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Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire
Santé et capitalisme

Les systèmes de santé européens en longue période

European health care systems in the long run
El sistema de salud europeo en el largo plazo
Christine André

Résumés

Un mouvement incessant de réformes des systèmes de santé est présent en Europe en longue période. L’analyse de celles-ci est en général faite au niveau microéconomique. Éclairer d’un point de vue macroéconomique et dynamique la combinaison des instruments des réformes, les moyens financiers et physiques des systèmes de santé, les « résultats », puis examiner les relations entre ces éléments sont les objectifs de cet article. Après avoir présenté les choix méthodologiques faits pour tenir compte des spécificités du domaine de la santé, les composantes empiriques sont successivement analysées. L’article conclue à la forte robustesse d’influences institutionnelles dans le long terme.

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Texte intégral

Je remercie les rapporteurs pour leurs remarques sur une première version de ce texte tout en restant seule responsable de cette nouvelle version.

Introduction

1Les systèmes de santé européens sont soumis à des réformes sans cesse renouvelées en longue période. Leur examen est le plus souvent fait au niveau microéconomique. L’analyse menée ici adopte un point de vue macroéconomique et dynamique pour éclairer les instruments privilégiés des réformes, les moyens physiques et financiers des systèmes de santé, leurs « résultats », puis pour analyser les relations entre ces éléments.

2Un problème de méthode se pose préalablement à toute analyse comparative traitant des systèmes de santé et de leurs effets sur la santé.

Les difficultés propres au domaine de la santé

3Trois catégories de difficultés sont présentes.

4En premier lieu, la riche littérature sur ce sujet a souligné la nécessité de tenir compte des diverses dimensions du concept de « santé ». Ainsi, la définition des besoins de santé peut être proposée sur la base de dimensions objectives et/ou subjectives ; ce qui est considéré comme besoins de santé par une société évolue dans le temps ; les besoins et les désirs sont différents (Batifoulier et al., 2009 ; Hodgson, 2008). L’état de santé d’une population est associé à de multiples dimensions. Il est en général apprécié par divers indicateurs d’espérances de vie (à divers âges, en « bonne santé », etc.), de mortalité des jeunes enfants, et de morbidité. Les inégalités de l’état de santé en constituent une dimension importante.

  • 1 Le traitement de ces éléments est couvert par une vaste littérature et excède le champ de cet artic (...)

5En outre il est bien connu que l’état de santé ne dépend que partiellement du fonctionnement des systèmes de santé et qu’il est très largement soumis non seulement à des facteurs génétiques mais aussi aux modes de consommation (nourriture, tabac, alcool), à l’environnement, aux modes de vie (logement, transports), aux habitudes du milieu familial, au niveau d’éducation, aux revenus, et aux caractéristiques de l’emploi, tous éléments dont nous désignerons l’ensemble par « contexte » dans la suite du texte1. Les inégalités d’accès aux soins sont essentiellement liées aux différences de revenu, qui conditionnent l’achat d’une protection complémentaire et l’accès aux soins primaires et à des soins de meilleure qualité, ainsi qu’aux différences géographiques dans l’offre de soins. Les différences d’usage des services de soins dépendent aussi d’autres facteurs (habitudes familiales par exemple).

  • 2 Les effets des mesures adoptées très récemment échappent ainsi à l’analyse sauf ceux des dérembours (...)

6Enfin certaines mesures adoptées à un même moment et visant des objectifs différents peuvent avoir des effets se neutralisant ou se renforçant. Le fait qu’une même pathologie ne soit pas traitée de la même façon dans les pays étudiés conduit à ce que des mesures différentes, concernant par exemple le secteur des soins primaires ou celui hospitalier, puissent en fait poursuivre un même objectif. De tels phénomènes sont intégrés dans une étude macroéconomique. En outre, une analyse sur la longue période permet de tenir compte de l’étalement progressif dans le temps de la mise en œuvre des mesures et de l’expression totale de leurs effets2. Combiner le niveau macroéconomique et le long terme permet de dépasser ces difficultés pour une comparaison internationale.

  • 3 On a choisi les 14 pays de l’ancienne UE-15 sans le Luxembourg compte tenu de ses spécificités radi (...)
  • 4 Voir Or et al. (2009) pour un traitement de questions comparables en statique.

7Il est apparu intéressant de retenir les quatorze pays européens qui présentent le plus de ressemblances du point de vue de leur niveau de développement économique et technologique, de leurs caractéristiques sociales, sociétales, politiques et culturelles3. Ces ressemblances laissent ainsi plus de place aux différences entre systèmes de santé pour s’exprimer4. L’accent est mis sur la dynamique des changements depuis 1980 et plus particulièrement depuis 1993.

  • 5 Théret (1997) a proposé un premier cadre théorique général inspiré de la théorie structuraliste et (...)

8Quelle méthode pourrait être la mieux adaptée pour traiter du problème posé ? Dans l’absolu, seule une analyse fondée sur les « systèmes complexes » permettrait de prendre en compte les multiples interactions et boucles rétroactives présentes entre le système de santé, le « contexte » global, et les diverses dimensions de la « santé » de la population (Delorme, 2010). Mais l’état des informations disponibles ne permet de saisir que des liaisons très partielles dans ce domaine. De leur côté, l’approche de la régulation et plus particulièrement le concept de configuration qui lui est associé offrent un cadre de référence permettant de donner une orientation à l’étude menée ici. Une configuration pourrait être ainsi construite autour d’un cœur comprenant le système de santé et l’état de santé et ferait apparaître d’une part les interrelations internes à ce bloc, d’autre part ses interrelations avec les composantes du « contexte » (que l’on pourrait définir comme les sphères politico-administrative, économique, sociale-sociétale-domestique, et idéelle) et entre ces dernières. Mais la théorisation est encore peu avancée dans ce domaine malgré quelques travaux5. L’analyse empirique peut apporter un support à une progression de la réflexion vers une théorisation.

9Ce texte est une première contribution à cette construction sous la contrainte forte des informations et des statistiques disponibles.

L’utilisation des typologies

10Les analyses comparatives des dimensions sociales des politiques publiques se sont multipliées depuis les travaux d’Esping-Andersen en 1990 et une vaste littérature empirique concerne l’État-providence, les systèmes nationaux de protection sociale, l’État social et l’État d’investissement social. La grande majorité de ces travaux utilise une méthode commune : la construction de typologies, qui permet d’ordonner les multiples éléments considérés pour tenir compte de la complexité reconnue de ces questions. Mais, à de rares exceptions près, le champ d’analyse est celui des prestations sociales en espèces et/ou des politiques du marché du travail en excluant généralement les services de soins de santé et d’éducation, et les analyses sont menées en statique. L’une de ces typologies ressort souvent des conclusions : c’est celle que l’on désignera par « classique » et qui couvre, sous des dénominations variées, quatre groupes de pays européens désignés ici par continentaux, nordiques, anglo-saxons, et du Sud.

11Comme dans les travaux précédents, la méthode d’analyse utilisée s’appuie sur la construction de typologies des systèmes de santé. Son originalité tient d’une part à la considération des moyens et des réformes de ces systèmes et de leurs « résultats », et d’autre part à la prise en compte de comparaisons à la fois en statique pour le début et la fin de la période étudiée et en dynamique pour les évolutions. Plusieurs conclusions sont attendues. D’une part la comparaison des typologies des moyens physiques et financiers en statique et en dynamique et de la typologie des réformes donnera une indication sur la robustesse de la catégorisation des systèmes et sur la dépendance de sentier des évolutions. D’autre part la comparaison des typologies précédentes et de celles des « résultats » pourra permettre de proposer des hypothèses sur leurs liens.

12Les transformations des systèmes de santé font l’objet de la première partie. On examine notamment les rapports entre l’évolution des moyens financiers et physiques des systèmes et les réformes à partir de l’élaboration de diverses typologies. La question des évolutions de ce qui est désigné ici, pour des raisons de simplicité, par « résultats » des systèmes de santé est étudiée dans la deuxième partie. Enfin, à partir de la comparaison de l’ensemble des typologies construites dans les parties précédentes et de la prise en compte du très long terme, on s’interroge en troisième partie sur la présence d’un « noyau dur » des systèmes et sur sa signification.

1. Les transformations des systèmes de santé

13L’une des principales raisons pour lesquelles les gouvernements ont multiplié les réformes tient au fait que les systèmes de santé sont associés, avec les retraites, aux catégories de dépenses publiques les plus importantes et dont la croissance est la plus soutenue. En outre, dans la majorité des pays considérés, la création des systèmes de santé et de retraite a résulté de compromis institutionnalisés majeurs (Delorme et André, 1983) entravant ultérieurement toute remise en cause radicale et contraignant les changements. Quelle a été au total l’évolution des moyens financiers et physiques des systèmes de santé et quelles ont été les réformes qui ont été mises en œuvre depuis 1980 ?

1. 1. Les moyens financiers et physiques des systèmes de santé

14Les évolutions des dépenses de santé résultent à la fois des réformes adoptées et de facteurs exogènes comme la démographie, l’évolution des prix, ou l’innovation technologique par exemple. Quelle est la résultante de ces diverses influences ?

1. 1. 1. Un rapprochement des dépenses interrompu au milieu des années 2000

  • 6 La comparabilité des séries de dépenses utilisées ici (OCDE, Eurostat, OMS), bien que s’améliorant (...)
  • 7 Voir Boyer (2014) ; Bac et Cornilleau (2002) ; Gerdtham and Jönsson (2000) ; Huber and Orosz (2003) (...)

15La forte croissance des dépenses de santé est un phénomène avéré malgré les incertitudes des séries6 (tableau 1). Elle constitue un phénomène majeur7, mais elle n’est pas régulière.

