Navigation – Plan du site
Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire
Santé et capitalisme

L’essor du secteur de la santé annonce-t-il un modèle de développement anthropogénétique ?

Does the rise of health care mean the transition towards an anthropogenetic model?
El desarrollo del sector de la salud anuncia un modelo de desarrollo antropogenético?
Robert Boyer

Résumés

Pourquoi en longue période les dépenses de santé croissent-elles plus vite que le PIB ? Il importe d’abandonner une approche statique en termes d’équilibre au profit d’une problématique évolutionniste et institutionnaliste qui prend en compte le caractère socialement construit et historiquement déterminé de la maladie, des connaissances et des techniques médicales qui évoluent avec les modalités de financement et l’organisation des soins. Une mise en perspective historique suggère que la santé, alliée avec l’éducation, est en train de dessiner un mode de développement original, qualifié d’anthropogénétique. À l’échelle du xxie siècle, il pourrait s’imposer tant dans les sociétés de vieille industrialisation que dans celles qui accèderont au développement.

Haut de page

Plan

Haut de page

Notes de la rédaction

Pour mieux visualiser certains tableaux, graphiques et figures, cliquez sur « Original » en dessous.

Texte intégral

Introduction

1Le secteur de la santé retient l’attention par la croissance de ses coûts qui pèse sur les déficits des comptes publics, ce qui suscite une question lancinante : quelle est l’irrationalité qui persiste dans la santé ? Complexe et sophistiqué, le système de santé suscite des réponses très diverses mais également simples, voir simplistes. Suffit-il d’organiser une maîtrise comptable des coûts à travers le renforcement des instances publiques de contrôle et réglementation et ainsi sera enrayée la hausse des prélèvements obligatoires. À l’hôpital il faut donner le pouvoir à des gestionnaires professionnels et contrôler ainsi l’autonomie des médecins. Si cela échoue, il faut réintroduire toutes les incitations de marché possibles : mise en concurrence de l’hôpital public avec le secteur privé, augmentation des tickets modérateurs, encouragement des assurances privées comme progressif substitut à une couverture publique universelle. Et si ces stratégies échouent, pourquoi ne pas ouvrir chaque système national de santé au grand vent de la concurrence, la mobilité des patients forçant ainsi les réformes au plan domestique ? Telles sont quelques-unes des recommandations qui animent les débats sur l’avenir du secteur de la santé

2Ces thérapies ont en commun de privilégier une approche statique et microéconomique : la croissance des coûts ne serait que la conséquence d’un dérèglement relativement mineur, donc a priori aisé à corriger et ainsi le secteur de la santé ne viendrait plus perturber des régimes de croissance bien établis. Le propos du présent article est d’esquisser une tout autre problématique basée sur deux hypothèses fondatrices.

  • La focalisation des théories économiques contemporaines sur des modèles d’équilibre de courte période que l’on dynamise ensuite par l’introduction de chocs et perturbations est un premier obstacle à surmonter. Il faut d’emblée analyser les facteurs qui meuvent et transforment le secteur de la santé : non seulement la démographie et le changement des modes de vie mais encore et surtout l’avancée des techniques médicales. Il se pourrait que les intuitions tirées des modèles statiques livrent des conclusions tout à fait partielles, voire fausses.

  • Connaissant le poids croissant du secteur de la santé dans la production nationale, c’est une approche macroéconomique qui peut éclairer l’incapacité de la plupart des gouvernements à contrôler ses coûts. Et, si – au-delà de la focalisation actuelle sur la maturation des technologies de la communication et de l’information, puis la transition d’une économie de la connaissance vers un développement fondé sur la prise en compte des limites écologiques à la croissance –, se profilait l’émergence d’un tout autre modèle, fondé sur la primauté de l’éducation et de la santé, comme production de l’Homme par l’Homme ? L’apparente inexorabilité des coûts de la santé serait moins un obstacle au développement que son expression même.

3L’article s’attache à rendre compte de deux faits stylisés : en longue période, la croissance plus rapide du secteur de la santé que celle de la production nationale et de notables différences à l’échelle internationale (section 1.). Ces deux traits appellent une approche évolutionniste et institutionnaliste qui se fonde sur une coévolution des maladies, des techniques médicales et de l’organisation des systèmes de santé et de leur modalité de financement : les configurations correspondantes varient dans l’espace et le temps (section 2.). Il connaît un premier test avec une étude de cas portant sur l’Assistance publique de Paris : si l’on convient de cerner le changement technique par un indicateur de productivité globale des facteurs, l’indicateur correspondant ne cesse de décliner à un rythme soutenu. C’est la contrepartie de la croissance du coût de traitement de la plupart des maladies, expression d’un progrès médical qui mobilise de plus en plus de ressources (section 3.). L’analyse se prolonge par la mise en évidence des relations mutuelles entre type de couverture du risque santé et direction et intensité d’évolution des techniques médicales, ce qui éclaire les différences entre les divers pays de l’OCDE, non en termes d’inefficience mais aussi et surtout de formes de contrôle collectif du système de santé (section 4.). S’il on adopte ce point de vue, l’irrésistible croissance de la part des moyens consacrés à la santé ne serait pas une anomalie mais la conséquence de l’émergence d’un nouveau mode de développement dans lequel l’amélioration de santé, mais aussi de l’éducation et la promotion de la culture, seraient tout à la fois le moyen et l’objectif central des sociétés du xxie siècle (section 5.). On peut alors mettre en perspective ce modèle de développement anthropogénétique, au sein des diverses alternatives qu’explorent les pays de vieille industrialisation depuis la crise du modèle de l’après seconde guerre mondiale (section 6.).

1. Deux faits stylisés en quête d’interprétations

4Pourquoi le secteur de la santé retient-il l’attention d’un nombre croissant de chercheurs et de responsables politiques ? Il est deux raisons qui tiennent au fait qu’il ne semble pas suivre l’évolution des autres secteurs et suscite un grand nombre de comparaisons internationales à la recherche d’un système idéal qui concilierait efficacité et justice sociale.

1. 1. Une tendance de longue période de la part de la santé dans le PIB

  • 1 En effet la recherche de sentiers de croissance équilibrée conduit à une croissance homothétique de (...)

5Les États-Unis ne sont pas seulement le pays le plus avancé en matière d’innovation productive, organisationnelle et plus récemment financière, ils sont aussi à la pointe de l’innovation médicale en réponse à une population riche pour laquelle une vie en bonne santé est un objectif légitime, une fois assurés les besoins les plus essentiels et la satisfaction des désirs que la société de consommation ne cesse de renouveler. Ainsi, les dépenses de santé nord-américaines croissent à un rythme qui est plus du double de celui du PIB (graphique 1) : n’est-ce pas un bien de luxe au sens des systèmes de demande ? Il est à noter que, durant les périodes de crises, au début des années 1970, puis celle des subprimes, les dépenses de santé en volume décélèrent plus vite que la production nationale. Pourtant en dépit de ces épisodes que l’on observe aussi dans la seconde moitié des années 1990, à long terme les coûts de la santé croissent plus vite que ceux du reste de l’économie. Quels sont les autres biens ou services qui manifestent la même divergence ? Aucun, semble-t-il, à l’échelle d’un demi-siècle, surtout si l’on raisonne non plus en termes de volumes mais de valeurs. Il importe donc de ne pas se concentrer exclusivement sur la genèse de la demande de soins, mais aussi et surtout sur les déterminants de l’offre et son évolution au cours du temps. Au passage, cette disproportionnalité sectorielle invalide les modèles fondateurs de la théorie standard de la croissance1.

Graphique 1. Les dépenses de santé croissent plus vite que le revenu par tête

Graphique 1. Les dépenses de santé croissent plus vite que le revenu par tête

Source : Blumenthal et al. (2013, p. 2551).

1. 2. Des trajectoires nationales contrastées

6Si l’on adopte les hypothèses de la théorie néo-schumpétérienne et considère que les avancées des modes de vie et des pratiques médicales se diffusent au niveau mondial, on devrait en attendre une convergence de la plupart des économies vers un même ratio des dépenses de santé par rapport au PIB. Or sur la décennie 2000, ce n’est pas le cas (graphique 2) : il croît fortement aux États-Unis alors qu’il demeure bien inférieur et n’augmente que faiblement au Japon, sachant que le Canada occupe un place intermédiaire. Ainsi, deux des capitalismes anglo-saxons, considérés coordonnés par le marché (États-Unis et Canada) occupent des positions opposées, ce qui manifeste la position originale de la santé par rapport aux autres secteurs. Les pays européens en voie de rattrapage étendent encore la diversité des évolutions du secteur de la santé. Cette dispersion suggère deux hypothèses. En premier lieu, les modalités nationales d’organisation du système de santé et bien sûr les facteurs démographiques introduisent des différences significatives dans les profils d’évolution à long terme (André, 2007). En second lieu, comme les économies explorent des régimes de croissance contrastés – tirés par les exportations dans l’Europe du Nord, par la consommation dans le Sud –, la part des dépenses de santé enregistre les conséquences de ces spécificités nationales.

Graphique 2. Exceptionnalisme des États-Unis, diversité des expériences nationales

Graphique 2. Exceptionnalisme des États-Unis, diversité des expériences nationales

Source : OCDE (2013a, p. 157).

7La diversité des systèmes de santé se mesure aussi dans la distribution des soins entre catégories de patients. De façon récurrente, quelle que soit la période et le pays, les statistiques font ressortir une forte croissance des soins médicaux aux âges avancés (graphique 3). Il en ressort un même profil de la distribution des soins par âge, fortement croissante à partir de 65 ans et qui se stabilise ou ne décroît que très légèrement pour le quatrième âge. On note cependant une hétérogénéité beaucoup plus forte pour ce dernier que pour les autres étapes de la vie, ce qui suggère une certaine dépendance à l’égard de choix de société et priorités du système de santé.

