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Économie politique de la santé. Un exemple exemplaire
Acteurs et instruments

La médecine libérale en France

Une régulation située entre contingence et déterminisme
The French medical profession. A regulation situated between contingency and determinism
La medicina liberal en Francia. Una regulación situada entre contingencia y determinismo
Nicolas Da Silva et Maryse Gadreau

Résumés

La régulation de la médecine libérale en France depuis la fin du xviiie siècle est analysée dans le cadre des transformations qui affectent le capitalisme, à travers les conflits et les compromis qui se succèdent entre les acteurs du système de santé. Un accent particulier est mis sur les politiques d’incitations introduites dans la lignée du New Public Management à partir des années 1980. Ces politiques qui portent initialement sur la demande (par les prix et les co-paiements) sont supplantées, dans les années 1990, par des politiques qui portent sur l’offre (par des standards de qualité et la rémunération à la performance).

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Texte intégral

« L’histoire a toujours plus d’imagination que les hommes qui la font. »
Marx

Introduction

1La politique de santé en France s’inscrit dans une trajectoire qui reflète l’émergence et l’évolution de l’État social (Billaudot, 2008 ; Ramaux, 2012), en rapport avec les transformations de l’ordre économique et social. On comprend la situation contemporaine en la replaçant dans une perspective historique qui constitue le fil directeur de l’analyse. Nous montrerons que la transformation de la médecine libérale tient à la fois « du hasard et de la nécessité » (Monod, 1970), de la volonté politique et des contraintes économiques.

2Cette transformation s’inscrit dans le cadre de la régulation du système de santé, partie prenante des transformations qui affectent l’ordre économique et social. Ces transformations mettent en œuvre un ensemble de procédures et de comportements individuels qui, simultanément, affectent les rapports sociaux par le biais de formes institutionnelles historiquement déterminées (dont le dispositif de santé et de protection sociale), ainsi que par le régime d’accumulation en vigueur (Boyer, 1986 ; Boyer et Saillard, 1995). Les agents économiques interagissent à partir d’une série d’institutions, de règles du jeu et de conventions qui impliquent autant de rationalités situées (Orléan, 1994 ; Favereau, 1995). Il n’y a pas de transformation des structures sans action transformatrice c’est-à-dire sans action politique (Théret, 1990 ; Lordon, 2013).

3Le capitalisme concurrentiel d’avant la seconde guerre mondiale, caractérisé par la diversité des acteurs, va de pair avec une régulation concurrentielle puis débouche sur la construction du monopole des médecins. Le capitalisme fordiste des Trente glorieuses initie une régulation monopolistique où l’extension de la couverture sociale apparaît comme le fruit du dialogue social et politique, et de la complémentarité entre progrès économique et progrès médical. Le capitalisme postfordiste, concomitant à la crise économique contemporaine, amorce un retour à la régulation marchande avec un recul de la solidarité nationale mais, aussi la coexistence de plusieurs logiques peu compatibles entre elles.

4Dans un premier temps, dans les contextes successifs du capitalisme concurrentiel puis fordiste, et en référence aux principales étapes juridiques qui jalonnent la construction de la profession, nous verrons que, dès l’origine, la profession se tient à égale distance du marché et de la solidarité. Avec la Sécurité sociale, le conventionnement soumet les conditions d’exercice de la médecine libérale, notamment les tarifs des actes médicaux, à des accords issus de la négociation entre les représentants des médecins et ceux de l’assurance maladie. Sa mise en place progressive est la pierre angulaire d’une politique d’accès aux soins par solvabilisation de la demande. Mais elle fait apparaître un hiatus entre un choix politique audacieux, dans l’esprit qui anime le Conseil national de la Résistance, et les hésitations et pérégrinations qui président à la concrétisation de ce conventionnement dans la mesure où il porte atteinte au principe de l’entente directe. Selon ce principe, fondateur de l’identité libérale de la médecine française, le prix de l’acte doit être fixé uniquement par un accord direct et sans intermédiaire entre le patient et le médecin.

5La crise économique (et la « nécessité » d’une maîtrise des dépenses de santé) couplée avec le retour d’une conception libérale de la régulation (le « hasard » des choix politiques) conduisent à une certaine remise en cause de la solidarité nationale caractéristique du capitalisme postfordiste.

6Dans un second temps, ciblé sur ce capitalisme postfordiste contemporain, nous analyserons comment le tournant du New Public Management se traduit dans le champ de la médecine libérale. La politique visant à agir par les prix sur la demande relève d’une démarche incitative de « responsabilisation » implicite ou explicite selon les modalités mises en œuvre, avec pour corollaire une extension de la complémentaire santé porteuse d’inégalités d’accès aux soins renforcées. La politique de l’offre prend la forme d’une régulation par les pratiques qui s’appuie sur l’édiction de normes et sur la rémunération à la performance, qui font peser la même logique incitative sur le médecin, sans que leur efficacité soit avérée quant à la modération des dépenses.

1. Médecine libérale et solidarité nationale. Un apprentissage difficile

7La médecine libérale s’est organisée avant l’émergence de l’idée même de solidarité nationale dans le domaine de la santé. Alors que la grande pauvreté, les guerres et l’échec du statu quo libéral rendent nécessaire la socialisation des soins, la profession médicale va se construire contre les assurances sociales et freiner l’émergence de la solidarité nationale par son opposition farouche au tarif opposable et à la procédure de conventionnement (section 1. 1.). L’année 1945 marque un tournant historique avec la création de la Sécurité sociale. Si les médecins mènent un dernier combat à retardement contre la dynamique de socialisation, le principe de solidarité nationale se concrétise en médecine ambulatoire à partir de 1960. C’est la période d’affirmation de la solidarité nationale (section 1. 2).

1. 1. L’émergence de la solidarité nationale freinée par la profession médicale

8La période qui s’ouvre après la Révolution est marquée par une lutte constante des médecins pour retrouver une situation monopolistique. Si ce combat est couronné de succès en 1892 avec la loi Chevandier qui interdit l’exercice de la profession aux officiers de santé, une nouvelle menace se dessine : face à l’extrême pauvreté, la puissance publique cherche à organiser collectivement le financement et la dispense des soins. C’est la naissance de l’idée de solidarité nationale. Hostiles à l’introduction d’un tiers dans la relation de soin, les médecins engagent alors un combat visant à repousser la socialisation des soins au profit de l’entente directe.

