement aux soins pour raison financière. Comme le montre l’enquête du Commonwealth Fund en 2010, le renoncement aux soins pour raison financière est généralisé mais contrasté selon les pays : 20 % des répondants aux États-Unis ont déclaré avoir des problèmes sérieux pour payer leurs dépenses de santé ou en être incapables contre 2 % au Royaume-Uni. La France est le pays européen étudié qui a le taux le plus fort (9 %) (Commonwealth Fund, 2010 ; Schoen et al., 2010).

29L’un des traits distinctifs de cette représentation est de réduire la dépense excessive de santé à une propriété de l’assurance et non des individus eux-mêmes qui ne font que réagir à cette incitation perverse. Dans la théorie standard, cet opportunisme est la réaction attendue d’un individu puisqu’il est supposé désespérément rationnel et qu’il cherche donc, en toutes circonstances, à utiliser l’assurance santé pour tirer la couverture à lui. L’assurance santé est traitée comme une assurance quelconque. Si le problème vient de l’assurance, la solution doit être trouvée dans l’assurance elle-même. Voir l’institution assurantielle uniquement comme un mécanisme d’incitation justifie le recours à l’assurance privée et aux mécanismes de mise à contribution financière du patient (Batifoulier, 2013).

30L’utilisation que fait la théorie standard de la notion d’aléa moral vise à incriminer l’autorité publique dans l’existence de comportements pervers. C’est parce qu’ils ont la garantie d’une intervention publique que les individus développeraient des comportements répréhensibles. Selon cette lecture, si les banques prennent des risques inconsidérés, c’est parce qu’il existe un renfloueur public en dernier ressort et non parce qu’elles ont développé des pratiques lucratives suicidaires (Dow, 2012). De même, les génocides et le recours aux armes seraient imputables à la certitude d’une intervention supranationale et humanitaire qui mettra un terme au conflit avant la possibilité de rétorsion (Kuperman, 2008). La notion d’aléa moral interprétée par la théorie économique standard est une machine de guerre contre l’intervention publique et appelle en retour le libre jeu du marché, seul à même d’organiser l’efficience.

31En effet, poser le problème dans les termes d’une défaillance de l’assurance et non des individus appelle sa propre gamme de solution : le développement du marché, en encourageant la responsabilité individuelle et la libre prévoyance serait à même de lutter contre la surconsommation et la prise de risque excessive. C’est pourquoi, les critiques faites à l’assurance santé dans son ensemble vont se muer en promotion de l’assurance privée. Dans la vision incitative de l’assurance santé, l’assurance privée est réputée mieux à même d’internaliser le coût social du comportement de l’assuré en spécifiant les polices d’assurance en fonction du risque. La logique contractuelle qui préside au fonctionnement de l’assurance privée est préférée à l’intervention de l’État qui nuirait à la responsabilité individuelle et fausserait le libre jeu du marché.

32Les problèmes imputés à l’assurance santé publique deviennent des atouts de l’assurance santé privée. En définissant la performance d’une assurance par sa capacité à inciter à moins consommer, cette représentation permet de déprécier l’assurance publique. Hier, elle était considérée comme un progrès social, elle est dorénavant vue comme une institution nuisible alors que le choix collectif et le débat démocratique sont réduits à un problème d’efficacité incitative (Stone, 2011).

2. 2. Représentation dominante et intérêts dominants

33Aux États-Unis, cette conception est fréquemment convoquée dans le débat public et est instrumentalisée pour faire échec à toutes les tentatives d’extension de couverture aux millions d’américains qui en sont dépourvus, du plan Truman de 1945 à la réforme Obama qui assure aussi la promotion de l’assurance privée15 (Gladwell, 2005). La théorie forgée par Pauly, qui ne cache pas ses opinions conservatrices, est une ressource pour les républicains mobilisés contre l’extension de l’assurance publique16. Les conceptions des économistes standards rentrent en résonnance avec les intérêts des assureurs pour promouvoir le libre jeu du marché et imputer le coût du système de santé américain à l’accroissement artificiel de couverture du fait d’une assurance santé moins chère17 (Feldstein et Friedman, 1977 ; Pauly et al., 1991). Sous couvert de discours (à prétention) scientifique, cette idéologie nourrit la captation de la richesse par une minorité de la population car l’assurance santé publique redistribue vers les plus modestes. Le débat sur l’assurance santé est un élément majeur du débat sur la répartition des richesses.

  • 18 L’assurance privée peut être duplicative en couvrant ce que couvre déjà l’assurance maladie obligat (...)
  • 19 En France, les opérateurs d’assurance complémentaire ont obtenu un droit de véto sur les accords co (...)

34En Europe, les assurances privées ont des fonctions différentes au regard de la structure de l’assurance publique18. La vision de l’assurance comme mécanisme d’incitation a été d’un grand renfort pour convaincre de la nocivité d’une couverture à la fois publique et complète et pour contribuer à la bonne marche des affaires. Le marché se développe sous l’effet de l’accroissement de la prise en charge privée qui donne des droits de régulation aux opérateurs marchands. En finançant une bonne partie du soin voire la majeure partie de certains soins, ils veulent être partie prenante de la définition de la stratégie nationale de santé19.

35La lucrativité du marché se nourrit de la sélection des risques et de la diversification des polices d’assurance qui se construit très largement en fonction de l’âge, y compris pour les opérateurs mutualistes, très nombreux en Europe (Lewalle, 2006). La promotion de la concurrence, sous l’effet du droit communautaire, fragilise grandement l’identité mutualiste qui est sommée de se mettre au diapason des techniques du secteur lucratif sous peine de disparition, fusion ou acquisition (Abecassis et al., 2013). L’accentuation du retrait de l’assurance publique, en fortifiant la place laissée au marché et la concurrence prédatrice, compromet encore davantage la survie des mutuelles à tel point qu’elles implorent dorénavant une prise en charge publique plus consistante (voir Caniard, 2013 pour ce point de vue dans le cas français).