Graphique 3. L’évolution des dépenses de santé selon l’âge : trait commun et notables différenciations

Graphique 3. L’évolution des dépenses de santé selon l’âge : trait commun et notables différenciations

Dépenses pour chaque classe d’âge/nombre de personnes de la classe d’âge rapportées au PIB par tête, 1999.

Source : White (2007).

8Dans l’approche institutionnaliste adoptée ici, on se propose de montrer que la complexité intrinsèque au système de fourniture des soins médicaux permet une extrême variété dans l’organisation des relations entre les diverses entités qui concourent à la santé.

2. Une coévolution des maladies, des techniques médicales et des systèmes de santé

9Pour l’essentiel les théories économiques contemporaines sont bâties sur l’hypothèse de nomenclature à savoir l’existence d’une liste complète de biens et de services dont la qualité est de connaissance commune, nomenclature à partir de laquelle les agents forment une série d’offres et de demandes qui aboutit à un système de prix d’équilibre. Les théories inspirées par Joseph Schumpeter constituent une heureuse exception puisqu’elles prennent en compte que l’innovation est l’une des stratégies à travers laquelle les entrepreneurs cherchent à s’affranchir de la tyrannie d’un équilibre statique, marqué par la nullité du profit net. L’ampleur des avancées des techniques médicales incite à étendre ce cadre d’analyse au-delà des innovations de produits, de processus productif et de formes d’organisation au secteur de la santé.

2. 1. Une approche évolutionniste et institutionnaliste

10Les travaux des historiens sont nombreux à faire ressortir que la reconnaissance des maladies résulte de processus de construction conceptuelle et sociale, donc par nature évolutive :

  • 2 « Les états pathologiques au sein d’une population déterminée, dans le temps et dans l’espace, form (...)

Dans l’étude quantitative des pathocénoses2 d’autrefois une difficulté majeure provient du fait qu’il se produit un changement perpétuel, non seulement des maladies elles-mêmes et de leur fréquence, mais aussi des idées que les médecins s’en font. Les bases conceptuelles du diagnostic médical sont loin d’être immuables. (Grmek, 1969)

11Cette caractérisation qu’il faut pour l’émergence de la médecine moderne prend tout son sens à une époque où hôpitaux universitaires et laboratoires de recherche ont pour fonction de faire progresser les connaissances et les traitements en matière médicale. Cette mutation des patients est au cœur des systèmes contemporains (Batifoulier et al., 2008).

12Lorsque l’accumulation des connaissances correspondantes permet de découvrir et mettre au point des procédés de traitement efficaces, leur mise en pratique et leur diffusion fait alors intervenir la capacité de paiement des individus et par extension de la société dans laquelle ils vivent. Cela suppose d’abord une économie suffisamment productive pour que le surplus de richesse puisse être affecté aux soins médicaux, et ensuite des formes d’organisation et de financement permettant l’accès aux soins. En effet le coût de traitement par rapport aux pratiques traditionnelles peut être tel qu’il dépasse la capacité de paiement individuelle, ce qui appelle la mutualisation du risque de maladie, au sein de la famille, d’un groupe social ou encore à travers la souscription d’une assurance privée et finalement la constitution d’un système intégré de soins à l’échelle d’une collectivité. À leur tour ces formes d’organisation et de financement rétroagissent sur l’orientation de la recherche médicale, tant à travers le volume global de ressources affectées à la santé qu’en conséquence de la poursuite des objectifs propres à chacune des entités composant le système de santé (figure 1).

Figure 1. La santé une construction sociale et historique : une conception dynamique et évolutionniste de la « santé »

Figure 1. La santé une construction sociale et historique : une conception dynamique et évolutionniste de la « santé »

13Une revue de littérature déjà ancienne pointait cette interdépendance :

Pour autant qu’elle soit valide, l’hypothèse selon laquelle la définition de la santé est endogène au système économique et politique, au sein duquel une assurance santé est définie, fournie et financée, a d’importantes implications. Si comme ce fut le cas, l’assurance couvre les nouvelles techniques indépendamment du coût et met en œuvre un concept toujours plus étendu de santé, […], le secteur de la recherche et développement continuera à répondre à des incitations qui poussent à de nouveaux développements coûteux plutôt que des innovations réduisant les coûts. (Weisbrod, 1991)

14Depuis lors, les autorités publiques n’ont cessé de réformer l’organisation et le financement de la santé, mais demeure dans chacune des configurations qui ont été ainsi explorées, un trait commun : l’interdépendance entre modalités de couverture du risque santé et direction de l’innovation médicale.

2. 2. La diversité des techniques médicales : une taxonomie

15Étant donné le caractère foisonnant des avancées de la médecine, il n’est pas aisé de construire une taxonomie permettant de les rattacher à l’évolution des coûts. C’est tout l’intérêt de celle mise en œuvre par Burton Weisbrod, déjà cité, qui lui-même l’emprunte à Lewis Thomas (1975).

  1. Le premier groupe concerne les maladies mal comprises et pour lesquels l’absence de traitement conduit à un simple accompagnement sans espoir de guérison. En conséquence le coût est limité par l’absence de mobilisation de moyens techniques sophistiqués.

  2. Le second est celui des technologies intermédiaires qui permettent de compenser les incapacités associées à une maladie sur le cours de laquelle le savoir médical a peu de prise. Le coût peut être élevé puisque entrent dans cette catégorie les transplantations, les organes artificiels et la plupart des cancers.

  3. Le troisième ensemble mobilise des traitements avancés qui résultent d’une compréhension des mécanismes de la maladie et peuvent déboucher sur des procédures qui dans certains cas peuvent s’avérer peu coûteuses, tels les vaccins ou les antibiotiques.

16Intuitivement, la première configuration est celle des médecines traditionnelles et c’est le développement des technologies intermédiaires et avancées qui débouche sur la croissance des coûts de santé, mais selon des conséquences de santé publique bien différentes puisque les premières s’avèrent incapables d’éradiquer la maladie alors que les secondes permettent d’envisager leur complète disparition… pour autant que la société parvienne à mobiliser les ressources correspondantes, ce qui n’est pas le cas dans les sociétés contemporaines les plus pauvres. C’est souligner l’interdépendance entre le mode de développement et les possibilités ouvertes au système de santé.

2. 3. La théorie microéconomique confond dispersion des coûts et facteurs de leur croissance

17De façon récurrente, les analyses statistiques et économétriques portant sur des données de panel, par exemple pour les hôpitaux, font ressortir que la plupart des établissements sont loin de la frontière technologique : c’est le cas pour les hôpitaux privés aux États-Unis (Chansky et al., 2013), mais aussi pour le National Health Service du Royaume-Uni (Department of Health, 2010). Les surcoûts correspondants attirent l’attention des responsables des gestionnaires, qui sont tentés d’y voir un indice de mauvaise gestion qui devrait et pourrait être corrigé. Ainsi trouve-t-on dans l’avant-propos du rapport 2010 sur L’état de santé dans le monde de l’OMS le diagnostic suivant :

[...] 20 à 40 % de l’ensemble des dépenses de santé a été gaspillé à cause de l’inefficience, et il indique 10 domaines spécifiques dans lesquels de meilleures pratiques et politiques pourraient augmenter l’impact des dépenses, parfois de façon spectaculaire. Investir ces ressources de façon plus judicieuse peut aider des pays à se rapprocher d’une couverture universelle sans pour autant augmenter les dépenses (OMS, 2010, p. 4).

18Il existerait donc un trésor caché qui permettrait d’étendre la couverture santé sans augmentation significative des budgets.

19Le présent article conteste que ceci soit l’alpha et l’oméga dans le contrôle du coût de la santé. Une première raison tient au fait que tous les recensements industriels font ressortir que l’hétérogénéité des performances des firmes est une caractéristique permanente et universelle, dans tous les secteurs, de sorte que celui de la santé n’a aucune exclusivité à la matière. Pour autant très généralement la plupart des secteurs industriels enregistrent une croissance des indicateurs de productivité grâce à l’amélioration des techniques de production et le mouvement d’entrée et de sortie de firmes. Une seconde raison encore plus essentielle tient à la confusion entre raisonnement en termes d’équilibre dans un environnement statique et la prise en compte de l’innovation et de la dynamique économique qu’elle implique (tableau 1). Il n’a jamais été observé une convergence de toutes les firmes vers la frontière technologique, ne serait-ce que parce que l’innovation transforme en permanence la distribution des firmes. L’argument s’applique tout particulièrement au secteur de la santé dont le moteur est l’interaction entre l’innovation médicale et les modalités de financement des soins.

Tableau 1. Deux conceptions de la santé

Théorie microéconomique

Théories évolutionniste / institutionnaliste

Hypothèse centrale

Bien atypique (aléa moral, sélection adverse, externalité, information asymétrique)

Historicité de la santé comme construction sociale en réponse aux changements de l’environnement

Mécanismes à la base de la croissance des coûts

De croissantes inefficacités statiques par rapport à un optimum statique

Interaction entre modalité de financement, organisation du système de santé et direction des avancées médicales

Recommandations

Une intervention publique restaurant l’efficacité d’une concurrence de marché

Choix collectifs (politiques) concernant l’orientation du progrès médical

3. Le progrès médical à l’origine de la croissance des coûts : une étude de cas

20Une recherche déjà ancienne portant sur l’évolution d’un établissement hospitalier particulier, l’Assistance publique de Paris, éclaire cette hypothèse (Boyer, 1971). Elle confirme l’inadéquation d’une approche statique qui ne s’applique que dans un monde stationnaire, car l’hôpital a été la matrice de l’exploration de nouvelles pratiques médicales, tant de diagnostic que de traitement.