1. 1. 1. La profession se construit contre la concurrence des officiers de santé…

9La fin du xviiie siècle et le xixe siècle voient se réorganiser la profession médicale après la suppression des institutions conçues sous l’Ancien Régime. Si le décret de Marly de 1707 avait donné le monopole des soins aux docteurs en médecine, la révolution de 1789 ouvre une période où l’ordre médical ancien est aboli. Ainsi, la suppression des universités en août 1792, après celle des corporations induite par la loi Le Chapelier, met sur le même pied tous ceux qui se prévalent de la capacité à soigner. Les nouvelles conditions d’accès à la profession permettent de former plus rapidement les professionnels de santé dans un contexte de lourdes pertes dues à la guerre contre l’Autriche. La loi du 19 ventôse an XI (10 mars 1803) établit les principes de l’organisation de l’activité de soignant en créant le statut des officiers de santé et en instaurant une hiérarchie entre les docteurs en médecine, les sages-femmes et les officiers de santé (Rabier, 2010). La profession médicale ne dispose plus du monopole des soins depuis la Révolution et la loi de 1803 confirme cette situation : les médecins sont en concurrence avec les officiers – les premiers qualifiant les seconds de charlatans.

10Pour les représentants des médecins, les difficultés économiques de la profession proviennent du trop grand nombre de praticiens. Interdire l’exercice aux officiers de santé permettrait d’augmenter le prix moyen de la consultation tandis que, simultanément, le principe de l’entente directe entre le médecin et son patient (la liberté tarifaire) autoriserait l’application d’un prix différencié selon le revenu du patient, les plus riches payant pour les plus pauvres (Domin, 2013).

11En 1881 sont créés les premiers syndicats de médecin (en Vendée et au Havre) avec pour objectif, d’une part renforcer la lutte contre le charlatanisme et l’officinat (« moraliser la profession ») et d’autre part gérer les relations avec les organisations publiques et privées de santé. Déjà, les mutuelles sont vues comme une menace potentielle pour l’exercice libéral. Le nombre de syndicats progresse rapidement : entre 1881 et 1892 il passe de 15 à 127. En 1884 certains d’entre eux se réunissent au sein de l’Union des syndicats de médecins. Mais en 1885 la Cour de cassation ne reconnaît pas la légitimité de ces différents syndicats car les intérêts du médecin seraient « d’une autre nature » que les intérêts habituellement défendus par les syndicats professionnels (Damamme, 1991 ; Hassenteufel, 1997).

12Les médecins doivent attendre la loi Chevandier du 30 novembre 1892 pour que soit légalisé le syndicalisme médical. Le promoteur de la loi, Antoine-Daniel Chevandier, lui-même médecin, a pu s’appuyer sur la forte présence de députés médecins à l’Assemblée nationale. Pendant la législature où a été votée la loi (1889-1893), 10.3 % des députés étaient des médecins ce qui en faisait la deuxième profession la plus représentée derrière les avocats et hommes de loi (Pierru, 2007a). Cette loi rétablit le monopole des soins au profit des médecins en interdisant l’exercice de la profession aux officiers de santé. Les syndicats de médecins peuvent poursuivre en justice toute personne qui exerce sans le titre de docteur en médecine.

  • 1 Sur la période antérieure au xxe siècle, certaines tentatives pour construire autre chose que la «  (...)

13Dans les faits, la péréquation attendue de l’application d’un prix différencié n’est pas au rendez-vous et, dans un contexte de pauvreté croissante, l’accès aux soins pour tous est loin d’être réalisé. Conscients des limites de la régulation marchande traditionnelle les « républicains de progrès » (Léon Bourgois, Jean Jaurès, Alexandre Millerand, Daniel Vincent) entament la construction d’une organisation collective et publique permettant d’assurer l’accès aux soins pour le plus grand nombre (Hatzfeld, 1971). Ainsi, si l’État a d’abord activement participé à la construction du monopole de la profession médicale, il va par la suite étendre son action en mettant en place peu à peu des institutions favorisant l’accès aux soins1.

1. 1. 2. …tout en refusant la remise en cause de l’entente directe

14La fin du xixe siècle est le point de départ d’une action publique volontariste et ambitieuse en matière de protection sociale. Dans le champ de la santé, la loi du 15 juillet 1893 sur l’assistance médicale gratuite (AMG) bouleverse l’organisation des soins en promouvant l’accès aux soins des plus pauvres. Les résultats sont satisfaisants puisqu’en 1887, alors que l’assistance médicale dépendait du bon vouloir des départements et des communes, 548 119 personnes bénéficient du dispositif contre près de deux millions à la fin du siècle (Faure, 1984), même si l’opposition à une « rémunération administrée » subsiste.

15Au-delà des lois d’assistance, la fin du siècle voit la généralisation progressive des systèmes d’assurance sociale, avec une accélération au sortir de la Grande Guerre en relation avec le recouvrement de l’Alsace-Lorraine. Un premier projet de loi reprenant les caractéristiques du modèle allemand est déposé en 1921 : la rémunération des médecins, sous forme de paiement à l’acte, se ferait par l’intermédiaire de leurs groupements professionnels qui répartiraient une rémunération globale attribuée par les différentes caisses d’assurance. Les médecins français voient dans ce projet la fin programmée de l’entente directe et vont s’y opposer farouchement (Palier, 1997).

16Il faut pourtant se garder de l’illusion d’une unité sans faille du syndicalisme médical. En 1925, l’Union des Syndicats Médicaux Français vote majoritairement en faveur de la collaboration avec les assurances sociales. Une minorité fait scission pour créer la Fédération nationale des syndicats de médecins de France (Fédération) et défendre le principe d’entente directe. Elle va au fil du temps gagner en audience auprès des médecins, sous la pression notamment de l’élite médicale fermement accrochée à la défense des principes libéraux. Le congrès médical du 30 novembre 1927 consacre l’accord des différents syndicats sur la Charte de la médecine libérale (Hassenteufel, 1997). Les principes énumérés reflètent le rejet des assurances sociales et la défense de l’identité libérale : libre choix, droit à des honoraires pour tout malade soigné, paiement direct par l’assuré avec pour base minimale les tarifs syndicaux, liberté thérapeutique, liberté de prescription.

17La loi du 5 avril 1928 prévoit le retrait de la médiation des associations professionnelles concernant la rémunération. Elle privilégie le paiement à l’acte dans le cadre de conventions départementales qui doivent en outre décider si la rémunération se fait directement par l’assuré ou par l’intermédiaire de la caisse. En d’autres termes, le tiers-payant n’est pas exclu par la loi. En conséquence, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), créée dans le courant de l’année par la fusion entre l’Union des Syndicats Médicaux Français et la Fédération, autour de la Charte de la médecine libérale, refuse d’appliquer la loi telle quelle. Les médecins veulent que la loi sanctuarise l’entente directe. Le 30 avril 1930 une nouvelle loi donnant entière satisfaction aux médecins est votée. Les tarifs opposables deviennent des tarifs de responsabilité non garantis par l’assurance sociale. C’est le montant du remboursement qui est décidé et non le montant reçu par le médecin. Les caisses sont engagées envers les patients mais pas les médecins. Le principe de la convention collective est vidé de son sens (Hatzfeld, 1963). Victorieuse, la CSMF accepte de participer à la mise en œuvre de la loi.