16Un net ralentissement se dessine au début des années 1990 qui accompagne la préparation du traité de Maastricht et touche tous les pays. Il est associé à la montée d’une nouvelle contrainte de financement comme le révèle une analyse basée sur l’utilisation de modèles à effets fixes (MEF) pour repérer les changements dans les facteurs de croissance des dépenses (annexe 2) (André, 2006, 2007). Un certain relâchement des contraintes financières se dessine ensuite au début des années 2000,comme cela est confirmé par les modèles à effets fixes, qui se traduit par de plus grands particularismes des politiques nationales et une dispersion plus marquée des taux de croissance (André, 2008). La crise de 2008 vient freiner la hausse des dépenses et leurs taux de croissance demeurent disparates (Morgan and Astolfi, 2013).

  • 8 La période 1990-1993, très perturbée par la préparation de l’entrée en vigueur du traité de Maastri (...)

17Ces évolutions globales sont accompagnées, tant pour les dépenses totales que publiques, d’un mouvement de convergence jusqu’au milieu des années 2000 que l’on apprécie soit en utilisant un indicateur fondé sur leur mesure en pourcentage du PIB (tableau 1) soit en comparant leur rythme de croissance avant 1990 et après 19938 (André, 2006). Parallèlement, le partage entre dépenses publiques et privées est caractérisé par une convergence-stabilisation qui est interrompue au milieu des années 2000 (André, 2008).

Tableau 1. Dépenses et financement des systèmes de santé 1980-2005

Be

Fr

Au

Al*

PB

Dk

Su

Fi

RU

Ir

It

Es

Po

Gr

Dépenses totales de santé en % du PIB

1980

6,3

7,0

7,5

8,4

7,5

8,9

9,0

6,3

5,6

8,3

7,7b

5,3

5,3

5,1

2005

10,3e

11,1

10,2

10,7

8,0a

9,1e

9,1

7,5

8,3d

7,5

8,9

8,2e

10,2e

10,1

Dépenses publiques de santé en % des dépenses totales

1980

nd

80,1

68,8

78,8

69,4

87,8

92,5

79

89,4

81,6

79,5b

79,9

64,3

55,6

2005

72,3e

79,8

75,7

76,9

63,1a

84,1e

84,6

77,8

87,1d

78

76,6

71,4e

72,7e

42,8

Dépenses totales de santé en % du PIB

2000

8,1

10,1

10

10,4

8

8,7

8,2

7,2

7

6,1

8

7,2

9,3

8

2010

10,5

11,6

11

11,6

12

11,1

9,6

8,9

9,6

9,2

9,3

9,6

10,7

10,2

Dépenses publiques de santé en % des dépenses totales

2000

74,6

79,4

75,6

79,5

66,4

83,9

84,9

71,3

78,8

75,1

72,5

71,6

66,6

60

2010

75,6

77

76,2

76,8

85,7

85,1

81

74,5

83,2

69,5

79,6

73,6

65,8

59,4

Abréviations : Be : Belgique, Fr : France, Au : Autriche, Al : Allemagne, PB : Pays-Bas, Dk : Danemark, Su : Suède, Fi : Finlande, RU : Royaume Uni, Ir : Irlande, It : Italie, Es : Espagne, Po : Portugal, Gr : Grèce ; *Allemagne de l’Ouest en 1980.
a : 2000, b : 1990, d : différences dans la méthodologie, e : estimation.

Sources: OCDE Health Data 2004, 2007, 2012, et OMS. Les bases de données ne sont pas homogènes pour les périodes 1980-2005 et 2000-2010, aussi le tableau est séparé en deux parties.

18Par contre la structure des dépenses selon leurs trois grandes composantes (secteur ambulatoire-hôpitaux-pharmacie) garde ses spécificités nationales tout au long de la période étudiée sans qu’il n’y ait jamais de convergence entre pays (André, 2008).

  • 9 Il s’agit des « paiements directs des ménages » au sens de l’OMS.

19L’évolution de la structure des ressources est connue de façon moins précise que celle des dépenses. Néanmoins quelques observations peuvent être faites notamment à propos des paiements directs des ménages9. La place de ces derniers est très variable en 2010, entre 7,3 % et 38,4 % (annexe 1), mais il n’est pas possible d’apprécier dans quelle mesure des mouvements de substitution ont pris place au sein de l’ensemble des paiements des ménages (paiements directs et cotisations aux assurances privées), un mouvement qui se dessine nettement en France au profit des assurances privées.

1. 1. 2. Les typologies des moyens

  • 10 Cet indicateur s’est révélé particulièrement pertinent pour différencier les pays dans les analyses (...)

20Les dépenses ne constituent qu’une des dimensions caractérisant les systèmes de santé et il est nécessaire de considérer l’ensemble de leurs moyens financiers et physiques pour en apprécier plus précisément les ressemblances et différences. On prend donc en compte, outre les dépenses, un indicateur représentatif de la structure du financement (paiements directs des ménages)10 et divers indicateurs associés au personnel et à l’équipement des services (annexe 3). Plusieurs modes de construction de typologies sont utilisés : en développant une analyse en composantes principales (ACP) de l’ensemble des moyens physiques et financiers (à la fois en statique et en dynamique), en examinant si la prise en compte de variables institutionnelles modifie ou non les typologies obtenues par cette analyse en composantes principales, et en étudiant à partir de modèles à effets fixes les regroupements des pays selon l’importance relative des variables exogènes porteuses de la croissance des dépenses. L’analyse est évidemment contrainte par la disponibilité des données de l’OCDE, d’Eurostat et de l’OMS (voir note 7).

21En premier lieu trois analyses en composantes principales relatives à la période 1993-2006 ont été menées pour l’ensemble des moyens des systèmes de santé, les deux premières étant faites en statique pour les années extrêmes et la troisième portant sur les variations au cours de cette période.

  • 11 La Grèce est entrée dès 1981 dans l’UE mais diverses faiblesses administratives et politiques ont e (...)

22La typologie de 1993 identifie quatre groupes (tableau 2), certains étant proches de ceux de la typologie « classique » et/ou correspondent à des regroupements de ces derniers, certains étant constitués d’un seul pays. Ces groupes sont les suivants : [pays continentaux + Italie], [Pays-Bas + pays nordiques + pays anglo-saxons + Espagne], [Portugal] et [Grèce]. En 2006, cette typologie est conservée en grande partie mais pas totalement car l’Italie, l’Espagne et le Portugal sont regroupés et sont associés aux Pays-Bas. Une des explications de ce changement tient à la poursuite d’un « effet de rattrapage » des systèmes de santé de ces trois pays du Sud qui a été provoqué par des bouleversements politiques antérieurs donnant lieu à une reconstruction des systèmes de santé et par l’entrée de l’Espagne et du Portugal dans l’UE en 198611. Ils se trouvent ainsi proches en 2006 et dans une position améliorée. Mis à part les cas des Pays-Bas, de l’Espagne et du Portugal, la typologie des systèmes en statique est stable.

23Par contre la typologie des variations des moyens sur 1993-2006 diffère fortement de celles de 1993 et de 2006. Les pays continentaux se divisent en deux, il en va de même pour les pays nordiques et pour les pays anglo-saxons, et les pays du Sud relèvent de trois catégories. De nouveaux regroupements se dessinent. Les groupes sont les suivants : [Belgique, Autriche, Pays-Bas, Danemark, Royaume-Uni, Espagne], [France, Allemagne, Suède, Finlande, Irlande], [Italie], [Portugal, Grèce].

Tableau 2. Les typologies selon l’ensemble des moyens et selon les facteurs de croissance des dépenses

Dépenses, ressources, moyens physiques

Facteurs de croissance des dépenses

ACP 1993-2006

ACP 1993

ACP 2006

MEF 1980-2000

MEF 1995-2005

Belgique

xx

x

x

x

++

France

x

x

x

x

x

Allemagne

x

x

x

x

x

Autriche

xx

x

x

x

x

Pays-Bas

xx

xx

+

x

x

Danemark

xx

xx

xx

xx

xx

Suède

x

xx

xx

xx

xx

Finlande

x

xx

xx

xx

xx

Royaume-Uni

xx

xx

xx

+

x

Irlande

x

xx

xx

+

x

Italie

+

x

+

++

++

Espagne

xx

xx

+

++

++

Portugal

++

+

+

++

++

Grèce

++

++

++

++

++

Les signes +, ++, x et xx indiquent l’appartenance à un même groupe de pays pour le critère associé à chaque colonne.

Sources : voir annexes 2 et 3.

24La séparation entre les groupes est portée par des variables différentes dans les trois analyses en composantes principales (annexe 3 - tableau 3). Pour 1993 les équipements, les dépenses totales et la densité de généralistes définissent, dans cet ordre, le premier axe. En 2006 le premier axe est corrélé avec les dépenses publiques, les paiements directs des ménages, et des indicateurs de personnel hors généralistes, et les équipements n’interviennent que pour le deuxième axe. Enfin la typologie en dynamique fait ressortir en premier lieu, dans la différenciation des pays, les variations du nombre total de médecins et de spécialistes, de l’équipement en lits hospitaliers et des paiements directs des ménages. L’évolution des dépenses totales n’apparaît alors qu’en second lieu pour distinguer les trajectoires des pays.

25Ceci laisse penser que les spécificités des politiques suivies, en dynamique, ne tiennent pas tant aux dépenses (qui ne figurent qu’au second rang) qu’à la réorganisation du système en termes de personnel et d’équipement pour la période étudiée. On peut l’interpréter comme l’adaptation, propre à chaque pays et guidée par la structure institutionnelle, des politiques de santé confrontées à un contexte économico-politique général incitant au contrôle des dépenses publiques.

26Comment se situent les variables institutionnelles par rapport aux typologies précédentes ? Les variables prises en compte sont : la catégorie de système (service national de santé, système de contrat, système de remboursement), la présence d’un médecin gardien de l’accès aux soins, et le mode dominant de paiement des généralistes (capitation, à l’acte, salaire) (annexe 6) (Paris, Devaux and Wei, 2010). On a considéré ces variables comme « muettes » pour les analyses en composantes principales de 1993 et de 2006 et on a examiné quelles étaient leurs positions sur les axes déterminés par les variables « actives » quantitatives précédentes. Les résultats se révèlent cohérents avec les typologies précédentes qui sont donc confirmées.