36Les intérêts de la médecine à identité libérale convergent avec ceux de l’assurance privée. Pour cette dernière, les médecins ont le pouvoir de relayer le discours de la justesse du marché auprès des patients. Aux États-Unis, la puissante American Medical Association (AMA) a lutté farouchement contre l’extension de couverture publique obligatoire (Léonard, 2011, p. 133), s’opposant aux centre de soins municipaux gratuits ou adoptant une attitude ségrégative envers les noirs ou les pauvres (Tanti-Hardouin, 2011, p. 30-31). Les médecins trouvent dans les assureurs privés des alliés nécessaires à l’orientation des patients vers les soins les plus coûteux (et non vers la prévention par exemple). La médecine de pointe a été soutenue par des grandes fondations du type Carnegie ou Rockefeller.

37La médecine libérale est puissante aussi en Europe. En France, au nom des valeurs libérales de la médecine, les médecins se sont opposés au conventionnement (qui permet qu’un acte médical soit pris en charge par la Sécurité sociale) et n’ont eu de cesse de réclamer et d’obtenir la liberté tarifaire (sous forme de dépassements d’honoraire) qui est l’un des éléments majeurs du développement du marché de l’assurance. La privatisation de l’assurance joue un rôle important dans la hausse du revenu des médecins et plus généralement des producteurs de techniques et protocoles médicaux : là où la part publique est faible (médicaments peu remboursés, prothèses dentaires ou auditives, lunettes, etc.), les prix sont élevés et le marché de l’assurance privée encourage la dépense. La lutte contre une assurance publique complète jugée liberticide par la frange libérale de la médecine va de pair avec le combat des assureurs privés et des industriels pour développer leur marché.

  • 20 Le principe de l’entente directe, qui est une revendication phare de la médecine libérale, consiste (...)

38La justification de la privatisation du soin est bonne pour les affaires. Elle s’inscrit dans un rapport de force favorable au capitalisme sanitaire mais nourrit également ce rapport de force. Elle produit une manière de penser qui dédouane les producteurs et singulièrement les médecins de toute responsabilité dans la croissance de la dépense de santé et qui par conséquent ne doivent pas être la cible des réformes. En effet, en cherchant à faire porter le chapeau à l’assuré social, la représentation standard de l’assurance santé néglige le rôle des producteurs et particulièrement des médecins qui sont inexistants dans l’analyse. Elle postule que la demande de soins est induite par la possession d’une assurance par le patient et non par le savoir ou les stratégies du médecin. Or, force est de constater que, pour la plupart des soins, c’est le médecin qui traduit la morbidité du patient en consommation médicale (médicament ou actes techniques). C’est lui qui décide de l’utilisation du progrès technique et donc de la surqualité dont on rend responsable l’assurance du patient. C’est lui encore qui peut pratiquer des actes chers (dépassement d’honoraire par exemple) et les faire financer par l’assurance. La liberté contractuelle promise par l’assurance privée fait très bon ménage avec l’entente directe20 revendiquée par la médecine libérale. Faire payer le patient au lieu de contrôler le médecin ou l’industrie conduit à imputer au malade la responsabilité d’une dépense qui échappe largement à son autorité.

3. Une représentation en crise

3. 1. La privatisation ne peut que creuser les inégalités

39La convergence des représentations entre les économistes standards et les intérêts économiques autour d’une privatisation du soin conduit à rendre le soin plus cher pour les malades. Cette stratégie dope les inégalités de santé qui obéissent à un « gradient social » selon lequel l’élévation dans l’échelle sociale éloigne la probabilité de maladie. En insistant sur le rôle des circonstances sociales dans la formation ou le développement des maladies, la notion d’inégalité sociale de santé met à distance le rôle d’une responsabilité individuelle pour privilégier une explication en termes de statut social (Jusot et al., 2009 ; BEH, 2011). Si le caractère social des inégalités d’état de santé a fait l’objet d’une reconnaissance tardive (Aïach, 2013), il est maintenant bien documenté et il est aujourd’hui difficile de l’ignorer, ce qui met à mal la justification de la privatisation du soin.

  • 21 Les statistiques européennes sur le revenu et les conditions de vie montrent que les besoins de soi (...)

40En effet, la privatisation du soin organise le renchérissement de la dépense de soins ou son renoncement si elle est trop chère… pour les malades. Or ces malades sont à la fois les plus modestes et les moins bien couverts car ce sont les premiers à subir les effets des barrières financières dans l’accès aux soins21.

41Dans ce contexte, les populations dont l’état de santé est le plus détérioré sont celles qui souffrent le plus des politiques de privatisation du financement du soin. En rendant le soin plus cher pour tous et particulièrement pour les plus pauvres qui sont aussi les plus malades, elles les obligent à consacrer une partie plus importante de leur budget aux soins de santé et donc à sacrifier d’autres postes de consommation dont certains sont utiles pour la santé : alimentation, hygiène, habitat. L’érosion de l’état de santé des plus fragiles est source d’externalités négatives pour la société. Les barrières financières introduites dans l’accès aux soins peuvent induire, au-delà des menaces pour la santé des individus eux-mêmes, un risque collectif de propagation des maladies et d’altération du bien-être collectif (Batifoulier et al., 2010 ; Bréchat et Lebas, 2012).

42Privatiser le soin sous forme de promotion de l’assurance privée ou de mise à contribution directe du patient produit des effets délétères. Il en va ainsi parce que la prétention à ce que la privatisation ne rogne que sur le soin de confort est tout simplement fausse. La justification de ces politiques repose sur une séparation hypothétique des soins qui n’améliorent pas l’état de santé et qui sont donc la cible de ces politiques (il s’agit du gaspillage ou du confort), des autres soins que cherchent à épargner ces politiques. Or, il n’en est rien. Les politiques de privatisation sont aveugles aux types de soins. Faire payer le malade conduit à déployer une « stratégie des 3 R » : renoncement aux soins, retard et report de soin vers des lieux plus accueillants comme l’hôpital, mieux pris en charge parce que l’assurance publique est y largement dominante en Europe.