3. 1. Le paradoxe d’une chute cumulative de la productivité globale des facteurs

21Il est coutumier de mesurer le changement technique comme l’écart entre l’évolution d’un indicateur d’output et celle mesurant l’ensemble des facteurs et inputs ayant contribué à la production. Très généralement, dans les branches industrielles, les données statistiques font apparaître une tendance à l’amélioration, de période en période, de la productivité globale des facteurs. Pour d’autres analystes, ce pourrait être plutôt la mesure de notre ignorance ou un simple artefact technique.

22Le contraste avec le secteur de la santé est impressionnant. Ainsi, de 1950 à 1965, au sein de l’Assistance publique de Paris, la productivité globale des facteurs a décru au rythme annuel moyen de 6 %. Plus remarquable encore il n’est aucune année au cours de laquelle s’améliore cet indicateur. Force est de conclure, qu’à l’hôpital, le changement technique se manifeste par un volume accru de ressources pour un même nombre de journées (tableau 2). D’autres indicateurs, plus sophistiqués (nombre d’admissions, coût de la maladie, …) livreraient le même résultat. Pris au pied de la lettre, il impliquerait une chute cumulative de l’efficience économique.

Tableau 2. Une chute cumulative et marquée de la productivité globale des facteurs à partir d’un indicateur traditionnel d’activité hospitalière (Assistance publique de Paris)

Tableau 2. Une chute cumulative et marquée de la productivité globale des facteurs à partir d’un indicateur traditionnel d’activité hospitalière (Assistance publique de Paris)

Source : Boyer (1971).

23Cette conclusion serait erronée car de nombreux autres indices incitent à penser que l’hôpital est le lieu de l’avancée des connaissances médicales et des thérapies qui en dérivent. Si l’on recourt à la comptabilité analytique de ce même établissement il en ressort que la stabilité des mesures traditionnelles de l’activité est associée à une explosion des actes techniques. Si de 1962 à 1969, les admissions ont cru de 3 %, les actes chirurgicaux ont augmenté de 37 %, la radiologie de 60 %, les analyses biologiques de 113 %. Le contenu technique du séjour moyen enregistre un changement qualitatif qui se traduit par l’apparente détérioration des indicateurs d’efficience. En quelque sorte le changement technique se manifeste par une amélioration de la qualité des soins et non pas par la baisse de leurs prestations constantes .Ces actes techniques sont destinés à éclairer le diagnostic et faciliter la recherche de thérapies pour une grande variété d’affections et ainsi d’obtenir une guérison, phénomène rare dans l’hospice du Moyen Âge, ancêtre de l’Assistance publique de Paris. Telle est en effet une mesure plus adéquate de l’output d’un système de soin.

3. 2. Le progrès médical mobilise de plus en plus de moyens à morbidité inchangée

24En rapprochant deux enquêtes menées respectivement en 1954 et 1968, il est possible d’évaluer, en première approximation, l’évolution du coût de traitement d’un certain nombre de maladies précisément définies. Il en ressort qu’aucune d’entre-elles n’enregistre une baisse de la dépense estimée à prix constants. Un rare exemple de modération des coûts concerne le traitement de la tuberculose (tableau 3).

Tableau 3. Des coûts de traitement croissants pour toutes les affections, mais inégalement

Tableau 3. Des coûts de traitement croissants pour toutes les affections, mais inégalement

Source : Boyer (1971).

25Face à cette évolution des coûts hospitaliers, tant le micro-économiste que le gestionnaire sont tentés d’attribuer cet exceptionnalisme à une perte d’efficience pour l’un, une mauvaise gestion pour l’autre. Il a été ainsi proposé de réduire les durées de séjour, de rationaliser la distribution des établissements dans l’espace afin de maximiser les taux d’occupation, ou encore d’augmenter la contribution des patients afin de réduire leur demande et contrôler le coût global de la santé. De fait, pas plus l’hôpital que nombre d’autres organisations, même soumises à la concurrence du marché, n’opèrent à la frontière d’efficience que postule la théorie microéconomique standard. Il faut recourir au concept de X efficience (Leibenstein, 1966) et examiner les facteurs qui conduisent à se rapprocher de cette frontière : qualité de la coordination, pression de la concurrence, nature du système de paiement, configuration productive. Lorsque l’on utilise les riches données de l’Assistance publique de Paris et que l’on estime l’impact des trois variables précédemment mentionnées, on est surpris que sur la période 1950-1968 leur conjonction explique moins de 5 % de la croissance globale des coûts. À nouveau, ces paramètres usuels de gestion qui déterminent la structure instantanée des coûts de revient n’ont qu’un rôle second sur la dynamique de longue période.

3. 3. La nécessité d’une approche dynamique centrée sur le changement des techniques médicales

26Ainsi l’analyse du secteur de la santé met au premier plan une difficulté méthodologique qui est au cœur des théories standard : l’économiste formule d’abord un modèle statique dans lequel prévaut un équilibre stable, puis il s’interroge sur les facteurs qui déplacent cet équilibre et c’est souvent un progrès technique exogène qui joue ce rôle. Or, dans ses conseils de politique économique, l’économiste ne met en avant que les conclusions de son modèle statique, faute d’une théorie réellement dynamique. Dans le cas de la santé, cette stratégie conduit à surestimer le rôle de facteurs qui expliquent l’hétérogénéité des coûts entre entités, plus ou moins loin d’une meilleure pratique, et négliger ceux qui déplacent ces meilleures pratiques sous l’effet de la recherche médicale. Il importe donc d’étudier surtout les facteurs qui affectent les structures organisationnelles et les technologies médicales dans le long terme (figure 2).

Figure 2. Lever la confusion entre analyse statique et évolution historique

Figure 2. Lever la confusion entre analyse statique et évolution historique

27On mesure alors l’ampleur de l’erreur de diagnostic auquel conduit l’extrapolation d’une analyse statique à la compréhension d’une évolution historique.

4. Intensité et direction des techniques médicales dans les systèmes contemporains

28Les résultats précédents concernent une période bien particulière marquée par le dynamisme de la croissance économique qui autorise le prélèvement des ressources nécessaires à l’extension de la couverture sociale et en particulier de la santé. Dans ce contexte, le système d’assurance est fondé sur des remboursements des soins en fonction du coût effectivement encouru. Étaient donc réunies les diverses conditions autorisant la recherche puis la diffusion de pratiques médicales mobilisant les dernières avancées scientifiques. Depuis lors, le régime de croissance de l’après-guerre est entré en crise et les déséquilibres financiers de la couverture sociale ont suscité une succession de réformes.

4. 1. Les modalités d’assurance et d’organisation des soins, plus que les comportements individuels

29Pour les biens marchands typiques dont la qualité est aisément repérable, les préférences et les choix des consommateurs contribuent à orienter la structure de l’offre. Le mécanisme de marché est défaillant lorsque l’imperfection ou l’asymétrie d’information domine. Les biens qui contribuent à la santé appartiennent à une troisième catégorie : non seulement les offreurs ont la maîtrise des procédures médicales mais encore les dépenses encourues sont couvertes par des assurances ou un système de couverture sociale. En fait ce sont ces dernières qui ont la charge de veiller au rapport qualité/coût à travers des contrats ou des règles publiques. Les choix individuels des patients prennent place au sein d’un système marqué par l’interdépendance entre modalités de couverture du risque santé, organisation de la distribution des soins et orientation de la recherche médicale (figure 3).

Figure 3. L’interdépendance entre assurance et progrès médical

Figure 3. L’interdépendance entre assurance et progrès médical

Source : Inspiré par Weisbrod (1991).

30Au fur et à mesure que s’affirment les progrès médicaux, se multiplient les organisations et les institutions en charge de la gestion du contrôle de l’offre de soins, de sorte que la dynamique d’ensemble du système échappe très largement au choix les préférences que peuvent formuler les patients. En ce sens le changement des techniques médicales est endogène car largement conditionné par le contexte socio-économique. Dès lors que ce dernier évolue, à moyen-long terme les objectifs et les modalités de la recherche en sont redéfinis.

4. 2. Les conséquences du changement des modalités de couverture du risque santé

31Si des années 1960 à 1980 l’extension de la couverture du risque maladie est allée de pair avec une croissance de la part des dépenses de santé dans le PIB, depuis lors la pression sur les finances publiques a suscité une multiplicité de réformes en vue de maîtriser le coût de la santé (André, 2015). Pour faire image, l’innovation institutionnelle est fille du dynamisme de l’avancée des pratiques médicales et vice versa. La redéfinition des financements implique à terme une réorientation de ces dernières (tableau 4).

Tableau 4. Type d’assurance et évolution des techniques médicales

Nature de la couverture sociale

Impact sur les techniques médicales

Effet sur l’arbitrage Qualité/Coût/Accès

1. Assurance

1.1 Paiement au coût effectif

Favorise les techniques intermédiaires

L’amélioration de la qualité implique une croissance des coûts

1.2 Prix prospectif par groupe de diagnostic

Incite à des techniques adaptées ou/et novatrices

Un meilleur contrôle des coûts, impact ambigu sur la qualité

1.3 Couverture forfaitaire par personne

Meilleur arbitrage entre formes de soins y compris prévention

Possible impact négatif sur les composantes de la qualité les moins apparentes et effet d’exclusion sur les populations à haut risque

2. Système public d’organisation des soins

2.1 Fixation d’une norme annuelle de croissance de dépense globale

Limitation des techniques intermédiaires coûteuses

Possible modération des coûts mais risque de rationnement de l’accès

2.2 Système national de santé

Autorise un contrôle collectif des avancées médicales par action directe sur l’offre

En général modération des coûts mais tension sur la qualité (liste d’attente)

Source : Extension de la problématique de Weisbrod (1991).