  • 12 La différence porte essentiellement sur la Belgique qui appartient au groupe des pays continentaux (...)

27Une typologie de la dynamique des dépenses peut aussi être conçue sur la base des facteurs de croissance de celles-ci qui sont classiquement retenus au niveau macroéconomique. Les modèles à effets fixes permettent de repérer des groupes de pays homogènes du point de vue de l’influence de variables exogènes sur les dépenses de santé (annexe 2). Les ruptures dans les bases de données conduisent à développer deux analyses séparées pour 1980-2000 et pour 1995-2006. La typologie obtenue pour 1980-2000 recoupe la typologie « classique » de l’État-providence en quatre groupes (tableau 2). L’analyse pour la période 1995-2005, postérieure aux perturbations des premières années 1990, confirme un découpage voisin12 (André, 2007). Cette dernière typologie MEF (modèles à effets fixes) se révèle distincte de celle de l’ACP (analyse en composantes principales) sur les moyens pour la période voisine 1993-2006, les critères sous-jacents aux classements étant très différents.

28À quelles typologies disponibles concernant les systèmes de santé peut-on comparer les typologies obtenues ici ? Une des rares analyses institutionnelles comparatives prenant en compte les systèmes de santé, en statique, est celle de Amable (2005) qui se situe dans le cadre de l’approche des variétés de capitalisme. Cette analyse considère l’ensemble des dimensions caractérisant un modèle de capitalisme en décomposant les institutions selon cinq secteurs fondamentaux, l’un d’entre eux étant la protection sociale qui recouvre les systèmes de santé. Leur articulation est étudiée pour caractériser des « capitalismes », ce qui va bien au-delà du but recherché de notre article. Une analyse en composantes principales est développée pour divers indicateurs de dépenses de la protection sociale. Les pays retenus sont ceux de cet article, les États-Unis, le Canada, le Japon, l’Australie et la Norvège. Les quatorze pays européens choisis ici s’avèrent être regroupés au sein de cinq blocs dégagés par l’analyse en composantes principales de Amable : un groupe continental, un groupe nordique, les autres pays s’agrégeant différemment. Les Pays-Bas, le Royaume-Uni et l’Espagne sont réunis à la fois chez Amable et dans l’analyse en composantes principales menée ici sur les moyens pour 1993-2006 mais le Portugal les rejoint chez Amable. L’Italie et la Grèce forment un bloc. L’Irlande est séparée des treize autres pays européens. Malgré les différences entre le champ de l’analyse de Amable et celui de la présente analyse en termes de choix des pays, de domaine étudié, de période (analyse en composantes principales en statique pour la fin des années 1990 ou la seconde moitié de la décennie pour Amable), plusieurs traits communs émergent : grande stabilité des groupes continental et nordique, séparation du Royaume-Uni et de l’Irlande, éclatement des pays du Sud.

29Au total, les évolutions des moyens des systèmes de santé sur 1993-2006 sont différentes à l’intérieur de chacun des blocs homogènes établis pour 1993. Malgré la diversité des mouvements internes à chaque groupe de la typologie de 1993, celle établie pour 2006 demeure proche de celle de 1993. Les écarts entre les groupes sont donc suffisamment importants au départ pour que la typologie soit largement conservée à la fin de la période. Ce sont les rattachements des Pays-Bas, de l’Italie et de l’Espagne qui sont modifiés entre 1993 et 2006.

1. 2. Les réformes depuis 1980

  • 13 Voir Cutler (2002) ; OECD (2010) ; Oxley and MacFarlan (1994) ; Rothgang, Cacace and Schmid (2006).
  • 14 Dormont (2009) expose les critiques que l’on peut faire de cette contrainte.

30Si l’évolution des moyens des systèmes de santé dépend, entre autres, des réformes, réciproquement, cette évolution a orienté les réformes récentes du fait de la rapidité de la croissance des dépenses publiques. Des orientations communes se dessinent ainsi dans les pays étudiés13 qui visent l’augmentation de l’efficacité et de la qualité des soins, la promotion de l’innovation, l’amélioration de la réponse apportée aux besoins et de la réactivité des services de soins, ceci sous une contrainte générale de contrôle des dépenses publiques14. Compte tenu de l’ampleur du champ à traiter l’accent est mis ci-dessous sur les composantes « soins ambulatoires » et « soins hospitaliers », la composante « médicaments-pharmacie » étant exclue du fait de ses spécificités, notamment en termes d’acteurs.

1. 2. 1. Des instruments dominés par les privatisations, la nouvelle gestion publique et la décentralisation

  • 15 Pour des questions de place le §1. 2. 1. ne présente pas les évolutions par pays mais seuls quelque (...)

31Trois grandes catégories d’instruments sont utilisées dans les réformes : les privatisations, la nouvelle gestion publique et la décentralisation. D’autres formes d’intervention sont aussi présentes. Les principales mesures adoptées dans chaque pays depuis 1980 sont résumées sous forme de tableaux dans l’annexe 415.

Privatisations

  • 16 Pour une étude détaillée des privatisations dans plusieurs pays européens, voir notamment Bellanger (...)

32La privatisation est un concept flou. Au sens le plus usuel, elle concerne le type de propriété et est associée à la recherche du profit. Mais bien d’autres conceptions sont présentes. Une spécificité des systèmes de santé tient à la coprésence d’un secteur privé à but non lucratif, en partie soumis à des règles voisines de celles du secteur public, et d’un secteur privé à but lucratif. En outre secteur public et secteur privé peuvent être imbriqués de diverses manières : financement du secteur privé par des fonds publics, financement du secteur public par des ressources privées, partenariat public-privé (PPP), contrats entre autorités publiques (régions, régimes publics d’assurance) et fournisseurs de soins privés, contrats entre hôpitaux publics et cliniques privées, pratique privée des médecins dans les hôpitaux publics, etc.16. Une telle imbrication est poussée à l’extrême dans certains pays du Sud, l’Espagne par exemple.

  • 17 Divers aspects de la privatisation du financement des soins sont notamment traités dans : Berthod-W (...)

33La privatisation concerne en premier lieu le financement des soins17. Le secteur de l’assurance santé privée (ASP) varie selon les pays et il est naturellement plus important dans les systèmes fondés sur l’assurance que dans ceux fondés sur un service national de santé (Colombo and Tapay, 2004 ; OECD 2004). Sa place est également liée à sa nature : substitutive, complémentaire ou supplémentaire (Mossialos and Thomson, 2004). Diverses incitations, notamment fiscales ou sous forme de déréglementation, ont été développées en sa faveur avec pour objectifs de limiter le financement public des dépenses, de faciliter le report des soins sur des services privés pour pallier des insuffisances du secteur public, et de développer l’offre de soins soit que l’assurance santé privée participe directement au financement du secteur privé soit qu’elle achète des soins dans les hôpitaux publics. Mais les économies observées pour le financement public n’ont pas été celles attendues : outre le coût des incitations fiscales et de la réglementation par l’État, l’assurance santé privée tend à augmenter la demande de soins de la population qu’elle couvre, ce qui se répercute sur la demande adressée au secteur public, son efficacité administrative se révèle faible, la fragmentation des sociétés d’assurance limite leur capacité de négociation avec les services de soins et les médecins, la qualité des soins n’est pas systématiquement contrôlée, la concurrence est contournée par des concentrations-fusions et, de plus, les patients ne font pas jouer la concurrence et n’ont qu’une faible mobilité entre sociétés d’assurance (Thomson and Dixon, 2004). Surtout l’assurance santé privée entraîne l’aggravation des inégalités à moins d’un encadrement strict par la législation : pas de couverture des faibles revenus, inégalités dans l’accès et le recours aux soins et aux médicaments, sélection des patients selon leurs risques. L’assurance santé privée contribue aussi à dégrader les effets redistributifs incorporés dans le système public.

  • 18 Ce point a été suggéré par un des rapporteurs de cet article qui en a souligné l’importance en Belg (...)

34La privatisation du financement des soins passe aussi par le développement des paiements directs des ménages (Hassenteufel et al., 2000 ; Jemiai et al., 2004), ces derniers tendant à être considérés comme des « utilisateurs » ou des « clients » des services de soins (Batifoulier, Domin et Gadreau, 2007 et 2008) (Batifoulier, 2014). L’un des effets anticipés était une réduction de la demande de soins ou de l’achat de médicaments mais ceci est loin d’être systématiquement observé : certains services peuvent ne pas être sensibles aux prix, les patients n’ont qu’une réaction modérée aux variations de prix des services ou des médicaments car ils dépendent des prescriptions médicales, il peut y avoir report sur des soins plus coûteux (par exemple entrée dans le système des soins de malades aux revenus faibles seulement quand leur état de santé est très dégradé, ou recours aux services d’urgence gratuits plutôt qu’aux généralistes). La couverture par les assurances privées peut aussi conduire à une hausse des tarifs18. Au total, il ne s’avère pas possible de mettre en évidence une réduction des dépenses de santé dans le long terme. À nouveau, les conséquences en termes d’équité sont souvent négatives (Wagstaff et al., 1992 ; Wagstaff et al., 1999) et ne peuvent être atténuées que si une réglementation spécifique est établie (plafond pour les dépenses des ménages en Suède par exemple) ou si la couverture publique est élargie (CMU et CMU-C en France).