18Du point de vue des cotisants, la loi est une avancée considérable dans la mesure où l’assurance publique contre le risque maladie est créée de toute pièce. Le nombre total de personnes assujetties aux assurances sociales en 1935 est d’environ 12 360 000 soit 56 % de la population active totale. Si l’on ajoute les ayants-droit, les bénéficiaires des assurances sociales représentent plus de 56 % de la population française (Dreyfus et al., 2006). Pourtant, les difficultés d’application ne tardent pas. En 1931, des conventions sont signées dans seulement 17 départements. Même là où elles sont signées, leur fonctionnement ne permet pas d’assurer un taux de remboursement correct aux patients. En effet, l’existence d’une convention n’empêche pas la possibilité pour un médecin de pratiquer des prix supérieurs. Les efforts des caisses signataires s’engageant à rembourser les assurés à un tarif relativement haut (tarif syndical) sont ruinés par le droit des médecins à appliquer des tarifs encore plus élevés. Les médecins n’étant pas obligés de respecter des tarifs déterminés à l’avance, les assurés sociaux voient l’écart entre le prix payé et le niveau des remboursements tantôt se réduire, tantôt s’élever. L’émergence de la solidarité nationale est freinée par la profession médicale.

1. 2. L’affirmation de la solidarité nationale par la mise en place progressive du conventionnement

19À la fin de la seconde guerre mondiale, l’esprit de renouveau appelle à une reconstruction des assurances sociales. L’ambition affichée par les textes fondant la Sécurité sociale reflète un choix de société audacieux tourné vers la solidarité nationale. Cependant, toujours hostiles à la prise en charge collective du risque maladie les médecins vont engager un ultime combat de retardement contre la Sécurité sociale. Il est alors possible de dire que, plutôt qu’une fracture avec la période précédente, la création de la Sécurité sociale est en continuité par rapport aux lois d’assurance sociale de 1928-1930. L’esprit des textes ne prenant vie qu’à partir de l’avènement de la 5e République, la rupture est d’abord d’ordre symbolique. Il faut en effet attendre 1971 pour que soit établit un tarif opposable uniforme sur l’ensemble du territoire. C’est l’affirmation du principe de solidarité nationale.

1. 2. 1. Des textes qui reflètent un choix de société audacieux…

20À la Libération, la volonté de rompre avec la violence de la guerre et de la pauvreté est unanime. C’est l’esprit qui anime le Conseil national de la Résistance (CNR) dans son programme pour la France libre intitulé Les jours heureux. Celui-ci prévoit la création de la Sécurité sociale comme institution ayant pour but d’« assurer à tous les citoyens les moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail ». Dans cette dynamique, la faiblesse des prestations des assurances de 1930 est un point noir à corriger de toute urgence (Valat, 2001). Les ordonnances du 4 et 19 octobre 1945, fondant la Sécurité sociale, affichent l’ambition d’un remboursement à 80 % des soins médicaux (soit un ticket modérateur de 20 %).

21Le changement majeur concerne l’identité des gestionnaires de l’institution. Alors que les assurances sociales d’avant-guerre sont gérées par des notables et des représentants du patronat, la Sécurité sociale est gérée par les représentants des salariés (2/3) et de patrons (1/3). Cette donnée est fondamentale pour comprendre l’évolution de la médecine libérale après 1945. En effet, l’organisation de la dispense de soin est fondée sur le principe de conventions départementales à tarif opposable – les médecins signataires des conventions s’engagent à appliquer ce tarif – entre les caisses et les syndicats de médecins avec une Commission nationale des tarifs tripartite (médecins, caisses et administration) qui a pour rôle d’autoriser ou non les tarifs conventionnels décidés localement. L’issue des débats dépend donc du type d’alliances effectuées entre la CSMF, la Fédération nationale des organisations de Sécurité sociale (FNOSS) et l’administration.

22Bien que la situation semble considérablement s’améliorer par rapport aux lois de 1928-1930, la mise en application des principes de 1945 tarde à se réaliser. L’objectif de remboursement à hauteur de 80 % suppose préalablement la coopération des médecins. Or, le corps médical profondément anti-conventionniste refuse de céder sur le principe de l’entente directe et donc de s’engager sur des tarifs opposables. En réaction, la Commission nationale des tarifs fixe des tarifs en dessous des tarifs syndicaux pratiqués par les médecins et le ticket modérateur reste proche de 40-50 %. Craignant de voir les tarifs syndicaux augmenter à chaque revalorisation des tarifs d’autorité, les caisses ne revalorisent que rarement ces tarifs, provoquant ainsi le mécontentement des assurés.

23Jusqu’à fin 1950, la FNOSS et l’administration centrale sont en accord relatif sur la politique à adopter vis-à-vis du corps médical : l’équilibre financier des caisses est un enjeu important qu’il n’est pas possible de remettre en cause en donnant satisfaction aux médecins sur leurs revendications tarifaires. Cet enjeu est présent dès les premières années de fonctionnement de la Sécurité sociale. L’augmentation des dépenses de santé est un effet initialement recherché pour améliorer l’état de santé de la population, mais ces dépenses vont croître beaucoup plus vite que prévu si bien qu’en juillet 1949 un débat parlementaire est organisé sur le principe même de la Sécurité sociale (Valat, 2001). Malgré des critiques (étrangement contemporaines) visant les abus des assurés sociaux et l’impact négatif de l’institution sur la balance commerciale, l’Assemblée nationale décide de ne pas réformer la Sécurité sociale. L’intervention du Parlement démontre néanmoins que l’autonomie politique des acteurs est dépendante de leur capacité à stabiliser les comptes. Dans ce contexte, il est hors de question de fixer des tarifs au niveau des tarifs syndicaux jugés trop élevés et susceptibles de mettre en péril le budget des caisses. En conséquence, seules 55 conventions sont signées à la fin de 1950, couvrant uniquement un tiers des assurés sociaux.