43Comme l’ont montré de nombreuses études empiriques, le renoncement aux soins s’applique à tous les soins, y compris ceux qui sont essentiels pour la santé. Rendre le soin plus cher fait baisser la consommation de médicaments non essentiels mais aussi celle de médicaments essentiels (insuline, médicaments antiviraux, anti-parkinson, etc.), ce qui produit des « événements indésirables » (recours aux urgences pour soins aigus, hospitalisation en soin de longue durée, décès). Les personnes souffrant de pathologies multiples sont les plus vulnérables, car grosses consommatrices de médicaments, (Tamblyn et al., 2001 ; Williams, 2009). Une étude française récente sur le besoin de soins non satisfait confirme que faire contribuer financièrement le patient est médicalement aveugle et est de nature à détériorer l’état de santé observé quatre ans après (Dourgnon et al., 2012).

  • 22 Population potentiellement plus malade et écartée de l’enquête dite de référence de la Rand Corpora (...)

44Les études réalisées sur la baisse de prise en charge de l’assurance publique Medicare aux États-Unis pour les plus de 65 ans22 montrent l’effet négatif sur l’état de santé ainsi que les phénomènes de report vers l’hôpital pour des soins plus aigus du fait du retard de prise en charge (Chandra et al., 2010 ; Trivedi et al., 2010). La prise en charge d’une dépense différée et majorée conduit à une hausse des coûts pour Medicare mais à une baisse des coûts pour les assureurs privés.

45Au-delà de la production d’inégalités, ce qui est en jeu relève de l’inefficacité de la privatisation du soin quand elle conduit à augmenter la dépense publique que l’on veut diminuer par transfert vers le privé. Renoncer à la mise à contribution du patient et en particulier aux tickets modérateurs sur les médicaments anti-cholestérol pourrait améliorer la santé des malades aux États-Unis tout en économisant plus d’un milliard de dollars par an en frais médicaux, en augmentant l’observance du traitement et en réduisant ainsi le risque d’hospitalisation si on se base sur les nouvelles études réalisées par la Rand Corporation (McGlynn, 1998 ; Goldman et al., 2006). De plus, les politiques de déremboursement des médicaments peuvent conduire à des reports de consommation sur des médicaments mieux pris en charge, ce qui peut peser sur les finances publiques mais aussi produire des effets négatifs sur la santé si le report de prescription n’est pas approprié (Pichetti et Sermet, 2011, sur le cas français).

3. 2. Quelle efficacité de la privatisation ?

  • 23 Une telle recommandation a été suivie récemment en France avec l’existence de dispositifs non ré-as (...)

46Compte tenu de ce constat, il devient difficile de concilier la privatisation du soin et un objectif de non accroissement des inégalités. La stratégie va alors consister à justifier un niveau d’inégalité acceptable au nom de l’efficacité incitatrice de la privatisation. Un tel raisonnement ne tient que si effectivement la stratégie de privatisation est efficace. Or, c’est loin d’être le cas. La mise à contribution financière du patient doit être suffisamment forte pour avoir une incidence sur son comportement. La cohérence de cette stratégie recommande au régulateur public de faire en sorte que le patient supporte un effort financier significatif comme le suggère Jean-Jacques Laffont : « Il est important d’empêcher les individus de souscrire une assurance complémentaire qui détruirait toutes incitations à l’effort. C’est pourtant ce que l’on laisse faire pour l’assurance maladie » (Laffont, 1998, cité par Le Pen 2009, p. 266)23. Cet intégrisme incitatif, qui ne voit dans la couverture santé qu’un problème d’incitation et ignore totalement les motifs réels d’accès aux soins s’exprime également par la recommandation de l’instauration d’un système d’assurance unique en fonction des actes et donc le monopole du privé pour certains soins (Saint-Paul, 2012). Plus récemment, l’efficacité de cette stratégie de responsabilisation a débouché par la proposition de dérembourser totalement la consultation médicale de 23 euros (Dormont, Geoffard et Tirole, 2014).

  • 24 La proposition d’instauration d’un plafond annuel de la participation financière en soins de ville (...)

47Pour inciter le patient à l’effort, on peut également arbitrer entre les différents mécanismes offerts au législateur pour faire payer le patient et se tourner vers l’assurance privée. Comme le ticket modérateur est un pourcentage du prix des soins, il se présente comme une « taxe plate » qui pénalise davantage les plus malades : il est faible pour les dépenses faibles mais très élevé pour les dépenses lourdes. Les franchises sont efficaces quand elles sont élevées et non ré-assurables mais fortement inégalitaires car elles font payer davantage ceux qui ont de fréquents problèmes de santé. Elles peuvent alors être modulées en fonction du revenu mais les malades et les plus pauvres y resteront toujours plus sensibles et plus susceptibles de renoncer aux soins24. Quel que soit le mécanisme, l’effet négatif d’une hausse du prix des soins est plus brutal chez les plus modestes du fait de la nature des inégalités en santé qui sont avant tout des inégalités sociales. Cette stratégie débouche nécessairement sur le sacrifice de la justice sociale.

  • 25 Les 3 premiers jours d’un arrêt de travail pour maladie constituent le délai de carence pendant leq (...)
  • 26 Il conduit aussi à développer le « présentélisme », ce qui signifie que les individus ont plutôt te (...)