35De son côté, le secteur des soins hospitaliers a offert diverses opportunités de privatisation directe ; l’investissement financier dans les cliniques privées étant jugé particulièrement rentable et stable dans une période, qui s’ouvre en 1980, où la masse des capitaux cherchant à se placer s’est accrue de façon accélérée (Huffschmid, 2009 ; Orléan, 2011). Une grande diversité des formes de privatisation est présente : vente d’hôpitaux publics (Allemagne notamment), construction de cliniques privées, développement d’une activité privée des médecins dans les hôpitaux publics, externalisation de certaines activités (nettoyage, restauration, mais aussi soins, examens de laboratoires, gestion des hôpitaux), et partenariat public-privé (André, Hermann, 2009 ; PIQUE). La diversité des formes de privatisation, leur complexité, et le nombre relativement limité des études de cas ne permettent pas d’apprécier les effets macroéconomiques réels des privatisations de services de soins en termes d’efficacité, d’économies d’échelle, de coûts et de croissance des prix, mais il est bien connu que les cliniques privées se développent souvent dans des domaines plus rentables (certains types de chirurgie par exemple) et ne supportent pas les mêmes contraintes que les hôpitaux publics. Enfin la privatisation pourrait aussi conduire à une instabilité de la fourniture des soins en période de crise comme en témoigne aujourd’hui la revente d’établissements jugés trop peu rentables par les chaînes de cliniques privées.

Nouvelle gestion publique

  • 19 Voir notamment Domin (2014) pour le cas de la France. Voir aussi Allen (2013) ; Bode (2006); Boyle (...)

36Tout un pan des réformes vise à introduire et à développer, au sein du secteur public de soins, une nouvelle forme de gestion introduisant une plus grande autonomie accompagnée d’une contrainte d’équilibre financier, des mécanismes de marché et de concurrence et des nouveaux modes de gouvernance censés permettre une plus grande efficacité19. La concurrence est notamment recherchée par la séparation entre acheteurs et producteurs de soins. Plusieurs mesures mettent en place des marchés internes ou quasi-marchés et encouragent l’externalisation de certaines fonctions (Oliver and Mossialos, 2005 ; Cabiedes et Guillen, 1999). Une plus grande indépendance de gestion est accordée aux hôpitaux : au contrôle par l’État succèdent le plus souvent le « budget global » associant autonomie de gestion et contrainte financière, puis le financement par groupes homogènes de malades, la tarification à l’activité, et même le statut de « trusts » en Grande-Bretagne. La constitution de réseaux de médecins autonomes est aussi recherchée. L’évaluation des résultats et le paiement à la performance s’étendent. Diverses incitations ont pour but de transformer le patient en un « client  » pouvant choisir entre plusieurs services publics (Batifoulier, 2014).

37Il n’existe pas d’évaluation globale des effets de ces mesures mais, outre les coûts de leur mise en œuvre, les études de cas s’accordent à montrer les risques de compensation entre augmentation du nombre d’actes et réduction de la qualité des soins (estimée par le taux de ré-admission dans les hôpitaux), d’« écrémage » des patients par non prise en charge des cas complexes, et de surcotation des actes. Divers biais s’introduisent dans l’appréciation des résultats et les inégalités augmentent entre les patients (Batifoulier, 2014).

Décentralisation

  • 20 La décentralisation tient une place particulièrement importante dans les pays du Sud : Fargion (200 (...)

38La décentralisation, sous l’une de ses trois formes (délégation, déconcentration, dévolution), constitue aussi une des orientations majeures des réformes (Bankauskaite, Saltman, 2006 ; Polton, 2003 ; Saltman et al., 2006)20. Les objectifs poursuivis sont en partie semblables à ceux de la privatisation : amélioration de l’efficacité technique, meilleure adaptation aux besoins, ou promotion des innovations. Mais les autorités administratives décentralisées ne recherchent pas de profits et d’autres objectifs sont présents comme ceux concernant l’allocation et ceux de type politique (approfondissement de la démocratie aux Pays-Bas, réponse à des revendications anciennes d’autonomie régionale en Espagne). La décentralisation est parfois considérée par les autorités centrales comme un moyen de reporter certaines tensions sur les niveaux régionaux et locaux.

39Les effets de ces mesures sont fortement liés au degré d’autonomie financière accordé aux autorités régionales et locales et à la taille de l’unité locale qui gère les questions de santé. La décentralisation peut conduire à des inégalités régionales ou locales importantes selon le mode de compensation entre les régions riches et pauvres. La petite taille d’unités locales en charge des services de soins renforce aussi les difficultés de financement (cas des municipalités en Finlande). La décentralisation peut réduire les économies d’échelle et les capacités d’expertise. Pour pallier certains de ces problèmes, il est nécessaire qu’une coopération puisse se mettre en place au niveau régional ou avec le niveau national mais une telle coopération est souvent absente. Enfin la décentralisation peut conduire à des conflits lorsque la stratégie des autorités régionales-locales est différente de celle des autorités centrales (expériences locales de privatisation des hôpitaux en Suède par exemple). Une grande variété des effets est ainsi observée.

La correction récente de certains effets des réformes antérieures

40Diverses mesures ont récemment visé à corriger les « défauts » de certaines réformes antérieures. La montée des inégalités, susceptible de mettre en question la cohésion de la société, est l’un des défauts majeurs des mesures adoptées.

41Ceci concerne d’abord les problèmes liés à la décentralisation, en particulier l’accroissement des inégalités d’accès aux services de soins dues aux différences de ressources des régions ou la difficulté de trop petites unités à trouver un financement suffisant pour les tâches qui leur sont affectées. Des incitations au regroupement de régions ou d’unités locales dont la taille est jugée insuffisante sont donc créées (Danemark, Finlande). Les autorités centrales imposent aussi certaines normes ou directives nationales pour unifier l’offre (panier de soins, normes de qualité, etc.). C’est le cas principalement dans des pays où les régions ont une certaine autonomie financière comme les pays nordiques. Mais le poids politique acquis par les acteurs locaux du fait de la décentralisation crée parfois de nouveaux blocages au nom d’une remise en cause de la démocratie (Suède).

  • 21 Toutes les privatisations ne sont pas à mettre sur le même plan dans ce paragraphe. Par exemple, le (...)

42Les privatisations21, le développement de la concurrence et l’introduction de mécanismes de marché dans le secteur public perturbent aussi la couverture de la population et contribuent souvent à la montée des inégalités d’accès et de traitement des patients à moins que des dispositifs réglementaires spécifiques ne soient adoptés. C’est le cas des Pays-Bas qui ont généralisé en 2006 la privatisation de l’assurance tout en garantissant l’accès de tous à une garantie minimum dans des conditions équitables. Il s’est aussi avéré nécessaire dans la plupart des pays au cours des années 2000 de mieux coordonner les divers secteurs de soins et d’élaborer des plans ou stratégies nationales de santé affichant des objectifs de moyen-long terme échappant au court-termisme de certains objectifs de rentabilité ou de réduction des dépenses. Ceci concerne la coordination entre secteurs des soins primaires, secondaires, et parfois hospitaliers. L’accent est mis sur les parcours de soins. La coordination peut intégrer les soins de long-terme et l’articulation entre soins de santé et action sociale. La planification concerne aussi les ressources humaines. Ces interventions renforcent le rôle de régulateur de l’État central mais les régions peuvent être aussi incitées à établir une planification des soins sur leurs territoires.

43Enfin, les lacunes du secteur public de soins ont incité les gouvernements à élargir la couverture assurancielle à des soins du secteur privé lorsque ceux-ci en étaient exclus et parfois même à des établissements hospitaliers situés à l’étranger lorsque les délais d’attente étaient longs (Danemark, Irlande par exemple).

Les autres interventions

44D’autres interventions, souvent réglementaires, ont également pour but le contrôle des dépenses publiques : contrôle politique ou administratif des enveloppes globales de dépenses de santé (par exemple contrôle par le Parlement en France, plafond de taux de croissance en Belgique), contrôle direct des prix et tarifs médicaux, évaluations des performances, contrôle de ce qui est pris en charge par le financement public (liste régulièrement révisée des médicaments et frais non remboursés) et détermination d’un panier de soins, contrôle de l’accès à certains services (spécialistes, hôpitaux) par l’introduction du système de médecin référent, changement des modes de paiement des médecins (tendance à la régression du paiement à l’acte jugé plus coûteux, accent mis sur la capitation et le salariat), etc.

  • 22 Guillen (2001) montre comment s’est transformée la couverture dans les pays du Sud.

45Par ailleurs tout un pan des interventions publiques vise à améliorer l’offre par la création d’organismes de contrôle de la qualité des soins, à élargir les choix offerts aux patients (Thomson and Dixon, 2004 ; Ettelt et al., 2006) notamment pour permettre la réduction des délais d’attente, et à compléter la couverture de la population (CMU en France)22. Développer les droits des patients est aussi une préoccupation apparue dans les années 1990, en particulier dans les pays nordiques.

1. 2. 2. Des réformes incessantes rythmées par des crises politiques et économiques

46L’examen des périodes d’adoption des réformes les plus importantes (annexes 4 et 5) montre qu’elles coïncident avec des crises politiques ou des périodes de fort ralentissement économique.

  • 23 Voir Forest and Denis (2012, p. 580), pour une discussion sur le concept de « real reform ».

47Le tournant politique des années 1970-1980 en offre un exemple majeur avec le passage à des régimes démocratiques en Espagne, au Portugal et en Grèce et les profondes modifications politiques de l’Italie. Ces changements ont été accompagnés de la création de systèmes de santé radicalement nouveaux (annexes 4 et 5). L’unification allemande a aussi accéléré les réformes au début des années 1990. En Grèce, c’est l’instabilité politique chronique qui explique, plus encore que les fluctuations économiques, le mouvement incessant d’adoption-suppression de réformes qui ne permet pas au système national de santé créé en 1983 de développer ses effets23.

48Le profil de la croissance économique exerce également une influence sur les périodes de réformes. Les années accompagnant l’adoption du traité de Maastricht sont marquées par le resserrement de la contrainte budgétaire et la plupart des pays modifient alors les orientations de leurs politiques. Les réformes semblent aussi se concentrer sur les années 2001-2003 lors d’un ralentissement économique général. Il est également clair que, depuis 2008, tous les pays étudiés et surtout ceux du Sud cherchent à réduire plus ou moins drastiquement les dépenses publiques. Par contre, dans les pays qui connaissent surtout de faibles ou brèves réductions de la croissance, même si celles-ci sont relativement fréquentes, il semble que les modifications du système soient plus étalées dans le temps. Bien évidemment dans un pays comme l’Irlande où la croissance a été exceptionnellement soutenue jusqu’à la crise contemporaine, l’accent a été mis durant cette phase favorable sur le rattrapage de la qualité du système de soins et pas sur la limitation des dépenses.