32Ainsi lorsque l’on passe d’un paiement au coût effectif à un autre en fonction d’un prix prospectif par groupe de diagnostics, la gestion des unités de soins doit prendre en compte un impératif de contrôle des coûts et modérer l’introduction des techniques qui ne contribuent pas efficacement au traitement des affections considérées. Par ailleurs on entend ainsi prendre la réalité de l’activité de soin comme mesure de la production et non pas comme dans le passé le volume des moyens mobilisés. On ne dispose pas encore de données rétrospectives suffisamment longues pour tester ce pronostic. Aux États-Unis, les Health Maintenance Organizations (HMO) ont exploré une autre modalité de couverture à travers un contrat garantissant une couverture forfaitaire pour chaque contractant. L’un des effets est de réintroduire les dépenses de prévention et de prise en compte du style de vie comme possible substitut aux dépenses de soin, mais les économies anticipées ne semblent s’être matérialisées (Shin & Moon, 2007). Ce n’est peut-être pas surprenant étant donné que les Health Maintenance Organizations ne représentent qu’une fraction limitée du système de santé américain dont la logique demeure largement inchangée en matière d’orientation des techniques médicales est donc de la croissance des coûts.

33D’autres systèmes, en particulier européens, sont caractérisés par la volonté des pouvoirs publics de contrôler les dépenses de santé, selon deux grandes modalités. La première vise la fixation d’une norme annuelle de croissance de la dépense globale dont l’effet attendu est de limiter la diffusion des techniques intermédiaires, particulièrement coûteuses, au risque de limiter l’accès aux soins pour certaines et/ou de réduire la qualité des soins, telle que perçue par les patients. Toute la difficulté tient au fait que les entités de soins continuent à poursuivre des objectifs qui ne coïncident pas nécessairement avec ceux de la puissance publique, dont des tensions récurrentes entre les impératifs de la gestion macro-économique et ceux de santé publique. Tel n’est pas le cas dans les National Health Systems (NHS), pour lesquels l’offre de soins est exclusivement publique, ce qui permet a priori une optimisation d’ensemble en fonction d’un choix politique en matière de finalité du système de santé. Un meilleur contrôle des coûts par référence aux systèmes décentralisés est associé à une limitation de la qualité qui à son tour suscite la revendication des citoyens en faveur d’une augmentation des moyens financiers alloués à la santé (Department of Health, 2010). Elle a d’autant plus de chances d’être satisfaite que les perspectives macro-économiques de croissance sont favorables, interdépendance cruciale entre systèmes de santé de mode de de développement.

4. 3. Une diffusion inégale des nouvelles techniques, leur impact sur la réduction de la mortalité

34Le traitement des affections cardiaques est un bon exemple des tendances à l’œuvre dans les systèmes de santé contemporains. En effet la technique du pontage a progressivement été remplacée par celle de l’angioplastie permettant une réduction des coûts unitaires de plus de moitié (OCDE, 2013a, p. 94) mais cette percée technologique a été associée à une multiplication des interventions de sorte que le coût global a augmenté. Tel est l’un des mécanismes centraux de la croissance des coûts de santé : lorsqu’une nouvelle pratique abaisse radicalement les coûts, son usage se diffuse au point de gonfler les coûts de santé (Cutler et McClellan, 2001 ; OECD, 2003). Mais cette diffusion n’est pas uniforme car elle dépend du volume des ressources financières disponibles et de pratiques qui peuvent différer significativement dans les divers systèmes de santé nationaux (graphique 4).

Graphique 4. Les taux d’adoption de l’angioplastie en comparaison internationale

Graphique 4. Les taux d’adoption de l’angioplastie en comparaison internationale

Source : OCDE (2013a, p. 95).

35On ne trouve cependant pas de relation claire avec l’organisation du système de couverture car au niveau de chaque catégorie de diagnostic car prévalent nombre d’idiosyncrasies nationales, sans même mentionner des différences dans les nomenclatures et la collecte des statistiques. À cet égard, l’évaluation des effets des soins est plus facile à établir au niveau d’une affection que du système de santé dans son ensemble, ne serait-ce que parce qu’on ne dispose pas en général de statistiques exhaustives cernant le devenir des patients. Ainsi on observe par exemple une remarquable réduction de la mortalité par crise cardiaque à l’échelle de deux décennies dans la presque totalité des pays, mais en 2011 persistent de considérables disparités (graphique 5).

Graphique 5. Une réduction de la mortalité par crise cardiaque

Graphique 5. Une réduction de la mortalité par crise cardiaque

Source : OCDE (2013a, p. 29).

36Cependant le bilan de la valeur du changement médical varie considérablement : elle excède largement les coûts pour le traitement des crises cardiaques, le traitement des prématurés, elle est modérée pour les dépressions, elle porte sur l’amélioration de la qualité concernant la cataracte, mais le bilan coût bénéfice est juste équilibré pour le cancer du sein, tout au moins aux alentours des années 2000 (Cutler & McClellan, 2001). En effet depuis cette date, il est probable que ce bilan ait changé, ce qui souligne à nouveau la forte historicité qui marque les analyses de la santé.

5. Vers un modèle de développement original, anthropogénétique ?

37Si la santé n’est pas un bien comme les autres – tant du point de vue de la microéconomique moderne que de l’approche évolutionniste et institutionnaliste adoptée ici –, est-il le seul dans ce cas ?

5. 1. Santé, éducation et culture ont en commun de façonner les conditions même de l’activité humaine

38Le secteur de la santé contribue à la qualité de la vie en réduisant la morbidité, en étendant l’espérance de vie en bonne santé et donc en permettant l’exercice des choix de l’agent économique, mais aussi l’expression des droits politiques. Il a pour fonction de produire un bien fondamental, prémisse aux activités de l’homme en société. Le secteur éducatif livre lui aussi les bases de la socialisation et de l’aptitude à décrypter et comprendre le monde, tant naturel que social. Il partage ce rôle avec la transmission de la culture. Tous trois façonnent donc les habitus si l’on adopte la terminologie de Pierre Bourdieu, les préférences si l’on se réfère à la théorie standard.

39Ils occupent donc une position hiérarchique, y compris dans les économies où la marchandisation porte aussi sur l’éducation, la culture et la santé. C’est une première raison pour les considérer comme fondateurs du processus de socialisation propre à l’homme. Le fait que leurs bienfaits se manifestent à l’horizon du cycle de vie et non dans la répétition des échanges économiques est un deuxième facteur commun, ce qui rend difficile l’évaluation de leur contribution au bien-être, car la durée de vie est largement aléatoire, et rend problématique toute estimation en termes de capital humain.

40Santé et éducation partagent une troisième caractéristique : loin de livrer un produit ou un service élémentaire, c’est-à-dire étroitement défini, ils organisent un service composite, assemblage de procédures et de biens extrêmement diversifiés. Un parcours de soins s’analyse comme la mise en œuvre d’une série de routines, résultats d’un état donné du savoir et des techniques médicales. Le système éducatif offre une série de cursus s’échelonnant dans le temps et combinant une grande diversité de compétences. Les programmes correspondants sont une construction collective à partir d’une conception des apprentissages et de connaissances réputées nécessaires à chaque époque. Les normes y jouent un rôle déterminant, spécialement en matière de santé (Batifoulier, 1992).

41Tout comme la santé, l’éducation témoigne d’une forte historicité de ses objectifs et contenus.

42Enfin les trois secteurs sont intensifs en main-d’œuvre et emploient une grande variété de compétences. Il n’est pas évident que l’équipement puisse se substituer aisément au travail qualifié dans ce qui constitue le cœur de l’activité. Le secteur de la culture est intéressant à ce titre puisqu’il se caractérise par la difficulté d’obtention des gains de productivité, au point d’avoir suscité une théorie originale de la formation des prix dans ce secteur, connue sous le nom de l’effet Baumol-Bowen (1966) : si le salaire évolue comme celui de l’ensemble de l’économie, alors la conséquence de la quasi-stagnation de la productivité n’est autre qu’une croissance permanente des prix relatifs. Quant au secteur de l’éducation, à ce jour il ne semble pas avoir trouvé les méthodes pour réduire les coûts à travers une hausse de la productivité, concept difficile à cerner en matière d’éducation (Hallak, 1968), même si la part des dépenses d’éducation ne connaît pas la même croissance que celle des dépenses de santé (OCDE, 2013b). À grands traits, santé, éducation et culture sont des exceptions à la conception de l’innovation qui associe progrès technique, croissance de la productivité et réduction des coûts.

5. 2. Une complémentarité entre éducation et santé

43Cette homologie n’est pas le seul argument en faveur du regroupement de ces trois secteurs. En effet, en un sens leurs activités sont complémentaires, et c’est tout particulièrement le cas pour l’éducation et la santé (Cutler & Lleras-Muney, 2006). D’un point de vue théorique, divers mécanismes relient ces deux secteurs : une meilleure éducation assure en général un revenu plus élevé qui permet de financer, au niveau individuel ou collectif, en particulier l’accès à la santé ; les compétences acquises à l’école permettent une meilleure appréciation des risques et une évaluation plus exacte des possibilités qu’offre le système de santé ; a priori l’éducation peut favoriser la prise en compte d’un horizon long, ce qui implique une plus grande attention apportée aux questions liées à la santé ; en sens inverse l’allongement de l’espérance de vie valorise mieux l’investissement dans l’éducation et la formation (figure 4).