48De plus, le regard purement incitatif sur l’organisation du financement du soin peut être source d’effets pervers. Ainsi, puisque les individus sont supposés parfaitement rationnels et en dehors de tout contrôle social, pourquoi s’interdire de penser qu’ils ne vont pas surconsommer en faisant du mécanisme incitatif un argument pour augmenter leur consommation de soin et non pour la réduire comme le voudrait la cohérence de la théorie standard ? Ainsi, si un individu sait que ses dépenses seront supérieures à la franchise (du fait d’une maladie déclarée ou une grossesse), il n’a aucun intérêt à réduire sa consommation car elle sera prise en charge intégralement au-dessus de la franchise. Des franchises élevées sont faites pour réduire la consommation de soins en rendant le soin plus cher. Mais elles peuvent conduire à l’effet contraire quand elles activent une consommation de soins déjà payée (Einav et Finkelstein, 2011). L’incitation est alors bien peu efficace si elle avait pour objet de réduire la consommation. Cette critique théorique interne à la théorie peut se transformer en observation empirique défavorable. Ainsi, si les individus sont soumis au délai de carence dans les indemnités journalières de maladie, ils devraient, si on en croit la théorie standard, interrompre leur activité salariée plus longtemps que nécessaire puisqu’ils sont supposés se conduire en homo œconomicus ?25 L’évidence empirique suggère au contraire que le délai de carence non couvert ne réduit pas la probabilité de l’arrêt maladie mais accroît tout de même son intensité (Pollak, 2013)26. C’est parce que les individus ont plus d’épaisseur que ceux modélisés par la théorie standard qu’ils n’abusent pas de l’arrêt de travail.

49Les approches fondées sur la conception économiste de l’aléa moral ne cherchent pas à décrire la réalité mais à la transformer. Le danger est alors que cette représentation dominante stimule l’opportunisme des individus qu’elle prétend combattre. La théorie économique standard fait l’hypothèse d’une rationalité individuelle en surplomb, qui conditionne le comportement des acteurs en toutes circonstances. Dans ce cadre, la coordination n’est qu’un produit dérivé de la rationalité individuelle. On peut cependant tenir le raisonnement inverse en argumentant que le type de rationalité de l’assuré est une conséquence des dispositifs cognitifs et matériels de coordination. En d’autres termes, le comportement des acteurs est dicté par la façon dont ils conçoivent le secteur de la santé et notamment par la façon dont ils se représentent l’assurance santé. Le développement d’une vision purement incitative du financement du soin peut conduire les acteurs à adopter les comportements qui sont en phase avec cette représentation.

50Au total, introduire volontairement des barrières financières dans l’accès aux soins est source d’inégalités qui frappent d’abord les malades mais qui déteignent aussi sur l’ensemble du tissu social dans la mesure où les inégalités ont un impact sur la santé des populations (Wilkinson, 2010). La mauvaise prise en charge du soin des malades a aussi des effets délétères sur les finances publiques car la privatisation du financement du soin induit de nouvelles dépenses par les mécanismes de retard et de report de soins et d’activation de l’opportunisme des agents.

  • 27 D’autant plus que le patient ne peut pas compter sur les économies de police d’assurance qu’il réal (...)

51Les patients doivent alors payer deux fois les soins de santé du fait de la stratégie de privatisation : une première fois car ils sont mis davantage à contribution pour financer leurs propres frais de santé27 du fait de la promotion de l’auto-assurance. Une deuxième fois parce qu’ils doivent payer, d’une façon ou d’une autre, le surcroît de dépense publique induit par la privatisation (André et Hermann, 2009).

  • 28 Il est difficile de définir précisément la catégorie « frais de gestion ou d’administration ». Si c (...)

52La privatisation n’est donc pas seulement inégalitaire. Elle est particulièrement coûteuse pour le patient. Elle induit une dépense publique de bout de course quand le retard de soins ou le renoncement temporaire aboutit à une dégradation des états de santé et à des budgets publics plus importants pour les prendre en charge. Une synthèse récente de l’OCDE (Pisu, 2014) montre que le développement des mécanismes de partage de coût a non seulement des effets négatifs à long terme sur les finances publiques du fait de l’effet de levier sur le développement de la gravité des maladies mais aussi à court terme. Le déplacement des dépenses vers les ménages et les assurances privées créé plus de dépenses qu’il génère d’économies du fait notamment des avantages fiscaux dont bénéficient certaines assurances privées et du coût induit par les aides publiques à l’achat d’une couverture privée (Math, 2014). La privatisation est en effet particulièrement onéreuse car, pour un euro remboursé, le patient paie plus cher l’assurance privée que l’assurance publique, car la première a des frais de gestion supérieurs pour un même montant de remboursement : dans un contexte concurrentiel, il lui faut rémunérer des représentants de commerce pour démarcher les clients, recourir à des actuaires (qui évaluent le coût et la rentabilité des contrats d’assurance) pour segmenter les risques, effectuer des dépenses de marketing pour placer le produit, etc.28 Quand elle est en situation de monopole, l’assurance publique (la Sécurité sociale en France) n’a pas besoin de ces dépenses ni de dégager de profit comme les assurances marchandes. Faisant suite à la mise en évidence du surcoût des assurances privées américaines comparativement à Medicaid ou Medicare ou encore des frais élevés des assurances complémentaires d’entreprise en France, l’exemple des Pays-Bas montre que l’organisation de la concurrence des assureurs santé ne conduit pas à une plus grande maîtrise des coûts tout en fragilisant les plus démunis (Turquet, 2006, 2011). De plus, le transfert à l’assurance privée dope le prix des soins, en particulier pour l’optique, le dentaire, l’auditif, les dépassements d’honoraires et l’hébergement hospitalier. Où l’assurance privée se développe, les prix ont tendance à exploser. Quand le patient ne les paie pas directement, ces surcoûts sont répercutés sur sa prime d’assurance. Or, cette conjugaison de dépenses privées et publiques participe à la logique du capitalisme. Le capitalisme néolibéral se développe vers des secteurs qui ne s’inscrivent pas spontanément dans la logique du capitalisme, comme la santé. S’il cherche à élargir un marché de la dépense privée, il ne peut se contenter d’un simple transfert de charge du public vers le privé. Toutes les dépenses de santé ne sont pas lucratives. La viabilité du modèle nécessite une couverture publique importante. La dépense publique permet aux acteurs privés d’accéder à des rentes et n’est alors pas un handicap mais une nécessité au modèle anthropogénétique qui organise la production de l’homme par l’homme et dont la santé est un élément central (Boyer, 2013 et 2015).