  • 24 Voir par exemple : Catrice-Lorey (1997) ; Catrice-Lorey et Steffen (2006) ; Jobert et Steffen (eds. (...)

49Le mode de relation des acteurs sociaux intervient aussi dans la plus ou moins grande progressivité (et efficacité) de l’adoption des réformes24. Par exemple aux Pays-Bas dont les relations sociales sont caractérisées par une recherche de consensus, la grande réforme de 2006 a été précédée de nombreuses mesures préparatoires plus limitées.

1. 2. 3. Une typologie associée aux réformes

  • 25 On s’est appuyé sur un grand nombre d’études nationales ou comparatives et de discussions dans dive (...)

50L’examen des réformes (annexe 4) apporte un éclairage sur la dynamique de l’organisation et du fonctionnement des systèmes de santé. Il permet d’établir un classement de l’importance relative attachée à chaque instrument (tableau 3, qui fournit par exemple des indications sur la place accordée aux nouvelles privatisations mais pas sur le niveau des privatisations). Certes, la construction de ces informations et l’interprétation que l’on peut en tirer est fragile. On s’est efforcé de repérer les mesures qui avaient au moins reçu un début de réalisation notable et celles qui avaient été rapidement abandonnées ainsi que celles qui n’avaient été appliquées que dans certaines régions et pas dans l’ensemble du pays25. L’importance relative que l’on attribue aux mesures tient aussi compte de leur caractère de nouveauté dans chaque pays. Cependant une part d’incertitude demeure qu’il n’est pas possible d’apprécier clairement et on ne peut pas toujours attribuer un classement unique.

Tableau 3. Les grandes tendances des réformes 1980-2008

Évolution des privatisations (toutes les formes) (1)

Développement de la décentralisation (2)

Introduction de la concurrence (3)

Nouveaux modes de gouvernance (4)

Synthèse

Belgique

1

1

1

1

x

France

1 ou 2

1

1

2 ou 3

x

Allemagne

2 ou 1

1

1

2

x

Autriche

1 ou 2

1 ou 2

2 ou 1

2

x

Pays-Bas

2

1 ou 0

3

1

+

Danemark

1

2

2 ou 1

2

xx

Suède

1

3

2 ou 1

2

xx

Finlande

1

3

1 ou 2

2 ou 1

xx

Royaume-Uni

2

2

3

3

o

Irlande

2

0

3

2

oo

Italie

2

3

1 ou 2

2 ou 1

++

Espagne

2

3

2

2

++

Portugal

2

1

2 ou 1

1

+++

Grèce

2

2 ou 1

1

1

+++

Le nombre de catégories attachées à l’importance d’un instrument varie selon les instruments.
(1). 2 niveaux (1 : moyen, 2 : important) ; (2). 4 niveaux allant de 0 (pas de décentralisation) à 3 (décentralisation et autonomie de taxation) ; (3). 3 niveaux allant de 1 (faible) à 3 (important) ; (4). 3 niveaux allant de 1 (faible) à 3 (important).
Les signes +, ++, +++, x, xx, o, oo indiquent l’appartenance à un même groupe de pays pour le critère associé à la colonne.

  • 26 Ces incitations passent notamment par le biais de contrats avec les collectivités locales ou les se (...)
  • 27 Voir par exemple OECD (2012).
  • 28 Voir notamment Mordelet (2006)

51Les typologies que l’on obtient en considérant chaque instrument séparément s’avèrent plus ou moins différentes entre elles. Certains pays se distinguent des autres par un recours relatif plus poussé à une catégorie. En matière de privatisation, les Pays-Bas ont transformé en 2006 le système dual public-privé d’assurance en un système d’assurance privé mais fortement réglementé par l’État. La diffusion des assurances privées est soutenue en Irlande où elle accompagne un certain « rattrapage » effectué par le système de soins. Dans les pays du Sud les incitations publiques encourageant l’extension de services de soins privés sont particulièrement importantes26, les partenariats public-privé sont expérimentés dans les années 2000, la pratique privée est développée dans les hôpitaux publics et le remboursement des soins dans le secteur privé est élargi. Le gouvernement du Royaume-Uni encourage aussi la croissance du secteur privé pour remédier aux files d’attente dans le secteur des soins et pour les soins de long terme et aux personnes âgées ; il joue un rôle de pionnier en matière de partenariat public-privé. La décentralisation se trouve renforcée et accompagnée de la capacité de lever des ressources surtout dans certains pays nordiques (Suède), en Autriche, au Royaume-Uni, en Italie et en Espagne, mais les pays continentaux développent beaucoup moins de nouvelles formes de décentralisation. L’introduction de la concurrence caractérise surtout les pays anglo-saxons, les Pays-Bas et dans une moindre mesure les pays nordiques27. La mise en œuvre de nouveaux modes de gouvernance (budget global et T2A dans les hôpitaux par exemple) revêt une importance « moyenne » dans la plupart des pays, le Royaume-Uni se situant à un pôle (forte utilisation de ces instruments, dans un système de soins essentiellement public), alors que les Pays-Bas, le Portugal et la Grèce constituent un pôle opposé (faible utilisation, mais dans des systèmes où la place des cliniques privées est plus importante)28.

52C’est la combinaison des « intensités relatives » avec lesquelles chaque instrument est utilisé qui porte la différenciation entre groupes de pays. En croisant ces informations, on peut distinguer :

    • 29 La moindre importance des changements de gouvernance en Belgique est probablement liée à la place e (...)

    les pays continentaux : peu de privatisations (peut-être un peu plus en Allemagne), peu de décentralisation, peu de développement de concurrence-mécanismes de marché (un peu plus en Autriche), introduction de nouveaux modes de gouvernance dans la moyenne (un peu moins en Belgique)29.

  • les Pays-Bas : privatisations, peu (ou pas) de décentralisation, fort développement de la concurrence, peu de changements de gouvernance.

    • 30 Voir Magnussen et al. (2009) pour une analyse fine des différences entre les pays nordiques.

    les pays nordiques : peu de privatisations, décentralisation moyenne (Danemark) ou plus forte (Suède, Finlande), développement de la concurrence moyenne au Danemark et en Suède et plus faible en Finlande, introduction de nouveaux modes de gouvernance dans la moyenne30.

  • les pays anglo-saxons : le Royaume-Uni se distingue par un recours plutôt élevé à tous les instruments. Il en va de même pour l’Irlande en matière de privatisation et de concurrence mais la décentralisation en est absente.

  • les pays du Sud : deux sous-groupes apparaissent qui n’ont en commun qu’une tendance prononcée aux privatisations. L’Italie et l’Espagne partagent en outre un fort approfondissement de la décentralisation et une adoption de nouveaux modes de gouvernance relativement soutenue. Le Portugal et la Grèce recourent relativement peu aux autres formes de changement.

53La typologie fait donc particulièrement ressortir la plus grande homogénéité des pays continentaux et des pays nordiques et la spécificité des Pays-Bas.

  • 31 Même si le système du Royaume-Uni connaît de premiers changements avec le gouvernement Thatcher dan (...)

54On constate aussi que, si on limite la période retenue pour les réformes aux années postérieures à 1990 afin de pouvoir mettre en parallèle avec elles de façon cohérente les évolutions des moyens étudiées précédemment sur 1993-2006, la typologie des réformes n’est pas modifiée. La caractérisation des pays indiquée dans le tableau 3 demeure en effet stable (annexe 4), l’essentiel des réformes intervenant à partir du début des années 199031.

2. Les « résultats » des systèmes de santé et leurs évolutions

55Peut-on déceler des ressemblances entre les typologies précédentes relatives aux moyens et aux réformes des systèmes de santé et les typologies des « résultats » ? Celles-ci peuvent-elles éclairer les liens entre les systèmes de santé et leurs « résultats » ? Ou l’importance du « contexte » pour la santé rend-elle peu lisibles les effets des systèmes de santé et de leurs réformes sur les « résultats » ?

2. 1. Trois catégories de « résultats »

56Trois catégories de « résultats » des systèmes de santé sont considérées ici : les résultats « finaux » liés à l’objectif fondamental des systèmes (améliorer la « santé »), les résultats « intermédiaires » correspondant aux objectifs définis dans les politiques, et des résultats « subjectifs » relatifs à la satisfaction envers diverses dimensions des systèmes de santé.

57Les « résultats finaux » sont considérés sous leurs dimensions d’état de santé, de qualité de vie et d’inégalités. Tous ces concepts sont multidimensionnels et les indicateurs concernent plusieurs catégories d’espérances de vie, de mortalité, de morts évitables, et d’inégalités dans l’usage des soins (annexe 3). On écarte l’« état de santé subjectif » qui pose de sérieux problèmes de comparabilité entre pays et de stabilité des données. Il faut noter que chacun des indicateurs retenus est associé à l’une des diverses théories de l’économie de la santé, chacune se centrant sur une question particulière (Fargeon, 2009), alors que l’approche globale privilégiée ici conduit à prendre en compte l’ensemble des dimensions de la « santé ». Sur la période considérée, l’espérance de vie a augmenté rapidement et l’écart entre les pays s’est resserré. Son allongement a été maximum en Irlande et au Portugal, les deux pays avec les points de départ les plus bas et où, en outre, un phénomène de rattrapage a pris place en matière de transformations du système. À l’opposé, l’espérance de vie a le moins augmenté en Suède, aux Pays-Bas, et en Grèce (où elle était parmi les plus élevées en 1993).

  • 32 Plusieurs études de l’IRDES éclairent ces points. Voir aussi Brekke and Kverndokk (2009).