24Le 5 décembre 1950 la FNOSS redéfinit radicalement sa stratégie : puisque d’une part il y a dans la société des besoins sociaux que la Sécurité sociale doit couvrir et que, d’autre part c’est au gouvernement de dégager les fonds nécessaires à ce travail, il n’est pas utile de se battre pour les honoraires médicaux. Pour ces raisons, la FNOSS donne mandat à ses représentants à la Commission nationale des tarifs pour ratifier toutes les conventions quels que soient les prix. Ce faisant la FNOSS rompt « l’alliance implicite » qui la liait avec l’administration lors des votes sur les tarifs (Hatzfeld, 1963). Dans ces conditions, la prochaine réunion de la Commission nationale des tarifs ne pouvait que déboucher sur une revalorisation substantielle des honoraires médicaux. Mais le gouvernement publiera sans attendre un décret donnant au ministre de la Sécurité sociale le pouvoir de suspendre les décisions de la Commission nationale des tarifs jugées incompatibles avec l’équilibre des finances. En dépit des protestations de la FNOSS et de la CSMF, l’administration reprend alors la main sur les décisions tarifaires… au détriment des patients. Ce n’est qu’avec la proclamation de 5e République et le renforcement du pouvoir exécutif que l’esprit des ordonnances de 1945 va « prendre vie » (Hatzfeld, 1963, p. 122).

1. 2. 2. … mais qui ne se concrétisent que tardivement

25Après 15 ans de négociations entre la FNOSS, la CSMF et l’administration, aucun accord substantiel sur des tarifs opposables n’est signé et le remboursement des soins médicaux, s’il est en hausse, reste médiocre. Le 12 mai 1960 la situation se débloque : l’ordonnance n° 60-461 remplace la Commission nationale des tarifs par la Commission interministérielle des tarifs (CIT) d’où sont exclus les médecins et les caisses. Les plafonds des tarifs applicables sont désormais décidés par un arrêté ministériel et une convention type est annexée à l’ordonnance pour cadrer les négociations. Dans les départements où les syndicats ne veulent pas s’engager sur des tarifs opposables, deux tarifs sont fixés. Pour les médecins qui décident d’adhérer individuellement à la convention type, un tarif préférentiel est appliqué. Pour ceux qui s’y refusent le tarif est moins intéressant. Cette stratégie est une arme de guerre redoutable contre le syndicalisme médical libéral. En effet, dans les départements où des conventions sont signées individuellement, la Commission interministérielle des tarifs créée deux catégories de médecins pour les patients : ceux qui sont conventionnés et qui appliquent des tarifs opposables en grande partie remboursés, et ceux qui appliquent des tarifs variables dont le taux de remboursement est plus faible. Consulter chez ces derniers implique dès lors deux désavantages : payer l’acte plus cher et être proportionnellement moins bien remboursé (Valat, 2001).

26Face à cette attaque évidente au principe de l’entente directe la CSMF entre en crise : alors que la médecine urbaine s’appuie sur une population relativement importante et aisée, la médecine de campagne qui s’exerce dans des conditions plus difficiles voit d’un bon œil la solvabilisation de la demande de soin. Par ailleurs, la « balkanisation du corps médical » (Arliaud et Robelet, 2000) s’accentue par l’opposition entre généralistes et spécialistes. Ces derniers sont majoritairement à l’origine de la création en 1967 de la Fédération des médecins de France (FMF) dont l’objectif prioritaire est de défendre l’identité libérale de la médecine face à la socialisation.

27Quelles que soient ces fractures du syndicalisme médical, l’accès aux soins a été grandement facilité par l’ordonnance du 12 mai 1960. Un nombre encore jamais atteint de conventions ont été signées même dans des départements de longue date anti-conventionnistes : 74 départements signataires en novembre 1960 soit 27 000 médecins pour 9.5 millions d’assujettis. En plus de ces conventions départementales, près de 5 000 conventions individuelles sont signées dans les départements encore réticents (Hatzfeld, 1963). Pour s’assurer de la réussite de la réforme, les pouvoirs publics ont augmenté le niveau des tarifs conventionnels au-dessus des anciens tarifs plafonds. Il en résulte une hausse de 30 à 60 % du prix de la consultation.

28Après une stagnation des dépenses dans les années 1950, place au rattrapage : la part des honoraires médicaux, chirurgicaux et dentaire dans le total des dépenses de santé passe, entre 1958 et 1967, de 25.1 à 31.3 % (Valat, 2001). La question de l’équilibre financier de la Sécurité sociale devait trouver une réponse dans la réforme d’août 1967. D’une part, la position majoritaire des syndicats de salariés au sein des caisses est mise à mal par la promulgation du paritarisme. D’autre part, les ordonnances de 1967 prévoient la « responsabilisation » des assurés notamment par le durcissement de l’ouverture au droit (120 heures de travail) et l’élévation du ticket modérateur pour les honoraires médicaux de 20 % à 30 %. L’ambition de 1945 est (déjà) revue à la baisse. Les effets de cette réforme, en termes de dépense publique et d’accès aux soins, sont néanmoins assez faibles. L’objectif de solidarité nationale reste prioritaire. Preuve en est la signature en octobre 1971 de la première convention nationale liant les syndicats médicaux représentatifs (CSMF et FMF) et l’assurance maladie : le système de santé français produit pour la première fois un tarif opposable uniforme sur l’ensemble du territoire pour les soins médicaux.

29Si le conventionnement est une avancée indiscutable pour les patients, il représente aussi un coût supplémentaire pour ce qui est désormais la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs-salariés (CNAMTS). Davantage de personnes se font soigner et elles sont mieux remboursées. Il est important de rappeler que c’est l’effet recherché. La couverture du risque maladie est l’un des objectifs prioritaires de politique publique depuis les travaux du Conseil national de la Résistance. Les difficultés financières de la Sécurité sociale, puis de ses différentes branches, ont toujours existé. Mais, elles ne remettaient pas en cause l’impératif de solidarité. Un basculement va s’opérer à partir de la décennie 1980. Les deux chocs pétroliers de 1973 et de 1979 et la crise qui s’en suit vont être à l’origine d’un renversement des priorités.

2. La remise en cause de la solidarité nationale à l’aune de la crise économique

30À partir de 1973, la crise économique initie un changement d’objectif pour les politiques publiques en général et la politique de santé en particulier. L’État social amorce un tournant néolibéral (Dardot et Laval, 2009). La rationalité individuelle substantielle prend le pas sur la rationalité collective de service public. L’État devient un État régulateur qui « fait son marché » (Batifoulier et al., 2007) en organisant la concurrence entre producteurs dans le champ de la santé et de la protection sociale comme ailleurs. L’incitation financière devient l’instrument privilégié de cette politique. En médecine de ville en France cette politique du New Public Management prend la forme traditionnelle d’une régulation par les prix qui pèse principalement sur les usagers et la demande de soins (section 2. 1.). Plus récemment il semble que cette politique de prix, impopulaire de par ses effets évidents sur l’égalité dans l’accès aux soins, soit complétée par une politique de l’offre prenant la forme d’une régulation par les pratiques, selon une logique similaire de marchandisation (section 2. 2.).

2. 1. Une politique de prix au détriment des patients ?