Figure 4. Les canaux d’influence de l’éducation sur la santé

Figure 4. Les canaux d’influence de l’éducation sur la santé

Source : Inspiré par Cutler & Lleras-Muney (2006).

44Ces mêmes auteurs font la revue des diverses analyses statistiques portant sur les États-Unis : elles confirment l’existence d’une relation positive entre perception de l’état de santé, taux de survie pour une série de maladies graves – mais il est des exceptions tel le cancer – et finalement espérance de vie d’une part, niveau d’éducation d’autre. Ce gain associé à l’éducation semble croître au cours du temps, ce qui a pour conséquence d’accroître les inégalités simultanément en matière de santé et d’éducation. De façon agrégée, les comparaisons internationales suggèrent un écart systématique d’espérance de vie en faveur des plus éduqués, avec de notables différences entre hommes et femmes.

Graphique 6. L’éducation est associée à une plus longue espérance de vie

Graphique 6. L’éducation est associée à une plus longue espérance de vie

Source : OCDE (2013a, p. 27).

5. 3. Une nouvelle conception du développement

45Dans le passé, les analystes avaient tendance à considérer que l’amélioration de la qualité de la vie et de son allongement résultait de l’enrichissement de la société qui pouvait consacrer plus de moyens au secteur de santé. Aujourd’hui les théoriciens et les praticiens insistent aussi sur l’impact de l’éducation et de la santé sur le processus de développement. D’une part, cela améliore les compétences, y compris en matière de soins de santé apportés au sein des familles par les femmes (Esping Andersen, 2008). D’autre part, la réduction de la mortalité infantile et la victoire sur les grandes épidémies changent le régime démographique, ce qui permet d’obtenir un dividende démographique à travers, par exemple, le rajeunissement de la population. Simultanément l’investissement dans l’éducation générale et la formation apporte un surcroît de bienfaits grâce à l’allongement de la durée du cycle de vie, y compris professionnel, ce qui en retour accroît le rendement des politiques d’éducation (figure 5).

46Ainsi, le succès du développement résulte-t-il d’un processus circulaire, et en cas de succès cumulatif, il va de l’investissement des entreprises qui forment le capital productif aux dépenses d’éducation qui contribuent à un capital social qui entre en synergie avec la création des infrastructures par les autorités publiques. Si l’on adopte cette problématique, une stratégie offensive en matière de santé peut dans certains cas aider à l’accélération de la croissance. C’est plus encore le cas de l’éducation car elle façonne aussi l’accès aux soins de santé et l’intérêt pour la recherche du bien-être des enfants et de la famille.

47S’agit-il d’une révolution conceptuelle sans précédent historique ? Ce n’est pas le cas puisque on trouve chez Friedrich List dès le milieu du xixe siècle la prise de position suivante :

  • 3 Je remercie Agnès Labrousse pour m’avoir signalé cette composante de la contribution de Friedrich L (...)

Ceux qui élèvent des porcs et ceux qui fabriquent des cornemuses sont en effet productifs mais les instituteurs de la jeunesse et de l’âge mûr, les virtuoses, les médecins, les juges et les administrateurs, le sont à un plus haut degré. Ceux-là produisent des valeurs échangeables, et ceux-ci les forces productives : l’instituteur prépare la génération future à la production, le médecin conserve les forces productives de son malade, le juge produit de la sûreté légale et l’administrateur l’ordre public.3 (List, 1841)

48La nouveauté intervenue au cours des deux dernières décennies est que cette conception du développement a été rejointe par les analyses plus orthodoxes en termes de capital humain et plus fondamentalement de développement des capacités à travers la fourniture des biens fondamentaux que sont l’accès à l’éducation et la santé (Sen, 1999). Les indicateurs du développement humain régulièrement publiés par les organisations internationales (UNDP, 2014), dont la banque mondiale, témoignent de cet aggiornamento. Ce ne sont plus simplement des résultats du succès dans l’accélération de la croissance, ils peuvent être les conditions d’une meilleure qualité du développement. Ce changement de paradigme ne vaut pas seulement pour les pays émergents, et s’applique tout autant, si ce n’est mieux encore aux pays les plus avancés pour lesquels la recherche de la prospérité pourrait progressivement se substituer à celle de la croissance (Cassiers, 2011). Tel est l’argument central du présent article.

49Au demeurant c’est retrouver l’un des thèmes déjà développés par les recherches historiques d’inspiration régulationniste : santé, éducation et dépenses de retraite ont en effet été déterminantes dans le régime de croissance après 1945 et la stabilisation des rapports de production et sont autant de contributions au développement des hommes (Fontvielle & Michel, 2002 ; Michel & Vallade, 2007), concept finalement très proche de celui de modèle anthropogénétique.

Figure 5. Santé, éducation et culture au cœur du modèle de développement anthropogénétique

Figure 5. Santé, éducation et culture au cœur du modèle de développement anthropogénétique

50Cette conception a le mérite de dépasser l’accent exclusif mis sur les coûts de la santé car elle explicite les bénéfices directs et indirects liés à l’amélioration de la santé. D’une part, les gains en termes de bien-être et d’espérance de vie désignent en fait le véritable résultat de l’activité du secteur de santé. D’autre part les améliorations correspondantes créent des conditions favorables à l’activité économique à travers la valorisation de l’éducation, l’acceptabilité de l’innovation à travers l’extension des compétences, bref santé et éducation sont à l’origine de l’efficacité dynamique qui est au cœur du développement économique. En un sens on retrouve les principes qui fondent les modèles d’inspiration social-démocrate qui insistent sur la contribution des systèmes de couverture sociale à la formation d’un capital collectif ensuite mobilisé dans la recherche de la compétitivité (Visser et Hemerijck, 1997 ; Madsen, 2008 ; Campbell et al., 2008).

51Il est un second intérêt à cette conception : au lieu de concentrer exclusivement l’attention sur l’efficience de l’allocation de ressources par rapport aux indicateurs traditionnels d’activité du système de santé, elle permet d’envisager une approche en termes de coût/bénéfice au niveau de l’économie et de la société dans son ensemble. Les auteurs qui ont tenté un tel exercice trouvent en général le résultat surprenant : aux États-Unis par exemple de 1970 à 2000 les gains en santé et espérance de vie auraient rajouté chaque année près de 32 % du PIB alors que les dépenses de santé n’ont représenté que 15 % du PIB en 2000 (Murphy et Topel, 2006). Ainsi l’ampleur de possibles inefficacités statiques serait largement compensée par les effets de long terme sur le bien-être et la croissance. Peut-on se fier à ce résultat et proposer donc un accroissement des dépenses de santé à la lumière de leur remarquable rendement ? Une certaine prudence méthodologique s’impose.

5. 4. Des coûts aisés à mesurer et croissants, des effets plus incertains à chiffrer

52Il est temps de résumer l’argument central du présent article. La croissance du coût de la santé n’apparaît comme une anomalie que si l’on adopte les hypothèses de la vieille micro-économie dans le contexte d’un environnement stationnaire. Dès lors que l’on reconnaît que le secteur médical est le lieu d’un progrès rapide des techniques et des traitements puis de leur diffusion, la baisse continue des indicateurs usuels de productivité globale ne fait que reconnaître cette caractéristique déterminante. La deuxième étape du raisonnement consiste à expliciter le hiatus entre les indicateurs de gestion au niveau des fournisseurs de soins et ceux qui tentent de cerner l’impact en termes de niveau de santé par exemple à travers la notion d’espérance de vie en bonne santé. C’est à ce second niveau qu’apparaissent les considérables bénéfices liés au progrès médical, mais ils ne trouvent pas leur trace dans les méthodes les plus simples d’évaluation de type microéconomique des effets des politiques publiques.

53Quitte à simplifier beaucoup, on pourrait attribuer le « mystère » de la croissance des coûts de santé à la non reconnaissance de la complémentarité entre une apparente inefficacité de la gestion au plan micro-économique – liée en fait pour l’essentiel à l’évolution des traitements pour une même affection – et des gains en termes de bien-être de la population, semble-t-il considérables, qui ne se mesurent que très partiellement à travers la contribution de la réduction de la morbidité et de la mortalité à la mise en valeur de l’investissement en éducation et formation (figure 6).

Figure 6. Une vue synoptique du secteur de la santé et de ses relations avec le modèle anthropogénétique

Figure 6. Une vue synoptique du secteur de la santé et de ses relations avec le modèle anthropogénétique

6. Une mise en perspective théorique, historique et comparative

54Si l’on adopte ce cadre d’analyse, parmi les modèles de développements émergents, celui fondé sur la production de l’homme par le travail humain mérite d’être pris en compte, mais il faut en cerner la portée en matière de théorie économique, l’inscrire dans l’histoire de longue période et en vérifier la pertinence par des comparaisons internationales portant sur la période contemporaine.

6. 1. Les grandes conceptions de l’économie politique

55Dans la tradition classique qui s’échelonne de David Ricardo à Piero Sraffa, la santé désigne un secteur parmi d’autres car, compte tenu de l’époque, l’activité est embryonnaire et il ne représente qu’une très modeste composante de la reproduction de la force de travail. Il conviendrait plutôt de se référer à la théorie malthusienne qui fait de la mortalité et de l’évolution démographique la variable d’ajustement de l’activité économique dans les sociétés dominées par la récurrence de pénuries. Dans la théorie classique, les biens contribuant à la santé s’analysent comme production des marchandises par les marchandises mais pour l’approche marxiste la dynamique de valorisation du capital est déterminante, au-delà de la valeur d’usage de chaque produit. Cette problématique prend tout son intérêt à l’époque contemporaine marquée par les tendances à la marchandisation du secteur de la santé, sachant que de longue date le secteur de la pharmacie explicite nombre de tendances typiques d’une logique capitaliste (tableau 5).