58Les inégalités de santé constituent une autre caractéristique de l’« état de santé » dont l’analyse et la mesure soulèvent de multiples débats32. Quelques évaluations comparatives des inégalités en matière de visites médicales sont disponibles (Devaux et De Looper, 2012 ; Van Doorslaer et Masseria, 2004) (annexe 3). Elles montrent que plus la part des dépenses publiques est grande, moins il y a d’inégalités. Le niveau élevé des paiements directs des ménages pour les frais de santé est également une cause directe des inégalités dans les visites aux spécialistes et aux dentistes. Inégalités sociales et inégalités géographiques combinent leurs effets.

  • 33 Docteur and Oxley (2003) tentent de faire un bilan de certains de ces éléments.

59Les objectifs « intermédiaires » des réformes des systèmes concernent le plus souvent l’efficacité, l’amélioration de la qualité des services et des soins et le développement de l’utilisation des services. Les concepts d’efficacité et de qualité sont multidimensionnels (par exemple l’efficacité peut être administrative, technique ou allocative ; elle peut être appréciée au niveau national ou local ; la qualité des soins peut se référer à l’adaptation et à la réactivité aux besoins, à la facilité d’accès aux services, à la durée passée par les infirmières ou les médecins avec leurs patients, etc.). Mais seules des études de cas ont été faites et il n’est pas possible de généraliser les observations33. Par contre divers indicateurs sont disponibles à propos de l’utilisation des systèmes de soins par les patients (annexe 3). Leurs évolutions dépendent à la fois de l’offre du système de soins (offre médicale et hospitalière et sa répartition locale, degré de privatisation des services de soins, coûts, pathologies détectées, etc.), des besoins, et de facteurs plus généraux (revenus, éducation, marché du travail, habitudes sociales, etc.). Consultations, taux de sortie des hôpitaux et dépenses ne varient pas toujours dans le même sens. Les consultations médicales et le taux de sortie des hôpitaux ont par exemple augmenté simultanément dans quatre pays : la France, l’Allemagne, l’Autriche et le Danemark, pays où la hausse des dépenses n’a pas été la plus forte. Certaines tendances semblent générales pour les hôpitaux : la compensation entre les variations de la durée moyenne de séjour et celles du taux de sortie, et la plus forte hausse du taux de sortie dans les pays où l’introduction de nouveaux modes de gouvernance semble particulièrement soutenue, phénomène que l’on peut rapprocher entre autres de la T2A qui incite à multiplier les actes et des incitations à la chirurgie ambulatoire.

60Enfin, la satisfaction vis-à-vis des systèmes de soins (accès, qualité, coûts) constitue une troisième catégorie de résultats-performances, à considérer avec prudence notamment parce que les attentes sont différentes. Cependant on peut penser que lorsque les variations temporelles sont très fortes et très différentes entre pays, ce qui s’avère être le cas, elles sont révélatrices de phénomènes qui méritent d’être pris en compte. La satisfaction peut être considérée comme un indicateur global de réactivité-adaptation-qualité de la réponse apportée aux besoins par la politique de santé. En sens inverse, elle peut influencer les choix faits en matière de politique de santé. Divers articles montrent que les indicateurs d’opinion sont difficilement comparables entre pays mais certaines enquêtes ont été répétées régulièrement et permettent de suivre les évolutions de la satisfaction sur une dizaine d’années (annexe 3). Globalement, la satisfaction aurait régressé dans tous les pays sauf en Italie et en Espagne où le niveau de départ était plus bas et où le système de soins a été amélioré sur plusieurs points. Néanmoins l’opinion sur l’accès, la qualité et les coûts demeure très défavorable en Italie en 2006. À l’opposé, la réduction de la satisfaction prendrait surtout place aux Pays-Bas et au Danemark. De façon générale il semble que les paiements des ménages exercent une influence très défavorable sur l’évolution de la satisfaction.

2. 2. Les typologies des « résultats »

61À quelles typologies mène cet ensemble d’indicateurs ? Comment se situent les typologies relatives aux « résultats » par rapport à celles relatives aux systèmes de santé ?

Tableau 4 : Les typologies

Dépenses, ressources, moyens physiques

Réformes

« Résultats »

ACP 1993-2006

ACP 1993

ACP 2006

ACP 1993-2006

ACP 1993

ACP 2006

Belgique

xx

x

x

x

x

x

+

France

x

x

x

x

x

xx

x

Allemagne

x

x

x

x

x

x

x

Autriche

xx

x

x

x

x

x

x

Pays-Bas

xx

xx

+

+

xx

xx

xx

Danemark

xx

xx

xx

xx

xx

x

xx

Suède

x

xx

xx

xx

xx

xx

+

Finlande

x

xx

xx

xx

xx

xx

x

Royaume-Uni

xx

xx

xx

o

xx

++

xx

Irlande

x

xx

xx

oo

+

++

++

Italie

+

x

+

++

x

++

+

Espagne

xx

xx

+

++

x

++

+

Portugal

++

+

+

+++

+

+

++

Grèce

++

++

++

+++

++

++

++

Les signes +, ++, +++, x, xx, o, oo indiquent l’appartenance à un même groupe de pays pour le critère associé à la colonne.

62Les typologies des « résultats » pour 1993 et 2006 présentent des écarts que l’on peut rapprocher des variables déterminant l’axe 2 dans l’analyse en composantes principales (annexe 3, tableau 4). Si les indicateurs de satisfaction-mécontentement envers le système apparaissent comme corrélés avec le premier axe à chaque fois, le deuxième axe est corrélé avec des indicateurs relatifs à l’espérance de vie en 1993, et avec des indicateurs relatifs à l’activité de l’hôpital, à la mortalité infantile, et aux inégalités d’accès en 2006.

  • 34 Les systèmes de soins de ces deux pays ont connu de grands « rattrapages ».

63Pour l’évolution des « résultats » sur 1993-2006, la structuration en groupes s’ordonne d’abord selon diverses espérances de vie (1er axe) puis selon la satisfaction vis-à-vis du système de santé (2e axe). Les pays continentaux, l’Italie et l’Espagne connaissent un plus grand allongement de l’espérance de vie et une moindre augmentation du mécontentement vis-à-vis des systèmes de santé. C’est dans les pays nordiques, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni que les espérances de vie se sont le moins améliorées et que l’insatisfaction progresse le plus. L’Irlande et le Portugal sont caractérisés par une forte augmentation des espérances de vie et d’autres variables interviennent aussi dans leur proximité34. Enfin les spécificités de la Grèce tiennent à la combinaison d’une moindre variation des espérances de vie et d’une dégradation limitée de la satisfaction. Expliquer ces regroupements nécessiterait de considérer chaque pays séparément et d’examiner toutes les variables, ce qui dépasse le champ de cet article. Il faut aussi tenir compte du niveau de départ des variables, notamment pour l’état de santé, qui peut laisser plus ou moins de place à un phénomène de « rattrapage » par exemple.

64La typologie en dynamique des « résultats » sur 1993-2006 s’avère ainsi différente de celles pour 1993 et 2006. Ceci se retrouve dans l’inversion des variables déterminantes des analyses en composantes principales pour les deux premiers axes de ces diverses typologies : c’est l’allongement de divers indicateurs d’espérance de vie qui détermine le premier axe sur 1993-2006 alors qu’en statique les opinions sur les systèmes de santé l’emportent.

65Quelles conclusions peut-on tirer des analyses précédentes ?

3. Un « noyau dur » des systèmes de santé ?

66Après avoir dressé un bilan comparatif de toutes les typologies précédentes, on verra que la prise en compte de la très longue période permet d’éclairer certaines observations.

3. 1. Des typologies qui se recoupent

67Malgré la convergence des dépenses jusqu’au milieu des années 2000 et des tendances communes dans l’orientation des réformes, il est possible de repérer des groupes de pays dont la différenciation est durable. Quels sont ces groupes et ces pays (tableau 5) ?

3. 1. 1. Une typologie des moyens en statique qui demeure stable malgré des évolutions différenciées au sein de chaque groupe

  • 35 Il y a identité des typologies de 1993 et de 2006 pour les pays continentaux, nordiques et anglo-sa (...)

68Pour les moyens pris dans leur ensemble, la typologie des évolutions sur 1993-2006 diffère nettement de celle en statique pour 1993 ou de celle pour 2006, voisine de cette dernière35. On constate ainsi une grande stabilité dans le temps des typologies des moyens construites en statique (sauf pour le Sud), malgré la diversité des évolutions au sein de chaque groupe. Dans la mesure où les moyens reflètent largement les institutions associées aux systèmes de santé et où la prise en compte de certaines variables institutionnelles a confirmé les observations faites pour les moyens quantitatifs (§1. 1. 2), cela peut être considéré comme un indice indirect de stabilité des institutions des systèmes de santé, sauf dans le Sud où le caractère récent des institutions les fragilisent. L’examen du très long terme aboutit à une conclusion allant dans ce sens, on le verra.

3. 1. 2. Les réformes : une dépendance de sentier associée aux caractéristiques structurelles-institutionnelles des systèmes ?

69Une boucle de rétroaction est présente entre les réformes et l’évolution des moyens : les réformes ont engendré des modifications dans l’organisation et le fonctionnement des systèmes et donc dans leurs moyens et, en sens inverse, les modifications des moyens et notamment la croissance rapide des dépenses ont conduit à l’adoption de réformes, on l’a vu. Mais la typologie des changements des moyens et la typologie des réformes s’avèrent distinctes. Plusieurs raisons interviennent : elles n’ont pas le même statut, la première étant fondée sur des éléments quantitatifs, la seconde sur des éléments qualitatifs ; ensuite, même si les moyens et les réformes sont en partie liés, les délais des effets des uns sur les autres peuvent être longs, les effets de diverses mesures peuvent se renforcer ou se neutraliser, etc.

  • 36 L’Irlande s’efforce notamment de faire progresser son système de santé, qui était en retard, de faç (...)