53Le problème est alors de distinguer ce qui doit relever de la dépense publique et ce qui doit être réservé à la dépense privée. Ce problème ne relève pas d’un « partage optimal des risques » qui laisserait entendre que la caractéristique intrinsèque de certains soins, relevant du « petit risque », les drainerait automatiquement vers le privé, comme la ligne de partage des eaux divise l’eau de pluie dans des directions différentes. Le partage des soins n’est évidemment pas un fait de nature mais relève d’une construction politique qui repose sur une vision théorique normative de la privatisation et des patients

4. Responsabilité morale et fondements normatifs de la privatisation du financement du soin

4. 1. Segmentation des dépenses, segmentation des patients

54La valorisation de la privatisation trouve un point d’appui dans la segmentation des patients organisée par la théorie économique. Celle-ci a toujours revendiqué, pour assoir sa scientificité, d’être déconnectée des questions morales et de ne poser les problèmes qu’en termes techniques neutres. Pourtant, la notion d’aléa moral a toujours été affublée d’une connotation… morale. Elle était explicite quand l’assurance était considérée comme une activité immorale parce que, pariant sur l’avenir et assimilant par-là l’existence humaine à une loterie, elle a dérogé à la morale religieuse. Le développement du commerce de l’assurance requiert alors de lutter contre l’immoralité et les mauvais penchants de certains assurés pour privilégier les « bonnes personnes » (Baker, 1996). Cette moralisation était aussi bien présente dans les représentations forgées par la théorie économique standard en dépit de ses dénégations. Si la théorie économique standard de l’aléa moral a toujours voulu se détacher de considérations normatives, elle a pourtant pris dès le départ un point de vue moral explicite en soutenant que la dépense de santé induite par l’assurance nuit au bien-être en lésant d’autres dépenses comme celles concernant l’éducation (Dembe et Boden, 2000).

55Comme le capitalisme assurantiel, la théorie économique cherche à diviser la population en deux catégories hiérarchisées : les hauts risques qui sont de mauvais risques et les faibles risques qui sont bons. Le vocabulaire de l’efficience ou de l’optimalité ne peut masquer que certains groupes sont plus désirables que d’autres (Baker, 2000). L’assurance privée va chercher les bons clients. La possession d’une assurance privée est alors associée à la respectabilité alors que l’assurance publique escorte la petite vertu. Le développement des politiques de privatisation doit beaucoup à cette segmentation morale qui en a assis la légitimité pour persuader le public de la nécessité des réformes (Rowell et Connelly, 2012). Ce halo moral qui sert de boussole pour les gouvernants et de guide pour les gouvernés est particulièrement précieux quand la privatisation est peu incitative à la baisse des dépenses tout en activant des inégalités coûteuses.

56Cette vision participe à la rhétorique réactionnaire (Hirschman, 1995), visant à dénoncer le Welfare state parce qu’il ne fait que produire le malheur des individus en voulant faire le bonheur du plus grand nombre. Contre l’assistanat, la privatisation est alors considérée comme le meilleur moyen de retrouver la valeur essentielle qu’est la responsabilité individuelle. Ce que garantit l’assurance privée ou l’auto-assurance est avant tout l’honorabilité. La police d’assurance se construit comme une police des mœurs. Cette norme de vie transite dans la rééducation du patient à la responsabilisation (Le Pen, 2009) ou par la recherche d’un « électrochoc » modifiant ses habitudes de consommation (Geoffard et de Lagasnerie, 2012).

57Dans ces conditions, l’assurance privée ou l’auto-assurance sont des véhicules de cette citoyenneté. Sa possession permet de distinguer et de hiérarchiser les patients. À l’inverse, l’assurance publique n’est plus définie que par défaut : à la fois pour les risques que les assureurs privés ne veulent pas assurer et pour les patients qui ne sont pas dans le registre du consommateur prévoyant.

4. 2. Désolidarisation et émergence d’un régime d’affects tristes

58Cette conception produit des catégories de pensée qui cherchent à s’imposer naturellement en alimentant la manière dont les individus jugent leur comportement et surtout celui des autres. C’est dans cette perspective que la politique de privatisation s’appuie sur un vocabulaire délibérément normatif mettant en avant l’abus ou la fraude des assurés. L’emploi de ces termes n’est pas nouveau et l’assurance sociale dans sa forme publique et obligatoire a toujours été dénigrée en ces termes (Pierru, 2007 ; Tabuteau, 2013). Aujourd’hui comme hier, cette critique répétitive est réactivée à chaque période de durcissement de la contrainte budgétaire. La lutte contre la dérive des dépenses de santé est alors une lutte contre l’irresponsabilité du patient. Ce dénigrement du patient s’est durci avec le temps et la thématique de l’abus s’est largement médiatisée en même temps qu’elle s’est étoffée. L’abus a plusieurs visages notoires : la tromperie par l’assuré pour obtenir des prestations, le nomadisme médical où le patient consulterait plusieurs médecins pour le même épisode de soins, la fraude à l’arrêt de travail où la maladie serait instrumentalisée pour satisfaire une préférence pour le loisir, l’addiction aux médicaments développant une consommation exagérée, etc.

  • 29 Par exemple, l’Observatoire sociétal de la santé et de la qualité des soins en France révèle que le (...)

59Si ces arguments sont récurrents, ils s’expriment dorénavant avec plus de force car l’argument de la « nécessité sociale » qui interdisait tout alourdissement des frais de santé du patient et conduisait naguère à privilégier la régulation de l’offre (Valat, 2001) a été relégué au second plan. La thématique du patient fraudeur tire aussi sa force de sa diffusion dans l’opinion29. Ce sont des affects tristes (rancœur, indignation, exaspération, suspicion, envie, colère), qui qualifient désormais l’assurance santé publique. C’est en engendrant ce type de passions que la privatisation se légitime (Lordon, 2013). La couverture maladie n’est plus perçue spontanément comme distributrice de bienfaits mais comme faisant supporter un coût indu à la collectivité du fait du comportement irresponsable des assurés sociaux.