Tableau 5. La place de la santé dans les grandes théories économiques

Théorie

Mecanisme central

Statut de la santé

Conséquence pour la santé

Classique
(Sraffa après Ricardo)
Developpement (List)

Production des marchandises par des marchandises
Les forces productives résultent de l’accumulation des découvertes et inventions

Implicite incluse dans la reproduction des salariés
Conservation et extension des forces productives

Pas de rôle spécifique de la santé
Une contribution directe au développement, comme l’éducation

Marxiste (Marx)

Production par et pour le capital

La santé comme marchandise

Gouvernée par la logique du profit

Neoclassique, théorie du capitalisme humain (Becker)

Stratégie individuelle de consommation / Investissement en capital humain

Moyen d’accroître le capital humain, donc l’espérance de vie

La santé un choix individuel

Croissance endogène (Romer)

Production d’idées à partir d’idées

Une question d’innovation médicale

Organisation du système d’innovation y compris médical

56La théorie du développement de List est bâtie sur le rôle déterminant des forces productives et ces dernières ne résultent pas seulement de l’accumulation du capital privé dans la mesure où l’effort d’éducation, l’amélioration de la santé et le rôle d’un système juridique contribuent à leur développement. Cette contribution déjà ancienne, longtemps marginalisée, est redécouverte par les analystes contemporains du développement. L’hypothèse d’un modèle anthropogénétique s’inscrit dans cette lignée, tout en soulignant que éducation et santé sont tout autant les facteurs du développement que la réalisation de l’un de ses objectifs, que la littérature contemporaine qualifierait d’économie de la prospérité.

57À l’origine, la théorie néoclassique s’interesse peu à la santé et suppose implicitement que sa théorie de l’offre et de la demande doit s’y appliquer. À l’époque contemporaine, sont intervenues deux percées conceptuelles. En premier lieu, la microéconomie de l’information imparfaite et asymétrique a permis une meilleure compréhension du secteur de la santé. En second lieu, la théorie du capital humain a impliqué que les dépenses d’éducation et de santé ne faisaient pas seulement partie de la consommation mais constituaient un investissement en capital d’une part en étendant les compétences (éducation), d’autre part en améliorant l’espérance de vie en bonne santé. Hélas, l’adjonction de l’hypothèse d’anticipation rationnelle implique que les individus maîtrisent complètement les répercussions de leur choix sur leur santé, au point même que dans certains modèles de l’école de Chicago, l’individu choisit ainsi, de façon déterministe, la date de sa mort qui correspond à l’annulation de son capital humain (Grossman, 1972). Bel exemple de confusion quant au sens de causalité et aux conséquences d’une hypothèse de réversibilité.

58Enfin, la théorie de la croissance endogène peut être mobilisée pour analyser la dynamique des coûts de santé. En effet, les techniques de soin font l’objet de recherches qui conduisent à des innovations qui se diffusent ensuite dans la quasi-totalité du système de santé. L’innovation médicale devrait être reconnue comme une composante importante des systèmes sociaux d’innovation. Mais on ne peut se contenter de transposer les modèles portant sur la différenciation par la qualité, car le « progrès technique médical » est d’une toute autre nature : il résulte de l’interaction des différents acteurs qu’explicite la figure 3 ci-dessus et non pas seulement d’entreprises à la recherche de rentes oligopolistiques liées à l’innovation débouchant sur un bien purement privé. Le présent article retient d’abord l’hypothèse d’une innovation médicale façonnée par le contexte institutionnel, ensuite il esquisse quelles sont les relations croisées entre santé et dynamique macroéconomique.

6. 2. Parmi les modes de développement potentiels, successeurs du fordisme

59Si l’on quitte le temps court de la conjoncture et que l’on se projette à l’échelle de plusieurs décennies, les analyses qui précèdent font apparaître les linéaments d’un modèle de développement qui est rarement reconnu en tant que tel. Les discussions contemporaines portent le plus souvent sur les chances et les obstacles à l’émergence d’un régime qui surmonterait les problèmes écologiques. D’autres analystes continuent à miser sur les retombées d’une économie de l’information puis de la connaissance, alors que pointe la menace qu’exerce la croissance des inégalités sur la gouvernementalité des sociétés contemporaines. Peut-être faudrait-il aussi considérer la possibilité d’un développement qui serait centré sur l’éducation, la santé mais aussi la culture. Cette hypothèse a été développée de façon précoce à propos de l’impact des systèmes de couverture sociale (Théret, 1997) et reprise à l’occasion d’une réflexion sur les successeurs au régime fordiste (Boyer, 2002).

60Quels sont les indices en faveur d’une telle hypothèse ? Il importe de revisiter d’abord l’histoire longue américaine car les États-Unis demeurent le pays qui continue à explorer la frontière technologique non seulement en matière de biens et de services, y compris financiers, mais aussi d’innovation médicale. N’est-il pas remarquable que la part des biens durables dans la consommation totale des ménages soit sensiblement constante depuis l’établissement de la consommation de masse alors que les dépenses médicales n’ont cessé de croître en longue période au-delà de quelques phases de stabilisation. D’ores et déjà le secteur de la santé a supplanté celui de biens durables (graphique 7).

Graphique 7. Les États-Unis : affirmation du modèle anthropogénétique ?

Graphique 7. Les États-Unis : affirmation du modèle anthropogénétique ?

Source : Boyer (2002).

61L’évolution de l’emploi par grands secteurs au cours des quatre dernières décennies confirme ce diagnostic et permet une première évaluation de la pertinence des divers modèles de développement supposés succéder au fordisme (tableau 5). Il n’est pas surprenant de constater que tant l’agriculture que l’extraction n’occupent plus qu’une part minime dans l’emploi total. Durant les années 1970 et 1980, c’était encore l’industrie manufacturière qui représentait le secteur le plus important, non seulement en termes de volume d’emploi mais encore de dynamique de la création et de répartition des gains de productivité. Les deux décennies suivantes enregistrent l’émergence de l’ensemble constitué par la santé et l’éducation et les loisirs comme premier employeur à l’échelle des États-Unis, selon une progression que la crise ouverte en 2008 ne semble pas avoir freiné. A contrario cette dernière marque l’arrêt de la progression de l’emploi dans la finance et les services aux entreprises.

62Ce résultat est intéressant par rapport à la chronologie des régimes d’accumulation qu’ont proposé les recherches inspirées par la théorie de la régulation. D’un côté il est vrai que la tertiarisation constitue une évolution de long terme, ce qui érode progressivement le rôle d’impulsion du modèle de production et de consommation de masse (Petit, 1986). D’un autre côté cependant, il est essentiel de discriminer entre les différentes logiques qui mettent en mouvement la tertiarisation : il semblerait qu’un capitalisme dominé par la financiarisation (Aglietta & Rebérioux 2004 ; Boyer, 2011) cède silencieusement le pas à un capitalisme anthropogénétique. Il est sans doute abusif de les regrouper au sein par exemple d’un capitalisme cognitif (Moulier Boutang, 2007), car leurs conséquences en termes de dynamique économique et de reconfiguration des relations sociales sont bien différentes. Il est remarquable à cet égard que les deux grandes réformes de la présidence de Barack Obama portent respectivement sur une tentative de réglementation de la finance – entravée par la puissance des groupes de pressions de Wall Street – et sur une réorganisation de l’assurance santé assurant une meilleure couverture pour l’ensemble de la population. Dans l’un et l’autre cas, se trouve posée la question des relations entre responsabilité publique à l’égard des citoyens et difficiles compromis avec les pouvoirs économiques dominants.

Tableau 6. De la domination de l’industrie à celle de la production de l’homme par l’homme

Tableau 6. De la domination de l’industrie à celle de la production de l’homme par l’homme

Distribution de l’emploi par branches d’activité, en % aux États-Unis

Sources : Calculs d’après le Bureau of Labour Statistics, Employment, Hours, Earnings

6. 3. Le Japon : la silencieuse émergence d’un modèle anthropogénétique

63Pourtant il est difficile que la configuration américaine fasse école : elle est coûteuse et inégalitaire car divers obstacles idéologiques et politiques empêchent le plein épanouissement d’un système organisé rationnellement sous l’égide de l’État. La réforme de la santé du président Obama amorce une correction de trajectoire, mais son impact à long terme reste problématique, ne serait-ce que du fait de l’extrême polarisation de l’opinion publique et des partis politiques au sujet des mécanismes qui devraient régir le système de santé.

64De longue date un autre pays explore une possibilité de mise en œuvre du modèle anthropogénétique. Il est généralement connu pour avoir inventé un système de production alternatif à celui du fordisme, puis pour la longueur de la période de stagnation qui a suivi l’éclatement d’une crise financière suscitée par la libéralisation financière, plus récemment enfin pour tenter de mettre en œuvre une politique économique dite « hétérodoxe » de sortie de crise. On aura reconnu le Japon. Une comparaison terme à terme avec les États-Unis est éclairante (tableau 7), même si l’interprétation n’est pas évidente puisque les dépenses de santé ne sont pas les seules à contribuer à l’état de santé d’une population qui dépend aussi de son style de vie, par exemple du régime alimentaire, fort différent selon que l’on se place aux États-Unis ou au Japon. C’est retouver l’externalité qui va de la société vers le système de santé que met en évidence la figure 7 ci-dessus.