31La politique de prix, caractéristique du « grand bond en arrière » (Halimi, 2004) des années 1980, vise à sensibiliser les acteurs du système de soins aux prix. Le retour de l’entente directe inhérent à la création du « secteur 2 » (dit à dépassement d’honoraires) relève d’une incitation involontaire : les pouvoirs publics redonnent une place à l’entente directe pour échapper à la revalorisation des tarifs opposables. Le résultat indirect est évidemment la hausse du prix des soins pour les patients. L’objectif de maîtrise des dépenses est bien là… au détriment de l’accès aux soins. Par ailleurs, une politique délibérée de reste à charge se développe : hausse des tickets modérateurs, introduction de forfaits hospitaliers, etc. Il s’agit de « responsabiliser » le patient en le faisant participer au coût des soins, au prix de fortes inégalités d’accès aux soins.

2. 1. 1. La revanche de l’entente directe…

32La crise économique des années 1970 est à l’origine d’un retournement d’orientation de politique publique. Autrefois louée pour ses effets régulateurs, la dépense publique est désormais pire que le mal à soigner. Dans le champ de la santé, il faut contenir l’augmentation des dépenses socialisées dans une situation où il n’est pas question d’augmenter des recettes qui stagnent en raison de la crise économique. En juillet 1979, Jacques Barrot, ministre en charge de la Santé, prévoit d’encadrer sévèrement les honoraires médicaux en prévision de la discussion sur la convention nationale prévue pour 1980. L’objectif est de borner mécaniquement l’évolution des dépenses au-dessous de l’évolution du PIB par la technique de « l’enveloppe globale ». Ce mécanisme consiste à fixer a priori les dépenses de santé puis à répartir a posteriori ce budget entre les médecins en ajustant le prix unitaire des actes. Après avoir imposé aux médecins un tarif opposable sans limite de volume, il s’agit maintenant de leur imposer une limite macroéconomique de dépenses, l’intérêt d’accroître les volumes étant alors limité par la possibilité d’ajustement des prix à la baisse.

33Comme ce fut le cas durant la longue marche vers le tarif opposable, les médecins vont s’arc-bouter sur la défense des principes de la médecine libérale et refuser toute maîtrise comptable de leur activité en arguant de l’impératif d’une médecine de qualité (Pierru, 2011). En 1980, la CSMF appelle à la grève et la défiance est telle que le projet d’enveloppe globale est rapidement abandonné alors même qu’une contrepartie a déjà été concédée aux médecins : le retour partiel à l’entente directe. En effet, en pleine contestation du projet, la frange la plus libérale de la médecine, représentée par la FMF, signe seule une convention nationale prévoyant une réorganisation de l’offre ambulatoire en deux secteurs de conventionnement. Si dans le secteur 1 les médecins sont astreints au tarif opposable, dans le secteur 2 les médecins acquièrent la liberté tarifaire. C’est la revanche de l’entente directe. Ce « grand bond en arrière » présente l’avantage pour l’assurance maladie, d’éviter ou de retarder la revalorisation du tarif opposable, en reportant les revendications des médecins quant à leur rémunération, sur une liberté tarifaire… dont les conséquences sont de fait à la charge des patients.

34Les négociations concernant la convention de 1990 s’engagent selon la même logique de maîtrise des dépenses et de division syndicale. En 1989, la CSMF et la FMF signent un accord cadre s’engageant à limiter les dépenses de santé. Mais, le Syndicat de la médecine libérale (SML), créé en 1982 par des médecins jugeant la FMF trop conciliante avec les pouvoirs publics, dénonce cet accord ce qui le rend inapplicable. Les pouvoirs publics se tournent alors vers le syndicat de médecins généralistes MG France et négocient sur la base du gel du secteur 2. Encore une fois la contestation oblige le pouvoir à la reculade et à la signature avec la FMF d’une convention pérennisant le secteur 2.

35Dans le même temps, la construction européenne se poursuit sur des principes d’économie politique très orthodoxes et l’ouverture grandissante à la concurrence internationale se fait sentir de plus en plus durement. Dans ce cadre général, il paraît de moins en moins acceptable d’augmenter les recettes de l’assurance maladie – au risque de perdre de nouvelles parts de marché – et, parallèlement, il n’est pas question d’autoriser la croissance des déficits publics. Il n’y aurait donc pas d’alternative à la réduction des dépenses. Si le contrôle des pratiques tarifaires des médecins libéraux se fait nécessaire du point de vue de l’accès aux soins, il n’est pas question pour les pouvoirs publics de revenir à un tarif opposable sans bouclage macroéconomique. Le volet santé du plan Juppé de 1995 poursuit cet objectif en réactualisant le principe d’enveloppe globale. Mais les contestations habituelles sont de mise et les mobilisations lancées par les syndicats représentatifs viennent rapidement à bout de la réforme (Hassenteufel et Palier, 2005).

36L’échec du plan Juppé va structurer les rapports entre pouvoirs publics et syndicats de médecins (Pierru, 2011). Cet événement est considéré comme un élément important pour expliquer l’impopularité et la crise politique du gouvernement fin 1996. Une explication courante de cette défaite repose sur l’opposition de la médecine libérale au pouvoir sortant. Il y aurait en quelque sorte une sanction politique de la part du corps médical à l’encontre de ses représentants traditionnels. La régulation de la médecine ambulatoire paraît vaine et l’expérience de 1995-1997 semble créer un précédent justifiant l’absence de régulation de l’offre. C’est certainement ainsi qu’il faut comprendre les différentes revalorisations du tarif de la consultation au début des années 2000. Les médecins libéraux obtiennent en moins d’un an deux revalorisations du tarif opposable celui-ci passant de 17.5 euros à 18.5 euros puis à 20 euros : « la droite a compris » et la médecine ambulatoire n’est plus du tout contrôlée (Pierru, 2007b). Le retour de l’entente directe résulte d’une stratégie de la Sécurité sociale et des pouvoirs publics pour ne pas revaloriser les tarifs conventionnels. Initialement, il n’y a pas eu volonté délibérée d’augmenter le reste à charge des patients. Telle en a été cependant la conséquence. En revanche la politique des tickets modérateurs qui suit s’inscrit dans une démarche incitative volontariste pour maîtriser les dépenses de santé.

2. 1. 2. Une politique délibérée de reste à charge

37En situation de pénurie organisée des ressources (Duval, 2007) et dans la tradition de la théorie conventionnelle de l’aléa moral, le nouvel objectif de politique de santé est de rendre les patients sensibles aux prix pour qu’ils n’abusent pas de la couverture généreuse de l’assurance maladie (Batifoulier, 2013). Il suffirait alors d’augmenter le ticket modérateur et plus généralement tous les restes à charge, pour soulager les finances publiques et discipliner les patients consommateurs de soin.