70Un rapprochement peut cependant être fait entre les typologies des moyens en statique (1993, 2006) et celle des réformes (qui est en dynamique) sur bien des points : les deux groupes des pays continentaux et des pays nordiques sont conservés, les Pays-Bas ont une nette spécificité, et les pays du Sud sont hétérogènes en tant que groupe dans tous les cas (tableau 4), ce qui traduit la mise en place récente et non stabilisée de leurs systèmes de santé actuels (annexes 4, 5 et 6). Mais le Royaume-Uni et l’Irlande, voisins pour les moyens, diffèrent par les réformes36. Ceci peut être interprété comme l’indice d’une dépendance de sentier des réformes par rapport aux caractéristiques lourdes en termes de moyens des systèmes, que l’on peut associer aux caractéristiques institutionnelles, dans les pays où les systèmes de santé étaient bien développés au début de la période étudiée, ce qui est confirmé plus bas en considérant la très longue période. Dans les pays ayant subi des chocs politiques dans les années 1980 (Sud) ou une grande variabilité de la croissance économique (Irlande), les institutions plus récentes des systèmes de santé n’offrent pas un support aussi ferme pour guider les réformes.

3. 1. 3. Une évolution des « résultats » influencée par les caractéristiques structurelles-institutionnelles des systèmes ?

71En statique pour 1993 et pour 2006, les typologies des « résultats » diffèrent nettement de celles des moyens (tableau 4), ce qui n’est guère étonnant compte tenu de l’influence essentielle d’éléments contextuels, extérieurs aux systèmes de santé, sur l’état de santé et l’espérance de vie (§1. 1.).

72De même, en dynamique, les typologies des « résultats » et des moyens présentent de forts écarts.

73Par contre, un rapprochement remarquable s’impose : on constate en effet que la typologie en dynamique des « résultats » ne diffère de la typologie des moyens en statique de 1993 que par la place de l’Irlande et de l’Espagne. Compte tenu de la stabilité des typologies des moyens en statique que l’on interprète comme un indice de stabilité des institutions, ces observations incitent à penser que les évolutions des « résultats » sont bien influencées par des caractéristiques persistantes, structurelles, institutionnelles, propres aux systèmes de santé.

3. 2. L’influence séculaire des origines

74L’histoire de long terme des systèmes de santé, depuis le xixe siècle, éclaire l’analyse précédente.

  • 37 Une certaine fragmentation de la couverture se maintient en Belgique.

75Les pays continentaux constituent un groupe stable dont les systèmes sont de type assuranciel. Dès le xixe siècle la protection contre la maladie est passée par la présence de mutuelles en Belgique, en France et en Allemagne. L’Allemagne a joué un rôle de pionnier en créant une assurance maladie obligatoire pour les ouvriers, l’ensemble des assurances sociales de Bismarck mises en œuvre alors correspondant à un compromis institutionnalisé majeur. L’Autriche et la Belgique suivent rapidement, la France n’établissant qu’une assistance médicale qui sera transformée en assurance obligatoire en 1928-1930. Les soins primaires relèvent au xixe siècle d’une médecine privée, la profession médicale étant réglementée par les autorités publiques. Un système de médecine de caisse se met en place en Allemagne. L’entre-deux-guerres est une période troublée. Les systèmes de santé sont institutionnalisés au lendemain de la seconde guerre mondiale (assurance obligatoire en 1944 pour la Belgique37 ; pour la sécurité sociale : compromis institutionnalisé de 1945 en France, loi de 1949 en Allemagne, loi de 1955 en Autriche). La domination d’une médecine privée est confirmée, les hôpitaux étant majoritairement publics en France, en Allemagne et en Autriche, et privés à but non lucratif en Belgique. Les Länder allemands bénéficient d’une grande autonomie ; les niveaux administratifs locaux jouent aussi un certain rôle dans le long terme en Belgique et en Autriche mais avec des pouvoirs moindres qu’en Allemagne. Sur la longue période les caractéristiques de ce groupe sont donc : un système assuranciel financé par cotisations avec une place souvent importante des mutuelles ou des sociétés d’assurance, un certain rôle accordé aux autorités locales (dans une moindre mesure en France), des soins primaires privés, un secteur hospitalier majoritairement public et/ou privé non lucratif. Ces caractéristiques sont robustes et aucune d’entre elles n’a tenu un rôle dominant dans les transformations des systèmes. On peut rapprocher ceci des traits des réformes récentes : tous les instruments de réforme sont utilisés sans que l’un d’eux soit privilégié.

76Les pays nordiques forment un deuxième groupe stable dans les analyses précédentes. Dès le xviiie siècle les villes et les comtés danois s’occupent des soins de santé qu’ils financent par leurs impôts et construisent les premiers hôpitaux. L’État intervient pour réglementer les soins au xixe siècle. La décentralisation est aussi importante dans le système suédois au xixe siècle et des conseils de comtés pouvant lever des impôts pour établir des services publics de soins sont mis en place en 1862. Le développement du système finlandais de soins se fait plutôt au début du xxe siècle à l’initiative des municipalités avec un paiement par les malades. Divers fonds de maladie sont présents au xixe siècle dans ces pays. L’État apporte ses premières aides à l’assurance maladie (facultative) à partir de 1892 au Danemark et de 1891 en Suède. Une médecine privée se développe, notamment au Danemark. Si quelques lois sont ensuite adoptées, c’est après la seconde guerre mondiale que de plus grands changements interviennent en Suède (assurance maladie obligatoire en 1946), au Danemark (l’assurance maladie constitue une partie d’un accord syndicats-employeurs en 1956 ; puis une loi est adoptée en 1971 ; les questions de santé sont alors considérées d’un point de vue plus technique que politique jusqu’en 1980), et en Finlande (assurance maladie au début des années 1960). Sur la longue période, les trois pays ont donc eu des systèmes décentralisés (avec impôts pour les villes et comtés), un secteur hospitalier public (dans une bien plus grande proportion que les pays continentaux) et des soins primaires privés. En outre une tradition de recherche de consensus précédant toute réforme constitue une spécificité de ce groupe. La place ancienne de la décentralisation se retrouve dans l’importance relative des instruments des réformes contemporaines, l’accent étant mis sur le renforcement de celle-ci avant que des correctifs ne s’avèrent nécessaires pour rectifier les inégalités qui en résultent. Un certain échec des essais de privatisation des hôpitaux s’inscrit aussi dans la continuité de la prédominance d’un secteur hospitalier public, et les mesures récentes concernent plutôt la gestion de celui-ci.

77Trois pays se distinguent par leurs singularités dans les typologies. Les Pays-Bas se caractérisent dès le xixe siècle par un système extrêmement développé de mutuelles de santé associées aux « piliers » de la société, système qui a orienté jusqu’à aujourd’hui l’organisation de ce secteur et qui a culminé avec la loi de 2006. La place du Royaume-Uni est plus ambiguë : relativement proche des pays nordiques pour les moyens en 1993 et 2006, les réformes y ont été différentes. Le système est en effet déconcentré plutôt que décentralisé et la création du service national de santé s’est faite par nationalisation des services de santé en 1948, après la mise en place d’un système beveridgien de protection sociale en 1946 qui constitue un compromis institutionnalisé. Le Royaume-Uni a un rôle de pionnier pour les transformations contemporaines des services de soins (introduction en Europe des marchés internes et de nouveaux modes de gestion, mesures importées des États-Unis avec lequel ce pays entretient des liens particuliers). Enfin l’Irlande constitue aussi un cas à part, les luttes politiques et les difficultés économiques jusqu’à la seconde guerre mondiale ayant contribué au retard de la protection sociale. L’intervention de l’État concernait surtout les questions d’hygiène à la fin du xixe siècle. La question du modèle de soins a donné lieu à divers débats. Le modèle anglais a été choisi en 1970 mais sa mise en œuvre a été partielle compte tenu de l’importance de mécanismes assuranciels pour certains groupes. Cette mixité de types de systèmes et un rattrapage soutenu en matière de santé permis par l’exceptionnelle croissance économique de 1995 à 2007 expliquent la singularité irlandaise.

78Enfin les pays du Sud apparaissent parfois comme un groupe dans les typologies mais des spécificités nationales les distinguent souvent. Deux sous-groupes diffèrent en matière de réformes : l’Italie et l’Espagne, le Portugal et la Grèce. Tous ces pays ont connu une histoire tourmentée jusqu’à la seconde guerre mondiale et parfois au-delà. Les organisations charitables et la médecine privée y tenaient une place majeure au xixe siècle. L’Italie et l’Espagne se caractérisent par l’importance ancienne des régions, notamment du point de vue politique. L’assurance maladie y devient obligatoire au début des années 1940. En Italie le changement de régime politique donne lieu à une nouvelle Constitution en 1947 qui définit la santé comme un droit fondamental, mais le système conserve en partie l’héritage du fascisme (principes corporatiste-assuranciel et clientéliste-assistanciel). C’est le « compromis historique » de 1976 qui permet la création d’un service national de santé en 1978 parallèlement à la concrétisation d’une plus grande délocalisation. En Espagne le changement politique de 1975 débouche sur la Constitution de 1978. L’amélioration de la santé est un nouvel objectif et un service national de santé est créé en 1986 d’abord sous le contrôle de l’État central puis des régions avec la montée de revendications politiques anciennes d’autonomie. Dans les deux pays, service national de santé et décentralisation sont associés et le secteur de soins privé, anciennement implanté, s’avère souvent nécessaire pour pallier les insuffisances du secteur public. Les réformes récentes suivent encore ces deux axes : décentralisation et incitations pour le secteur privé.

79Les services de santé au Portugal et en Grèce ont aussi été pendant longtemps le fait d’organisations charitables et privées. Ce sont la révolution de 1974 au Portugal et la fin de la dictature la même année en Grèce qui ont permis l’adoption de nouveaux systèmes de santé. Mais la mise en œuvre du service national de santé au Portugal s’avère limitée et la politique de santé grecque ayant changé maintes fois d’orientations, la réforme de 1983 a peu d’effets. L’établissement des nouveaux régimes de santé est particulièrement fragile dans ces deux pays où ils n’ont pas été associés à des compromis institutionnalisés et où la protection sociale n’est pas considérée comme une conquête. Les réformes contemporaines recourent peu à la décentralisation, ces pays étant plutôt centralisés ; elles mettent plutôt l’accent sur le renforcement du secteur privé face à un secteur public insuffisant.