60Cette représentation résiste très bien aux évidences empiriques contraires. Les enquêtes révèlent en effet que la fraude est très modeste et pour une large part imputable aux labyrinthes administratifs. Elle masque d’autres fraudes autrement plus coûteuses pour la collectivité comme celles à la cotisation ou à la contribution sociale (CAS, 2012). Elle oublie que le problème principal n’est pas tant une éventuelle fraude que le non-recours important aux prestations santé de ceux qui y ont droit (Warin, 2012).

  • 30 Le reste à charge (RAC) des bénéficiaires ALD est plus élevé que celui des patients non ALD sur tou (...)

61Cependant cette représentation a une fonction idéologique. La recherche d’une culture partagée de la privatisation a besoin du soutien des assurés. Elle se renforce alors sous l’effet de la séparation organisée des patients selon leur contribution au financement de leurs propres soins de santé. Pour limiter la coûteuse dérive inégalitaire des politiques de privatisation, les politiques publiques ont été amenées à installer ou développer des mécanismes protecteurs pour certains soins et/ou certains patients qui se voient exonérés de l’effort financier demandé aux autres (Chambaretaud et Hartmann, 2008). Il s’agit alors de chercher à légitimer la privatisation du financement du soin par une fragmentation des droits sociaux selon le type de patient ou de soin. Ces dispositifs sont destinés aux plus pauvres (la couverture maladie universelle complémentaire – CMUC – en France, les plafonds annuels de dépenses ailleurs, un meilleur remboursement pour les bénéficiaires de l’intervention majorée selon le revenu en Belgique, Medicaid aux États-Unis, etc.), aux plus malades (un plafond spécifique en Allemagne, le dispositif Affection de Longue Durée en France, la prise en charge des « frais exceptionnels de maladie » aux Pays-Bas, etc.) ou aux plus âgés (Medicare aux États-Unis, remboursement majoré pour les personnes âgées dépendantes en Belgique, exonération de reste à charge pour les moins de 18 ans et plus de 60 ans au Royaume-Uni). Ces dispositifs sont coûteux et provoquent des dépenses nouvelles. Ils sont aussi à l’origine de nouvelles inégalités tenant aux effets de seuils (financiers ou de gravité de la maladie), à la stigmatisation dont sont victimes les bénéficiaires et à l’existence d’un non-recours significatif (Batifoulier, 2012). Ils ont aussi une incidence non négligeable sur le ressentiment des assurés envers les prétendus fraudeurs. En effet, la fragmentation des droits sociaux et la segmentation des patients, entre ceux qui sont protégés de la privatisation et ceux qui ne le sont pas, est insuffisante pour ceux qui bénéficient du ciblage car il existe toujours des restes à charge élevés30. Elle est aussi insupportable pour les patients qui n’en bénéficient pas et qui doivent s’acquitter de la hausse de leurs frais de santé en conséquence de la privatisation. L’existence de protections à géométrie variable conduit à une défiance envers les institutions qui prennent en charge le risque maladie (Tabuteau, 2013). Elle alimente l’hostilité vis-à-vis des personnes protégées et des plus pauvres en particulier. La connotation morale des politiques de privatisation nourrit la pensée selon laquelle on paie beaucoup trop pour des patients qui abuseraient. Dans le même temps, l’augmentation du coût de la santé fait que les catégories non protégées par le ciblage ne voient pas (ou moins) l’intérêt de payer pour la solidarité, ce qui peut conduire à un risque de désolidarisation ou de sécession sociale. Ne pas offrir les mêmes conditions à tous nourrit la critique insidieuse envers la couverture maladie dont l’objectif de production de bien-être pour tous est moins visible. Cette rupture du droit commun alimente un « ras-le-bol social » où émerge le sentiment d’une participation différentiée et inéquitable à l’effort commun. Le discours dépréciatif a d’autant plus de portée qu’il est relayé par les gouvernements. Il peut conduire alors à un moindre contrôle social sur soi-même et à une tolérance plus grande vis-à-vis d’une consommation de soins exagérée. Il fait levier ainsi à l’opportunisme des patients et augmente la dépense.

62En valorisant la privatisation du financement du soin, les gouvernements nourrissent les inégalités d’accès aux soins. Vouloir les limiter par des processus de ciblage ne conduit qu’à encourager la privatisation.

Conclusion

63Les conventions qualifient normativement les institutions et leurs donnent sens. Les institutions qui portent le financement du soin ont été initialement associées à la production de bien-être, particulièrement en Europe. La couverture santé participe grandement au bonheur individuel et au progrès social. Les économistes standards vont s’employer à forger une autre convention axée sur la capacité d’incitation prétendument perverse de l’assurance publique et plaidant pour la mise à contribution financière du patient sous forme directe ou par l’assurance privée. Cette conception est exemplaire à double titre. Elle témoigne de la façon dont se construit une orthodoxie économique en mettant à distance toutes les visions concurrentes. L’absence de pluralisme des méthodes et des approches a beaucoup fait pour la diffusion de cette convention qui organise le renoncement aux soins pour raison financière. Elle est exemplaire également par la façon dont elle s’est coulée dans les rapports de force. La théorie standard de l’assurance santé est dominante parce qu’elle est entrée en résonance avec les intérêts des acteurs dominants.