38En médecine libérale, la revanche de l’entente directe a eu pour effet immédiat la hausse du prix de la consultation. La politique publique autorise et légitime des dépassements d’honoraires (DH) de plus en plus élevés et de plus en plus fréquents, même chez les médecins du secteur 1 astreints théoriquement au tarif conventionnel. Les dépassements d’honoraires tous secteurs de conventionnement confondus, ont augmenté de plus 40 % depuis la fin des années 1990 (Aballea et al., 2007). Ils sont concentrés chez les spécialistes de secteur 2 qui ont vu le montant global de leurs dépassements d’honoraires passer de 763 à 1 778 millions d’euros (sur près de 18 milliards d’honoraires totaux). Le gel du secteur 2 en 1990 n’est qu’une illusion en ce qui concerne la médecine spécialisée : 51 % des installations de spécialistes en 2004 se sont faites en secteur 2 (dont 86 % des chirurgiens, 90 % des ORL, 75 % des gynécologues).

39Outre ces dépassements d’honoraires constituant une part croissante du reste à charge, la politique publique s’est caractérisée par l’augmentation des tickets modérateurs. Si le ticket modérateur en médecine était fixé à 20 % en 1945 puis à 30 % en 1967, la loi de 2004 relative au parcours de soin approfondit la logique de déremboursement. Les patients, auparavant supposés libres de consulter qui bon leur semble, sont désormais incités à déclarer un médecin traitant, seul autorisé à les rediriger vers la médecine spécialisée. La loi prévoit qu’une augmentation du ticket modérateur est autorisée pour tout patient qui ne respecte pas le parcours de soin. Ainsi, au premier janvier 2006, un patient ne respectant pas le parcours de soin voyait son ticket modérateur majoré de 10 % soit un total de 40 %. La majoration passait à 20 % en 2007 puis à 40 % en 2009 soit un ticket modérateur total de 70 %. Entre temps, en 2005, un forfait de un euro par acte réalisé est instauré.

40À l’hôpital, si le ticket modérateur est fixé à 20 % et n’est pas remis en cause, il faut y ajouter les « suppléments pour confort personnel » (chambre individuelle, télévision, téléphone, etc.) et les dépassements honoraires médicaux au sein même de l’hôpital. Le forfait hospitalier journalier (FH) crée en 1983 pour faire participer le patient aux coûts d’hébergements, initialement fixé à 20 francs, a connu de nombreuses revalorisations pour atteindre 18 euros en 2010 (13,5 euros en service psychiatrique).

41La politique de remboursement des médicaments subit une évolution similaire. En 1945, l’objectif était de rembourser 80 % des dépenses de santé, médicaments compris. En 1977, alors que le ticket modérateur est de 30 %, le plan Veil introduit une différentiation dans le niveau des remboursements. Les médicaments à vignette bleue jugés moins efficaces voient leur ticket modérateur passer à 60 % et ceux jugés irremplaçables sont intégralement remboursés. La réforme de 2004 développe cette logique, le remboursement dépendant du service médical rendu (SMR) : un ticket modérateur à 35 % pour un service médical rendu important ; 70 % pour un service médical rendu modéré ; 85 % pour un service médical rendu faible ; 100 % pour un service médical rendu insuffisant. Au 1er janvier 2008 une franchise médicale est introduite sous forme d’une participation de 0,5 euro par boîte de médicament et 2 euros par transport sanitaire.

42L’explosion des restes à charge constitue une opportunité pour l’assurance complémentaire. Encouragée par les pouvoirs publics pour masquer le désengagement de l’assurance maladie obligatoire, l’assurance complémentaire est fortement inégalitaire. D’une part elle n’est pas obligatoire et d’autre part le contrat qui lie prime et prestations dépend, selon des modalités variables, du risque présenté par l’assuré, indépendamment de ses revenus. Son extension s’inscrit de façon évidente dans le processus de marchandisation de la santé.

43Globalement le reste à charge a plus que doublé en 30 ans : 547 euros en 2008 contre 217 en 1980 (Perronnin et al., 2011). Selon une enquête de l’IRDES (Kambia-Chopin et al., 2008), 7 % des personnes interrogées déclarent ne pas avoir de complémentaires santé, et parmi celles qui déclarent en avoir une, 7.5 % sont titulaires de la CMU-C, signe d’un effet pervers : en faisant payer davantage les patients, la puissance publique est obligée de créer des dispositifs « filets de sécurité » potentiellement plus coûteux pour le contribuable (Batifoulier et al., 2010). Cette enquête montre également que le taux d’effort, c’est-à-dire le poids du contrat d’assurance complémentaire dans le budget du ménage, est décroissant en fonction du revenu : 2.9 % pour les ménages les plus riches (1867 euros et plus par unité de consommation dans le ménage), 10.3 % pour les plus pauvres (0 à 799 euros), avec des sommes absolues également décroissantes ce qui implique des contrats de moins bonne qualité. Autrement dit, pour un effort supérieur, les garanties couvertes sont plus faibles. Par ailleurs, la hausse du coût des soins consécutive au désengagement de l’assurance maladie obligatoire se traduit par un renoncement aux soins pour raisons financières (un français sur sept en 2006, sur base déclarative).

44Le renforcement de la place de la complémentaire santé pour la couverture des soins engendre ainsi une « insécurité tarifaire » (Tabuteau, 2013) qui débouche sur des inégalités d’accès aux soins, renforcées par le fait qu’un renoncement aux soins augmente le risque de dégradation de l’état de santé (Dourgnon et al., 2012). Si l’on ajoute que ce sont les personnes aux revenus les plus faibles qui ont le plus besoin de soins médicaux parce que ce sont les plus malades, on voit que les inégalités sociales et les inégalités de santé se cumulent (Jusot et al., 2009).

2. 2. Le contrôle de la pratique médicale

45Cette politique, visant à agir par les prix sur la demande, et les inégalités qu’elle engendre devient cependant impopulaire. Le début des années 1990 voit l’émergence d’une politique de l’offre qui prend la forme d’une régulation par les pratiques, censée être mieux acceptée. L’hégémonie grandissante de l’Evidence Based Medicine est une opportunité inespérée pour remettre en cause le principe d’autorégulation professionnelle. La médecine produisant elle-même des normes quantifiées de « bonnes pratiques », il devient possible de les utiliser afin d’exercer un contrôle sans précédent du travail médical. De plus, la réduction des dépenses de santé socialisées peut désormais s’appuyer sur la justification du contrôle qualité. L’incitation du médecin se fait dans un objectif d’efficacité et d’efficience. Dans la perspective d’une « économie de la qualité » de type conventionnaliste (Eymard-Duvernay, 1989, 2006), cette politique rencontre de nombreuses limites principalement liées à des difficultés de mesure et de définition de la maladie (et du soin) pouvant conduire à des paradoxes de politique économique.