80Au total, les réformes contemporaines recourent prioritairement aux catégories d’instruments qui s’adressent aux caractéristiques de long terme des systèmes de santé. Le poids des institutions apparaît ici. La force des compromis institutionnalisés concernant les systèmes de santé se lit dans la robustesse des évolutions de long terme pour les aspects essentiels mais de tels compromis institutionnalisés ne sont pas présents dans tous les pays.

3. 3. Un « noyau dur » ?

81Si les tendances des réformes passées conduisent à une certaine hybridation des systèmes de santé (Boyer, 2000) et si les dépenses de santé ont connu une certaine convergence, néanmoins les systèmes sont loin d’être identiques aujourd’hui. Les institutions associées aux caractéristiques structurelles des systèmes de santé et la présence (ou l’absence) de compromis institutionnalisés jouent encore un rôle majeur notamment parce que ceux-ci déterminent la place et le rôle des différents acteurs qui sont partie prenante aux nouvelles orientations. Seules des ruptures politiques ou des crises économiques majeures ont entraîné de « grandes réformes » et ont modifié la place des acteurs.

82Pour conclure, l’ensemble des résultats obtenus ici suggèrent la présence d’un « noyau dur » des systèmes de santé qui peut être spécifique à un pays mais qui peut aussi présenter des traits communs dans certains groupes de pays. Ce « noyau dur » serait d’ordre institutionnel. Il s’inscrirait dans le long terme. Il induirait des dépendances de sentier dans les réformes. Il aurait une influence sur les évolutions des « résultats » des systèmes.

  • 38 La contrainte budgétaire qui pèse sur les dépenses de santé se trouve encore renforcée dans les ann (...)

83L’ébranlement des systèmes de santé associé à la crise contemporaine38 perturbe les régularités passées. Ira-t-il jusqu’à atteindre le « noyau dur » des systèmes ?

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Notes

1 Le traitement de ces éléments est couvert par une vaste littérature et excède le champ de cet article. On peut voir par exemple : Bricard, Jusot et Tubeuf (2010) ; Yilmaz, Jusot et Or (2009).

2 Les effets des mesures adoptées très récemment échappent ainsi à l’analyse sauf ceux des déremboursements ou des modifications de tarifs qui sont immédiats.

3 On a choisi les 14 pays de l’ancienne UE-15 sans le Luxembourg compte tenu de ses spécificités radicales.

4 Voir Or et al. (2009) pour un traitement de questions comparables en statique.

5 Théret (1997) a proposé un premier cadre théorique général inspiré de la théorie structuraliste et de l’approche de la régulation.

6 La comparabilité des séries de dépenses utilisées ici (OCDE, Eurostat, OMS), bien que s’améliorant dans le temps avec les progrès successifs de ces bases de données, est évidemment loin d’être parfaite. On s’est efforcé de contrôler ces données en recourant aux comptes nationaux des pays quand nécessaire (voir aussi annexe 3). Les séries sont à peu près homogènes pour 1980-2005 et 2000-2010 mais elles ne sont pas toutes comparables entre ces périodes. Par ailleurs l’accent est mis sur la comparaison des évolutions entre pays. On peut penser que, lorsque l’on compare plusieurs pays, la variation d’une variable présente une meilleure comparabilité que la valeur de cette variable pour une année donnée.

7 Voir Boyer (2014) ; Bac et Cornilleau (2002) ; Gerdtham and Jönsson (2000) ; Huber and Orosz (2003) ; Nixon (2000) ; Thomson, Foubister and Mossialos (2009) ; Wendt et al. (2004).

8 La période 1990-1993, très perturbée par la préparation de l’entrée en vigueur du traité de Maastricht, est exclue en général dans les calculs qui portent sur les dépenses par tête à prix constants.

9 Il s’agit des « paiements directs des ménages » au sens de l’OMS.

10 Cet indicateur s’est révélé particulièrement pertinent pour différencier les pays dans les analyses en composantes principales.

11 La Grèce est entrée dès 1981 dans l’UE mais diverses faiblesses administratives et politiques ont entravé les progrès du système de santé, ce qui en fait un cas particulier (annexes 4 et 5).

12 La différence porte essentiellement sur la Belgique qui appartient au groupe des pays continentaux pour 1980-2000 et à celui des pays du Sud pour 1995-2005. Par ailleurs les pays anglo-saxons se rattachent aux pays continentaux pour 1995-2005.

13 Voir Cutler (2002) ; OECD (2010) ; Oxley and MacFarlan (1994) ; Rothgang, Cacace and Schmid (2006).

14 Dormont (2009) expose les critiques que l’on peut faire de cette contrainte.

15 Pour des questions de place le §1. 2. 1. ne présente pas les évolutions par pays mais seuls quelques exemples sont mentionnés. Parmi les principales études à caractère général utilisées, comparatives ou portant sur un pays, figurent : Blank and Bureau (2010) ; Catrice-Lorey et Steffen (2006) ; Duriez et Lequet-Slama (1998) ; la série Health Systems in Transition (HiT) de l’European Observatory on Health Systems and Policies ; Freeman (2000) ; Freeman and Moran (2000) ; Tuohy (2001) ; Tuohy (2012) ; Lambert (2000) ; Lequet-Slama (2004) ; Mladovsky et al. (2012) ; Moran (1999) ; OCDE (1993, 1994, 1995, 2004) ; Palier (2004) ; Pommer, van der Torre and Kuhry (2004) ; Saltman, Busse and Figueras (2004) ; Saltman and Figueras (1996) ; Schmid et al. (2010 ; Steffen (ed.) (2005).

16 Pour une étude détaillée des privatisations dans plusieurs pays européens, voir notamment Bellanger (2004) ; Busse and Wörz (2004) ; Ferrera (1996) ; Kesenne, Alosse and Leonard (2004) ; Krasnik (2004) ; Maarse (ed.) (2004) ; Maarse (2004) ; Maarse (2006) ; Maarse and Meulen (2006) ; Maarse and Okma (2004) ; Øvretveit (2004).

17 Divers aspects de la privatisation du financement des soins sont notamment traités dans : Berthod-Wurmser (1995) ; Cohu, Lequet-Slama et Volovitch (2006) ; Documentation française (2005) ; Geoffard (2006) ; Lewalle (2006). Pour la période postérieure à la crise de 2008, voir les articles de 2014 de Jolivet ; Kahmann ; Karakioulafis ; Lefresne ; Math ; Pernot et Rego ; Vincent ; Wierink.

18 Ce point a été suggéré par un des rapporteurs de cet article qui en a souligné l’importance en Belgique.

19 Voir notamment Domin (2014) pour le cas de la France. Voir aussi Allen (2013) ; Bode (2006); Boyle (2005) ; Helderman et al. (2005) ; Ietto-Gillies (2008) ; Pollock (2003) ; Schreyögg, Tiemann and Busse (2005) ; Shaoul, Stafford and Stapleton (2007) ; Vining and Globerman (1999).

20 La décentralisation tient une place particulièrement importante dans les pays du Sud : Fargion (2006) ; Ferrinho et al. (2006) ; Rico (1997).

21 Toutes les privatisations ne sont pas à mettre sur le même plan dans ce paragraphe. Par exemple, les services de soins à but non lucratif en France sont soumis en grande partie aux mêmes règles que le secteur public, contrairement aux établissements à but lucratif.

22 Guillen (2001) montre comment s’est transformée la couverture dans les pays du Sud.

23 Voir Forest and Denis (2012, p. 580), pour une discussion sur le concept de « real reform ».

24 Voir par exemple : Catrice-Lorey (1997) ; Catrice-Lorey et Steffen (2006) ; Jobert et Steffen (eds.) (1994).

25 On s’est appuyé sur un grand nombre d’études nationales ou comparatives et de discussions dans diverses conférences internationales.

26 Ces incitations passent notamment par le biais de contrats avec les collectivités locales ou les services de soins publics (annexe 4).

27 Voir par exemple OECD (2012).

28 Voir notamment Mordelet (2006)

29 La moindre importance des changements de gouvernance en Belgique est probablement liée à la place exceptionnelle des établissements privés à but-non-lucratif (annexe 6).

30 Voir Magnussen et al. (2009) pour une analyse fine des différences entre les pays nordiques.

31 Même si le système du Royaume-Uni connaît de premiers changements avec le gouvernement Thatcher dans les années 1980, les principales transformations interviennent à partir du tournant des années 1980-1990.

32 Plusieurs études de l’IRDES éclairent ces points. Voir aussi Brekke and Kverndokk (2009).

33 Docteur and Oxley (2003) tentent de faire un bilan de certains de ces éléments.

34 Les systèmes de soins de ces deux pays ont connu de grands « rattrapages ».

35 Il y a identité des typologies de 1993 et de 2006 pour les pays continentaux, nordiques et anglo-saxons mais pas pour le Sud.

36 L’Irlande s’efforce notamment de faire progresser son système de santé, qui était en retard, de façon rapide pendant la période de croissance économique exceptionnelle 1995-2007.

37 Une certaine fragmentation de la couverture se maintient en Belgique.

38 La contrainte budgétaire qui pèse sur les dépenses de santé se trouve encore renforcée dans les années récentes. Voir Scherer and Devaux (2010) ; Thomson et al. (2014) ; van Gool and Pearson (2014).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Christine André, « Les systèmes de santé européens en longue période », Revue de la régulation [En ligne], 17 | 1er semestre / Spring 2015, mis en ligne le 18 juin 2015, consulté le 20 septembre 2017. URL : http://regulation.revues.org/11177

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Auteur

Christine André

Directrice de recherches honoraire au CNRS, christineandre@wanadoo.fr

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