64Cette coordination des idées et intérêts creuse les inégalités de santé, délite le pacte social tout en induisant de nouvelles dépenses. La convention qui préside à cette représentation peut alors être qualifiée de mauvaise (Larquier et Batifoulier, 2005 ; Favereau, 2013) parce qu’elle induit à la fois davantage d’inégalités et d’inefficacités. Cependant, la convention n’est mauvaise qu’au regard de critères de jugement partagés par le public mais qui ne sont pas ceux valorisés par le capitalisme sanitaire. Ce dernier cherche à justifier le report du public vers le privé pour les soins rentables mais aussi le report du privé vers le public pour ceux qui ne le sont pas ou pour les dépenses différées et majorées induites par la privatisation. Les dépenses de santé publiques sont donc amenées à augmenter en période de privatisation pour financer cette fabrique des inégalités.

65Pour maintenir la trajectoire de la privatisation, il devient alors nécessaire de récupérer la critique morale sur l’irresponsabilité de l’assuré et la fraude aux prestations sociales tout en l’alimentant par une segmentation accrue des patients. L’objectif est de faire émerger un sens commun où le financement privé du soin est un label d’honorabilité des personnes alors que le financement public n’est plus considéré que par défaut quand les trop faibles ressources ou la maladie grave empêchent les individus de financer leur frais de santé sur leur propre budget. La couverture maladie retrouve ainsi l’univers de la marchandise dont elle avait réussi à se libérer.

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Notes

1 Le ticket modérateur (ou coassurance) est un pourcentage du coût des soins, très développé pour les consultations de médecins généralistes ou spécialistes ainsi que pour les médicaments en France, Belgique ou Suisse. L’Allemagne ne les pratique que pour les médicaments. Le forfait correspond à un coût fixe d’entrée, fréquent pour le séjour hospitalier. La franchise est un seuil annuel de déclenchement de la prise en charge qui est particulièrement développée en Suisse et aux Pays-Bas ou encore en Suède sur les médicaments remboursables. Elle a fait récemment son apparition en France en étant articulée à un mécanisme de forfait pour les médicaments et les transports sanitaires. Le remboursement intégral se déclenche au-delà d’un seuil de 50 euros annuel. Les franchises sont très étendues aux États-Unis pour l’assurance privée comme pour le programme public Medicare.

2 Cet article est limité à la privatisation du financement du soin. Il existe d’autres formes de privatisation de la santé qui ont été recensées dans André et Hermann (2009), André et al. (2014) et Batifoulier (2014).

3 En France, la mortalité par infection diminue de moitié entre 1945 et 1950, soit bien plus vite que de 1925 à 1945 (- 20 %) (Valat, 2001).

4 Cet article est aussi considéré comme fondateur de l’économie de la santé mais aussi de la théorie des incitations et il est constamment cité bien au-delà de l’économie de la santé. K. Arrow, qui ne s’est jamais considéré comme un économiste de la santé, écrit cet article à l’invitation de la Fondation Ford désireuse de promouvoir les échanges entre économistes et les autres professions dans trois domaines : santé, éducation et bien-être. De nombreux numéros spéciaux de revue sont dédiés à cet article comme celui Journal of health politics, policy and law (vol. 26, n° 5 de 2001). Un livre qui le met en perspective lui est aussi consacré (Tanti-Hardouin, 2011).

5 Pierru (2007), a montré dans le cas français comment les propositions du patronat dans le champ de la santé se fondent pour une large part sur l’expertise économique dont témoigne la trajectoire de D. Kessler.

6 Au sens de l’OMS, la prévention primaire regroupe les actes visant à réduire les nouveaux cas au travers l’éducation et l’information. La prévention secondaire a pour objet le dépistage des maladies.

7 Des réformes inspirées de la théorie de l’aléa moral ex ante peuvent s’avérer dangereuses quand la réduction de couverture décourage la prévention. L’action volontaire de prévention est en effet très sensible au prix du fait notamment d’une perception plus lointaine des bénéfices des soins préventifs par rapport au curatif (Peretti-Watel et Moatti, 2009).

8 Dans le cas français, le reste à charge désigne ce qui n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale.

9 « This theory has not been welcomed by all economists. Some have vested interests in preserving the conventional theory and have worked to keep my new theory out of print. As a result, I have found it difficult to publish the main theory, let alone some of its more subtle aspects. I am sure, however, that, over time, the entire story will come out » (Nyman, 2005, p. 568).

10 Cette enquête est la seule enquête d’envergure jamais réalisée et peu reproductible du fait de son coût très important (de l’ordre de 295 millions de dollars en 2011 selon Aron-Dine et al., 2013, p. 198). Elle reste donc la référence.

11 Avec un plafond annuel de dépense.

12 Dans la majorité des cas, on ne peut pas prévoir le besoin de soins, qui est indépendant de la responsabilité individuelle. Le besoin en santé répond à des caractéristiques biologiques du fait d’une vulnérabilité humaine commune face à la maladie et à la souffrance. Il est également lié à des traits culturels et sociaux du fait du rôle du contexte sociétal dans la définition de la norme de santé. Le réduire à une stratégie ou à une simple préférence individuelle occulte son caractère collectif et social (Hodgson, 2013 ; Davis et Mc Master, 2007 ; Batifoulier et al., 2013).

13 Dont on peut avoir un aperçu à l’adresse : http://www.rand.org/health/projects/hie/hiepubs.html

14 The Health Insurance Experiment. A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care Reform Debate, http://www.rand.org/pubs/research_briefs/RB9174.html

15 Signée en mars 2010, la loi américaine sur la protection des malades et l’accessibilité des soins rend obligatoire une assurance maladie à compter du 25 décembre 2013, sous peine d’amende. L’amélioration de couverture se fait soit par une extension de Medicaid avec subvention de l’État fédéral (25 États républicains sur 50 ont refusé une telle opportunité) soit par la souscription d’une assurance privée subventionnée (plan en bronze, argent, or ou platine selon le prix et le degré de couverture).

16 Par exemple : http://voices.washingtonpost.com/ezra-klein/2011/02/an_interview_with_mark_pauly_t.html

17 372 économistes de la santé ont signé une pétition demandant l’abrogation de l’« employee insurance tax subsidy » qui permet de rendre l’assurance santé d’entreprise moins chère sous forme de réductions d’impôts qui allègent les contributions de l’employeur comme de l’employé.