2. 2. 1. Normes et rémunération à la performance

46L’autorégulation des pratiques à laquelle la profession a paru longtemps très attachée, est justifiée par la recherche de la qualité des soins. Une pratique encadrée par des règles autres que les règles médicales elles-mêmes ne pourrait, selon le discours professionnel, qu’engendrer une détérioration de la qualité des soins. Ni le prix de marché, ni les règles bureaucratiques ne devraient intervenir dans la définition du travail médical. Jusqu’au début des années 1990, l’État se focalise sur la régulation par les prix, sans intervenir sur l’amélioration des pratiques.

47La situation change suite à l’évolution des rapports de force au sein même du champ médical autour de la question du régime de la preuve. Traditionnellement, la recherche médicale était fondée sur l’expérience en laboratoire dont les résultats étaient ensuite testés à l’hôpital. La pratique légitime était alors basée sur l’expérience et l’autorité du praticien. Mais le mandarin charismatique n’a pas forcément raison : la multitude des points de vue et la complexité des savoirs décuplés par les progrès médicaux ont rendu nécessaire une mise en ordre des connaissances.

48Ces critiques sont à l’origine de l’essor de l’Evidence Based Medicine (EBM) à partir des années 1970 (Marks, 1999). L’Evidence Based Medicine est une méthodologie de recherche fondée sur un essai clinique randomisé reposant sur trois critères : l’existence d’un traitement de contrôle, la mesure et l’évaluation chiffrée des résultats, l’assignation aléatoire pour l’inclusion des patients dans l’essai. L’idée est de contester les connaissances venues de la pratique individuelle par des données externes qui ont fait leur preuves statistiquement, afin de réduire la variabilité des pratiques en choisissant les plus efficaces (Sackett et al., 1996). En quelques années l’Evidence Based Medicine va devenir le gold standard de la recherche médicale et modifier la hiérarchie de la preuve au profit de l’essai clinique randomisé. Il s’agit d’un processus de normalisation du travail médical.

49Cette évolution ne remet pas en cause à elle seule le principe d’autorégulation de la profession mais, le poids de la contrainte budgétaire grandissant, la puissance publique va s’approprier peu à peu cette vision de l’évaluation médicale. En effet, s’il est possible d’améliorer la qualité des soins et de réduire les dépenses en utilisant des normes de bonnes pratiques, alors l’autorégulation de la profession n’a plus de raison d’être : les normes fournies par le champ médical peuvent être utilisées en retour contre lui. Afin de légitimer ce contrôle inédit, la puissance publique va, en appliquant les préceptes du New Public Management, s’appuyer de façon croissante sur des agences « indépendantes » – la Haute Autorité de Santé aujourd’hui – supposées produire et diffuser des normes de bonnes pratiques neutres et objectives (Benamouzig et Besançon, 2005 ; Robelet, 1999). En 1993, avec les références médicales opposables (RMO) contraignant les médecins à appliquer certaines normes sous peine de sanctions financières, l’État rompt pour la première fois ouvertement le principe d’autorégulation médicale. Si les références médicales opposables n’ont jamais été véritablement opposables, la jurisprudence tend aujourd’hui à reconnaître aux résultats de l’Evidence Based Medicine un statut contraignant (Smalwood, 2006). L’intention semble peu à peu de substituer au tarif opposable (qui ne l’est plus) des pratiques opposables.

50Dès lors, pour rendre possible le contrôle, la puissance publique cherche à lever le voile sur la relation patient-médecin. La création et le développement de nombreux systèmes informatiques capables de collecter et d’exploiter les informations sur le travail des médecins libéraux, indispensables au contrôle de la main d’œuvre, permettent de plus en plus de savoir ce qu’il se passe dans l’intimité du cabinet. En 2004, la réforme du « parcours de soin » est une étape supplémentaire vers la définition de la production médicale. Outre son volet demande déjà évoqué, cette réforme permet de résoudre le problème de la définition de la patientèle d’un médecin en associant un médecin (traitant) « responsable » à des informations concernant les patients.

51La politique publique peut ainsi disposer d’informations sur l’activité des médecins et de normes quantifiées pour contrôler la qualité des prestations. La norme est une cible à atteindre. Établir un lien arithmétique entre la rémunération et l’indicateur chiffré est un moyen d’inciter les médecins à améliorer la qualité des pratiques tout en réduisant les dépenses de santé. Des mécanismes de paiement à la performance sont alors introduits en France en 2009 avec les contrats d’amélioration des pratiques individuelles puis avec la convention nationale de 2011. Cette rémunération sur objectif de santé publique est composée d’une trentaine d’indicateurs portant sur la prescription de médicaments génériques, le suivi des pathologies chroniques, la prévention et l’organisation du cabinet (pour un score maximal de 1 300 points). Par exemple, la performance du médecin pour le suivi du diabète est mesurée par la réalisation d’un examen ophtalmologique au moins tous les deux ans, par un dosage de LDL cholestérol inférieur à 1,3 g/l.

52Financièrement, pour l’année 2012, les médecins « performants » (plus de 75 000) ont perçu un supplément moyen de 3 746 euros (5 365 euros pour les médecins ayant plus de 200 patients soit une hausse des honoraires d’environ 5 % pour ces derniers) (CNAMTS, 2013). Au final, à l’image de la notion de tiers-payant, nous pouvons parler de l’émergence d’un « tiers prescripteur » qui vient briser l’autorégulation.

2. 2. 2. Le contrôle des pratiques dans l’impasse ?

53L’efficacité du paiement à la performance est loin d’être avérée et son opportunité théorique est contestable.

a) Le paiement à la performance est-il performant ?

54Si en France, le paiement à la performance (P4P) médicale est récent, ce dispositif est présent à l’étranger depuis plus longtemps (Eijkennar, 2012). Au moins trois critères peuvent être retenus pour en faire l’évaluation : efficacité, efficience et effet pervers (Da Silva, 2013a).

55Premier critère : l’efficacité. Elle est évaluée par l’atteinte des objectifs. Les objectifs du P4P sont l’amélioration de la qualité des soins et la réduction des dépenses de santé par la baisse de la variabilité des pratiques (Dormont, 2013). Ce sujet est l’objet d’une littérature pléthorique. Récemment la revue Health Policy a publié un article collectif sur le sujet particulièrement original : une revue de la littérature des revues de la littérature (Eijkennar et al., 2013) ! Malgré l’abondance d’énergie dépensée pour déterminer l’effet du P4P sur l’amélioration de la qualité des soins et sur la réduction des coûts, le seul résultat sur lequel la littérature est unanime est l’absence de résultat. Plus précisément, il est difficile de distinguer statistiquement ce qui relève du P4P et ce qui relève d’autres facteurs (formation médicale, organisation du travail, type de patients, utilisation d’indicateurs, etc.).