Tableau 7. Un Japon méconnu : il explore les voies d’un modèle anthropogénétique

Tableau 7. Un Japon méconnu : il explore les voies d’un modèle anthropogénétique

Source : élaboré à partir de Keizai Koho Center (2013).

65L’espérance de vie des Japonais est significativement supérieure en moyenne à celle des Américains, les dépenses de santé apparaissent inférieures de près de 40 % par rapport à celles des États-Unis, alors même que la proportion de la population âgée est bien supérieure. La part des dépenses publiques d’éducation est inférieure mais l’accès à l’enseignement supérieur est meilleur au Japon qu’aux États-Unis. Si l’on en juge à travers la fréquence des crimes et des homicides, la société nipponne est plus pacifiée que celle des États-Unis. Enfin, les inégalités sont bien inférieures. Seule ombre au tableau, mais elle est importante, le taux de fertilité nippon implique un vieillissement et une réduction de la population. D’un côté cette évolution dérive très largement de l’inégalité du statut économique entre hommes et femmes et c’est donc l’une des faiblesses de cette version d’un modèle anthropogénétique. Mais d’un autre côté c’est le point de départ d’une reconfiguration de l’ensemble de la société et de l’économie japonaise (Akihiko, 2006). Puisque que le retour à une croissance rapide semble hors de portée, pourquoi ne pas organiser une économie de la prospérité, centrée sur la recherche de la qualité de la vie ? Il se pourrait que cette stratégie corresponde à l’état présent, voire futur du vieux continent.

7. Conclusion

66Lorsqu’ils analysent la santé, les économistes sont, très généralement, victimes d’un biais méthodologique, lorsqu’ils supposent que la croissance des coûts à moyen-long terme n’est que la conséquence de chocs exogènes affectant une succession d’équilibres statiques de courte période à structure inchangée. Ainsi confondent-ils souvent la croissance des coûts de santé avec l’âge à une période donnée avec le fait que l’innovation médicale permet de mieux traiter les maladies liées au vieillissement. De la même façon, il est absurde d’interpréter la tendance à la chute de la productivité globale des facteurs – mesurée par des indicateurs traditionnels d’activité – comme l’expression d’erreurs récurrentes dans la gestion du secteur santé. En effet l’hôpital par exemple est le lieu non seulement des soins à pratiques données mais aussi celui de la recherche médicale et donc de leur transformation. L’évolution des techniques médicales est endogène et c’est le facteur explicatif majeur de la croissance en très longue période du coût relatif de la santé.

67Dès lors s’impose une approche évolutionniste et institutionnaliste permettant de comprendre la variabilité dans le temps et l’espace de la dynamique de la production du secteur de la santé. Les avancées médicales permettent de traiter des affections antérieurement incurables mais au prix d’une augmentation du coût qui rend nécessaire l’institution des mécanismes d’assurance et de couverture collective. À son tour l’organisation du financement et de la production des soins rétroagit sur la nature des avancées des techniques médicales de diagnostic et de traitement. Les systèmes constitués après la seconde guerre mondiale ont ainsi favorisé l’amélioration de la qualité au prix d’une augmentation du coût et diverses réformes sont depuis lors intervenues pour permettre un autre arbitrage entre qualité et coût de la santé. Ainsi s’explique aussi la diversité des évolutions nationales qui résultent de l’interaction entre un régime d’assurance, une organisation de la production de soins et une orientation des avancées médicales au sein d’un régime socio-économique donné.

68Il convient donc de relativiser la conception qui fait de la croissance des coûts de santé la seule conséquence du développement économique suscité par les innovations techniques et organisationnelles du secteur productif. D’une part, l’innovation médicale joue un rôle déterminant dans la croissance des coûts de santé, de sorte que c’est sur ses déterminants qu’il convient de s’interroger mais aussi sur ses bénéfices en matière d’espérance de vie en bonne santé, sachant que nombre d’autres facteurs contribuent aussi à son évolution (mode de vie, régime alimentaire, risques environnementaux, impact de l’éducation sur le recours au système de santé…). Il est donc spécialement difficile de dresser un bilan coût/avantage, prenant pleinement en compte l’impact de l’activité du secteur de la santé. D’autre part, santé et éducation peuvent jouer le rôle de catalyseur et de facteur du développement, tant les pays qui cherchent à rattraper leur retard par rapport aux nations de vieille industrialisation que dans ceux qui explorent une alternative aux modèles de croissance de l’après seconde guerre mondiale.

69En effet, analystes et responsables politiques s’interrogent sur les modes de développement susceptibles de remplacer à terme la plupart de ceux qui aujourd’hui sont entrés en crise. Les technologies de la communication et de l’information ne semblent pas avoir relevé durablement les perspectives de croissance de la productivité, en rupture par rapport aux précédentes révolutions industrielles. La prise en compte des contraintes écologiques façonne d’ores et déjà partiellement les politiques publiques, les stratégies des entreprises et même les modes de vie mais prévaut une incertitude radicale quant à l’émergence et la diffusion de régimes tirés par un ensemble de technologies vertes. Semble quelque peu négligée l’observation selon laquelle les dépenses liées à l’éducation, la formation, la santé et la culture tendent à supplanter l’acquisition de biens et services standards. Nombre d’indices suggèrent que perce sans doute déjà ce que pourrait être le développement à la fin du xxie siècle : anthropogénétique, c’est-à-dire centré sur la production de l’Homme par l’Homme.

70L’article avance une interprétation générale mais ne livre que quelques tests partiels et préliminaires des principales hypothèses sur lesquelles elle se fonde. Il souligne la convergence de diverses problématiques et apporte différents indices mais il est loin d’apporter une réponse pleinement assurée. C’est une incitation à la poursuite d’un programme de recherche mettant en jeu une méthode évolutionniste et institutionnaliste. En particulier n’a pas été abordée la question centrale au sein de la théorie de la régulation : quelles sont les formes institutionnelles qui permettraient l’épanouissement de ce modèle anthropogénétique ? La tendance à la marchandisation est-elle susceptible de livrer une configuration socio-économique viable ou faut-il concevoir de nouvelles formes d’intervention collective ? Quelles pourraient être les conséquences de traités de libre-échange sur la spatialisation des activités de santé d’éducation ? La crise de la zone euro ne compromet-elle pas l’adoption de ce modèle ?

Haut de page

Bibliographie

Aglietta M., Rebérioux A. (2004), Les dérives de la finance, Paris, Albin Michel.

Akihiko M. (2006), Shrinking population economics, Tokyo, I-House Press.

André C. (2007), « Les typologies des systèmes de santé en Europe. Quelles évolutions ? », Économie appliquée, tome XL, n° 1, p. 37-68.

André C. (2015), « Les systèmes de santé européens en longue période », Revue de la régulation, n° 17, 1er semestre/Spring.

Artus P. (2014), « Croissance potentielle plus faible de la France : quels effets sur la protection sociale ? », Flash Économie, n° 132, février.

Batifoulier P. (1992), « Le rôle des conventions dans le système de santé », Sciences Sociales et Santé, vol. X, n° 1, mars, p. 5-44.

Batifoulier P., Domin J.-P. et Gadreau M. (2008), « Mutation du patient et construction d’un marché de la santé. L’expérience française », Revue française de socio-économie, n° 1, p. 27-46.

Baumol W. and Bowen W. (1966), Performing Arts, The Economic Dilemma: a study of problems common to theater, opera, music, and dance, New York, Twentieth Century Fund.

Blumethal D., Stremikis K. et Cutler D. (2013), “Health care spending, A giant slain or sleeping?”, The New England Journal of Medecine, 369, 26, December.

Boyer R. (1971), « Essai d’analyse de la dynamique des coûts hospitaliers », mémoire de DEA, université Paris 1, n° 24/21-1-71.

Boyer R. (2002), La croissance, début du siècle. De l’octet au gène, Paris, Albin Michel.

Boyer R. (2011), Les financiers détruiront-ils le capitalisme ?, Paris, Economica.

Campbell J., Hall J.A., Pedersen O.K. (2008), National Identity and the Varieties of Capitalism. The Danish Experience, Copenhagen, DJOF publishing.

Cassiers I. (dir.) (2011), Redéfinir la prospérité. Jalons pour un débat, Paris, éditions de l’Aube.

Chansky B., Garner C., and Raichoudhary R. (2013), “Measuring Output and Productivity in Private Hospitals”, U.S. Bureau of Labor Statistics, October.

Cutler D.M. and McClellan (2001), “Is Technological Change in Medicine Worth It?”, Health Affairs, vol. 20, n° 5, p. 11-29.

Cutler D.M. and Lleras-Muney A. (2006), “Education and health: evaluating theories and evidence”, NBER Working Paper n° 12352, http://www.nber.org/papers/w12352.

Department of Health (2010), Management of NHS hospital productivity, Report by the Comptroller and Auditor General, HC 491, Session 2010-2011, 17 December.

Dormont B. (2009), Les dépenses de santé. Une augmentation salutaire ?, Opuscule CEPREMAP, Paris, ENS éditions Rue d’Ulm.

Esping-Andersen G. (2008), “Childhood investments and skill formation”, International tax and Public Finance, vol. 15, p. 14-49.

Fontvieille L., Michel S. (2002), “Analysis of the transition between two successive social orders – Application to the relation between education and growth”, Review, Fernand Braudel Centre, New York, 25 (1), p. 23-46.

Glied S. and Lleras-Muney A. (2003), “Health Inequality, Education and Medical Innovation”, NBER Working Paper n° 9738, June.