18 L’assurance privée peut être duplicative en couvrant ce que couvre déjà l’assurance maladie obligatoire (AMO) pour accéder à des prestations privées ou jugées de meilleure qualité que celles de l’AMO : lits privés au sein du secteur public, éviter les files d’attente comme pour environ 10 % des patients en Grande-Bretagne, Espagne ou Italie. L’assurance privée peut être substitutive et remplacer l’AMO comme en Allemagne pour les revenus les plus élevés. Elle peut être supplémentaire pour des prestations non couvertes par l’AMO, pour le dentaire et l’optique ou encore complémentaire pour compléter les remboursements de l’AMO. Une assurance privée peut cumuler différentes fonctions, comme les fonctions d’assureur complémentaire et supplémentaire en France.

19 En France, les opérateurs d’assurance complémentaire ont obtenu un droit de véto sur les accords conclus par l’assurance obligatoire dans tous les domaines où les assureurs privés sont assureurs majoritaires (optique, dentaire, etc.).

20 Le principe de l’entente directe, qui est une revendication phare de la médecine libérale, consiste à ce que le prix de l’acte médical soit fixé librement entre le médecin et le patient sans intervention de l’État social. Voir le texte de Da Silva et Gadreau dans ce numéro spécial.

21 Les statistiques européennes sur le revenu et les conditions de vie montrent que les besoins de soins non satisfaits se concentrent sur les plus pauvres. La probabilité de consulter un médecin généraliste une année donnée est plus élevée chez les riches que chez les pauvres. Les degrés d’iniquité sont plus élevés pour les visites et surtout pour les consultations de spécialistes, notamment en France où le degré d’iniquité est le plus élevé des 19 pays de l’échantillon étudié (Devaux, De Looper, 2012).

22 Population potentiellement plus malade et écartée de l’enquête dite de référence de la Rand Corporation !

23 Une telle recommandation a été suivie récemment en France avec l’existence de dispositifs non ré-assurables par les assurances privées (forfait d’un euro, franchises, déremboursements de médicaments et pénalités en cas de non-respect du parcours de soins). Même s’ils peuvent paraître d’efficacité limitée parce qu’ils portent sur de petites sommes d’argent à chaque épisode de soin, ils parviennent néanmoins à créer une charge financière significative pour les plus malades et/ou les plus pauvres (Kambia-Chopin et Perronnin, 2010).

24 La proposition d’instauration d’un plafond annuel de la participation financière en soins de ville non réassurable et financé par l’instauration de franchises annuelles (Geoffard et de Lagasnerie, 2012) vise à éviter les restes à charge trop élevés pour les soins lourds mais fait payer les plus malades jusqu’à la franchise. Les malades, et uniquement eux, paieront l’intégralité du coût des soins jusqu’à la franchise.

25 Les 3 premiers jours d’un arrêt de travail pour maladie constituent le délai de carence pendant lequel l’indemnité journalière n’est pas versée.

26 Il conduit aussi à développer le « présentélisme », ce qui signifie que les individus ont plutôt tendance à sous-consommer de l’arrêt maladie quand ils en ont besoin.

27 D’autant plus que le patient ne peut pas compter sur les économies de police d’assurance qu’il réaliserait en ayant recours aux assurances privées. Celles-ci ont des frais de gestion bien plus élevés que l’opérateur public et la concurrence (en nécessitant actuaires, commerciaux, marketing, etc.) pèse lourdement sur le porte-monnaie du patient.

28 Il est difficile de définir précisément la catégorie « frais de gestion ou d’administration ». Si certains chiffres comme ceux du Haut Conseil à l’avenir de l’assurance maladie en France tendent à minorer la différence des frais de gestion entre Sécurité sociale et organismes complémentaires, de nombreuses études font valoir une différence importante. Pour un même montant de remboursement, les frais de gestion des complémentaires santé sont 4.8 fois supérieurs à ceux de la sécurité sociale en 2012 (Math, 2014). L’association de consommateurs Que choisir ? les chiffre par exemple à 22 % des cotisations. L’enquête du Monde publiée le 24 avril 2014 montre comment les assurances complémentaires orchestrent l’opacité de leurs frais de gestion, de façon à ce que le patient s’y perde, en dépit de l’obligation de transparence. L’étude montre des écarts considérables et des frais moyens de 14,4 % à 24,6 %. Les assurances à but lucratif présentent les frais les plus élevés.

29 Par exemple, l’Observatoire sociétal de la santé et de la qualité des soins en France révèle que les sondés considèrent que la hausse des dépenses de santé s’explique par les abus et les fraudes des patients, pour 52 % de l’échantillon : http://www.generale-de-sante.fr/Magazine/Generale-de-Sante/Generale-de-Sante-et-Ipsos-publient-l-edition-2010-de-l-Observatoire-Societal-de-la-Sante

30 Le reste à charge (RAC) des bénéficiaires ALD est plus élevé que celui des patients non ALD sur tous les postes de soins sauf la consultation du généraliste. La différence est très importante sur la pharmacie. De même, d’après les chiffres de l’assurance maladie (Point de repère, n° 35, septembre 2011), 5 % des bénéficiaires de la CMU-C avaient un reste à charge annuel moyen de 270 euros et 1 %, de l’ordre de 690 euros en 2010. Ce RAC se concentre principalement sur l’optique puis sur les honoraires médicaux et les soins dentaires.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Philippe Batifoulier, « Aux origines de la privatisation du financement du soin : quand la théorie de l’aléa moral rencontre le capitalisme sanitaire », Revue de la régulation [En ligne], 17 | 1er semestre / Spring 2015, mis en ligne le 17 juin 2015, consulté le 20 septembre 2017. URL : http://regulation.revues.org/11196

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Auteur

Philippe Batifoulier

Maître de conférences, université Paris Ouest, EconomiX UMR CNRS 7235, philippe.batifoulier@u-paris10.fr

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