Grmek M. D. (1969), « Préliminaires d’une étude historique des maladies », Annales. Économies, Sociétés, Civilisations, vol. 24, n° 6, p. 1473-1483.

Grossman M. (1972), “On the Concept of Health Capital and the Demand for Health”, Journal of Political Economy, 80 (2), p. 223-255.

Guillot G., Mizrahi An., Mizrahi Ar., Rösch G. (1968), « Enquête pilote 1965-1966 sur les soins médicaux : La morbidité et ses relations avec le recours aux soins », rapport Credoc, n° 151, 1968/12.

Hallak J. (1968), « La productivité, le rendement et l’analyse des systèmes », Institut international de planification de l’éducation, Paris, Unesco.

International Labour Office (2011), “World social security report 2010/11 : providing coverage in the time of crisis and beyond”, Geneva, International Labour Organization.

Keizai Koho Center (2013), “An international Comparison”, Keidanren Kaikan, Otemachi, Japan.

L’Horty Y., Quinet A. et Rupprecht F. (1997), « Expliquer la croissance des dépenses de santé : le rôle du niveau de vie et du progrès technique », Économie et prévisions, n° 129-130, p. 257-268, voir aussi http://www.senat.fr/rap/l03-424-1/l03-424-125.html

Labrousse A. (2012a), « Notes sur le système national d’économie politique », note de travail, université d’Amiens.

Labrousse A. (2012b), « Une industrie normée ? Gouvernement par les normes, jeu sur les normes et internationalisation des chaînes de valeur dans le secteur pharmaceutique », Économie et institutions, n° 18 & 19, 1er et 2e semestres, p. 173-220.

Leibenstein H. (1966), “Allocative Efficiency vs. ‘X-Efficiency’”, The American Economic Review, vol. 56, n° 3.

List F. (1841), The National System of Political Economy, trad. anglaise par Sampson S. Llyod [1885].

Madsen P.K. (2008), “How can it fly? The paradox of a dynamic labour market in a Scandinavian Welfare State” in National Identity and the Varieties of Capitalism. The Danish Experience, Campbell J., Hall J., Pedersen O. K., DJOF publishing, Copenhagen, p. 321-355.

Michel S., Vallade D. (2007), « Une analyse de long terme des dépenses sociales : vers un indicateur synthétique de développement des hommes », Revue de la Régulation, n° 1, Juin/June.

Moulier Boutang Y. (2007), Le capitalisme cognitif, la nouvelle grande transformation, Paris, éditions Amsterdam.

Murphy K., Topel R. (2006), “The value of health and longevity”, Journal of political Economy, vol. 11 , n° 5, p. 871-904.

OCDE (2013a), Panorama de la santé 2013, Les indicateurs de l’OCDE, Paris, éditions OCDE, http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/panorama-de-la-sante-2013_health_glance-2013-fr.

OCDE (2013b), Regards sur l’éducation : les indicateurs de l’OCDE, Paris, éditions OCDE, http://www.oecd-ilibrary.org/education/regards-sur-l-education-2013_eag-2013-fr.

OECD (2003), A Disease-based Comparison of Health Systems. What is best and at what cost?, Paris, OCDE publications.

OECD (2010), Health Care Systems, Efficiency and Policy Settings, OECD Publishing.

OMS (2010), L’état de santé dans le monde, 2010 report, Genève.

Petit P. (1986), Slow Growth and the Service Economy, London, Frances Pinter.

PNUD (2013), « Rapport sur le développement humain 2013. L’essor du Sud : le progrès humain dans un monde diversié », New York, Programme des Nations unies pour le développement.

Sen A. (1999), Development as freedom, Oxford, Oxford University Press.

Shin J. and Moon S. (2007), “Do HMO Plans Reduce Health Care Expenditure in the Private Sector?”, Economic Inquiry, vol. 45, Issue 1, January, p. 82-99.

Théret B. (1997), « Méthodologie des comparaisons internationales, approches de l’effet sociétal et de la régulation : fondements pour une lecture structuraliste des systèmes nationaux de protection sociale », L’Année de la régulation, vol. 1, p. 163-228.

Thomas L. (1975), The lives of a cell, NY: Bantam Books.

UNDP (2014), Human Development Report 2014. Sustaining Human Progress: Reducing Vulnerabilities and Building Resilience, New York, published for the United Nations Development Programme publications, http://hdr.undp.org/en/2014-report/download.

Visser J. and Hemerijck A. (1997), A Dutch Miracle: Job Growth, Welfare Reform and Corporatism in the Netherlands, Amsterdam University Press.

Weisbrod Burton A. (1991), “The health care quadrilemma: An essay on technological change, Insurance, quality of care and cost containment”, Journal of Economic Literature, vol. XXIX, n° 2, June, p. 523-552.

White C. (2007), “Health care Spending Growth: How different is the United States from the rest of the OECD?”, Health Affairs, vol. 26, n° 1, p. 154-161.

World Health Organization (2013), Main messages from World health report 2013: Research for universal health coverage.

Haut de page

Notes

1 En effet la recherche de sentiers de croissance équilibrée conduit à une croissance homothétique de tous les secteurs de l’économie, fait stylisé invalidé par l’histoire économique qui confirme les analyses de Joseph Schumpeter qui met en avant le rôle de l’innovation dans la constitution de nouveaux secteurs d’activité et a contrario le déclin d’autres secteurs.

2 « Les états pathologiques au sein d’une population déterminée, dans le temps et dans l’espace, forment un ensemble que nous nommons pathocénose » (Grmek, 1969, p. 1476).

3 Je remercie Agnès Labrousse pour m’avoir signalé cette composante de la contribution de Friedrich List.

Haut de page

Table des illustrations

Titre Graphique 1. Les dépenses de santé croissent plus vite que le revenu par tête
Crédits Source : Blumenthal et al. (2013, p. 2551).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-1.png
Fichier image/png, 194k
Titre Graphique 2. Exceptionnalisme des États-Unis, diversité des expériences nationales
Crédits Source : OCDE (2013a, p. 157).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-2.png
Fichier image/png, 10k
Titre Graphique 3. L’évolution des dépenses de santé selon l’âge : trait commun et notables différenciations
Légende Dépenses pour chaque classe d’âge/nombre de personnes de la classe d’âge rapportées au PIB par tête, 1999.
Crédits Source : White (2007).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-3.png
Fichier image/png, 233k
Titre Figure 1. La santé une construction sociale et historique : une conception dynamique et évolutionniste de la « santé »
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-4.png
Fichier image/png, 46k
Titre Tableau 2. Une chute cumulative et marquée de la productivité globale des facteurs à partir d’un indicateur traditionnel d’activité hospitalière (Assistance publique de Paris)
Crédits Source : Boyer (1971).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-5.png
Fichier image/png, 208k
Titre Tableau 3. Des coûts de traitement croissants pour toutes les affections, mais inégalement
Crédits Source : Boyer (1971).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-6.png
Fichier image/png, 240k
Titre Figure 2. Lever la confusion entre analyse statique et évolution historique
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-7.png
Fichier image/png, 20k
Titre Figure 3. L’interdépendance entre assurance et progrès médical
Crédits Source : Inspiré par Weisbrod (1991).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-8.png
Fichier image/png, 26k
Titre Graphique 4. Les taux d’adoption de l’angioplastie en comparaison internationale
Crédits Source : OCDE (2013a, p. 95).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-9.png
Fichier image/png, 28k
Titre Graphique 5. Une réduction de la mortalité par crise cardiaque
Crédits Source : OCDE (2013a, p. 29).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-10.png
Fichier image/png, 16k
Titre Figure 4. Les canaux d’influence de l’éducation sur la santé
Crédits Source : Inspiré par Cutler & Lleras-Muney (2006).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-11.png
Fichier image/png, 35k
Titre Graphique 6. L’éducation est associée à une plus longue espérance de vie
Crédits Source : OCDE (2013a, p. 27).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-12.png
Fichier image/png, 35k
Titre Figure 5. Santé, éducation et culture au cœur du modèle de développement anthropogénétique
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-13.png
Fichier image/png, 31k
Titre Figure 6. Une vue synoptique du secteur de la santé et de ses relations avec le modèle anthropogénétique
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-14.png
Fichier image/png, 39k
Titre Graphique 7. Les États-Unis : affirmation du modèle anthropogénétique ?
Crédits Source : Boyer (2002).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-15.png
Fichier image/png, 20k
Titre Tableau 6. De la domination de l’industrie à celle de la production de l’homme par l’homme
Légende Distribution de l’emploi par branches d’activité, en % aux États-Unis
Crédits Sources : Calculs d’après le Bureau of Labour Statistics, Employment, Hours, Earnings
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-16.png
Fichier image/png, 47k
Titre Tableau 7. Un Japon méconnu : il explore les voies d’un modèle anthropogénétique
Crédits Source : élaboré à partir de Keizai Koho Center (2013).
URL http://regulation.revues.org/docannexe/image/11159/img-17.png
Fichier image/png, 168k
Haut de page

Pour citer cet article

Référence électronique

Robert Boyer, « L’essor du secteur de la santé annonce-t-il un modèle de développement anthropogénétique ? », Revue de la régulation [En ligne], 17 | 1er semestre / Spring 2015, mis en ligne le 17 juin 2015, consulté le 23 novembre 2017. URL : http://regulation.revues.org/11159

Haut de page

Auteur

Robert Boyer

Économiste, Institut des Amériques, Vanves, r.boyer2@orange.fr

Articles du même auteur

Haut de page

Droits d’auteur

© Tous droits réservés

Haut de page