56Deuxième critère : l’efficience. Elle est appréhendée à partir de la comparaison, à résultats donnés, des coûts de politiques publiques concurrentes. Il paraît évident que s’il y a un doute sur les résultats, il doit y avoir un doute sur l’efficience. Par exemple, le programme britannique de paiement à la performance, a coûté à lui seul pour l’année 2006-2007 un milliard de £ (soit 13 % de la rémunération totale des groupements médicaux). Si l’efficacité est limitée, une autre politique publique moins coûteuse n’aurait-elle pas pu être envisagée ?

57Troisième critère : l’existence éventuelle d’effets pervers. Parce que ces effets sont inattendus, ils sont particulièrement difficiles à mesurer et ne peuvent donc être que sous-estimés. Parmi ceux que l’on observe, il faut noter la tendance à la sélection des patients. Doran et al. (2006) ont démontré qu’une hausse du taux d’exclusion des patients de 1 % entraîne une augmentation de la performance de 0,31 %. Cela signifie que lorsque les médecins excluent certains patients du calcul de leurs indicateurs cela produit une amélioration de leur performance et donc de leur rémunération. Un autre risque du P4P est la sélection des tâches. Roski et al. (2003) ont montré que l’amélioration de l’indicateur de distribution (rémunérée) de tracts anti-tabac s’est faite au détriment d’une attitude proactive visant à convaincre les patients d’arrêter de fumer.

58Il est alors raisonnable de douter de l’utilité de ce type de contrôle des pratiques.

b) La qualité des soins est-elle soluble dans la quantification ?

59Les politiques de P4P sont fondées sur l’hypothèse problématique selon laquelle la qualité des soins est soluble dans la quantification (Da Silva, 2013b). Cette conception du travail médical pose au moins quatre problèmes.

60Premier problème : le P4P néglige l’obstacle de quantification de la maladie. Dans la tradition de l’épistémologie positiviste des objets statistiques, cette conception fait comme si la réalité de l’objet à mesurer préexistait à la tentative de mesure (Desrosières, 1993). En promouvant le développement des normes chiffrées issues de l’Evidence Based Medicine, la politique publique fait sienne l’idée selon laquelle la maladie est une réalité indépendante du malade dont il est possible de lister et mesurer les caractéristiques objectives. Il existe pourtant un débat non tranché au sein même de la communauté médicale pour évaluer dans quelle mesure la conception positiviste de la maladie est pertinente (Dumesnil, 2011). Une autre tradition épistémologique souligne la singularité de la maladie par rapport à la situation normale (Canguilhem, 1966). Il y aurait une hétérogénéité radicale entre le normal et le pathologique. Dès lors, il ne serait pas possible de réduire la maladie à une simple variation quantitative de l’état normal. La maladie n’est pas purement objective ; elle a à voir avec la subjectivité du patient. Il n’est alors plus possible de définir des normes et standards chiffrés à appliquer scrupuleusement. Selon la conception de la maladie choisie, le mode d’organisation du système de santé change radicalement : s’il est possible de détacher la maladie du malade, alors la quantification est pertinente, sinon c’est la marge d’autonomie laissée au médecin qui lui permet de prendre la meilleure décision.

61Deuxième problème : l’Evidence Based Medicine serait une méthode impartiale produisant des résultats objectifs parce que scientifiquement purs. Or, l’essai clinique randomisé reste une méthodologie dépendante du contexte sociohistorique qui l’a vu naître (Labrousse, 2010). Si les objectifs de cette méthode sont ambitieux, il faut dénaturaliser ses résultats en s’intéressant à son processus de construction. Le point qui semble le plus important concerne le mode de financement des essais cliniques randomisés. L’indépendance des chercheurs à l’égard de l’industrie pharmaceutique est loin d’être acquise, ce qui produit des biais dans la publication des résultats (Keel, 2011). Des résultats négatifs du point de vue d’un financeur ont tendance à ne pas être publiés alors qu’ils pourraient être importants pour les malades. L’exigence de rentabilité peut primer sur la rigueur scientifique. On observe par ailleurs que près d’un quart des médicaments mis sur le marché engendrent des effets indésirables qui ne sont pas détectés par les essais cliniques (Lasser et al., 2002). Pour des raisons de coûts de recherche, l’évaluation des essais tend de plus en plus à porter sur des résultats intermédiaires plutôt que sur des résultats finaux tels que la réduction de la mortalité. En conséquence, quelle que soit la conception de la maladie retenue, il est nécessaire que l’organisation des soins prenne en compte les limites du projet de l’Evidence Based Medicine.

62Troisième problème : la quantification repose sur l’idée fallacieuse que le soin est un produit. L’organisation industrielle repose sur la possibilité d’établir une nomenclature du produit. Celle-ci étant établie, les produits deviennent interchangeables, parce qu’identiques. Toute singularité est évacuée de la relation de soin. Peu importe le malade et le médecin : seule compte la maladie à soigner. Or, le service n’est pas un produit (Gadrey, 1991). Comme l’a suggéré la discussion sur l’épistémologie de la maladie, il n’est pas possible d’en établir la nomenclature. Le service impliquant l’intervention du patient, pour établir la nomenclature d’une maladie il faudrait autant de catégories que de patients. Même sans recourir à cette extrémité, il suffit de comparer dans le temps l’évolution des nomenclatures des maladies pour comprendre la difficulté de l’exercice. À l’hôpital la nomenclature servant de base à la tarification à l’activité se nomme « groupes homogènes de malades ». La première nomenclature recensait 475 groupes en 1986 contre 2291 pour la version actuelle (une nouvelle version est en cours d’élaboration). La classification internationale des maladies comporte plus de 150 000 codes, dont ceux issus du très controversé Diagnostic and statistical manual of mental. La situation se complique encore lorsque l’on prend en compte les cas poly-pathologiques.

63Quatrième problème : le P4P ne prend pas en compte la coproduction des soins et fait comme si le médecin était le seul responsable des soins. Or, c’est bien un patient qui apporte la maladie à soigner et qui contribue à la production des soins. Il est alors nécessaire de prendre en compte les caractéristiques du patient (âge, éducation, sexe, catégorie socioprofessionnelle, état de santé, etc.) pour évaluer le travail du médecin. Du comportement du patient dépend la qualité des soins reçus. Par exemple, l’Organisation mondiale de la Santé estime qu’aux États-Unis seuls 2 % des malades diabétiques adoptent le comportement requis par leur état de santé. Certaines études ont montré que la probabilité pour des enfants de consommer plus de fruits et légumes était négativement corrélée à la présence de fast-food près de l’école de ces élèves (Davis et Carpenter, 2009). Plus généralement, dans le cas français, il ne paraît pas absurde qu’un système de santé organisé vers le soin curatif ait de mauvais résultats dans le domaine préventif. Dans ces conditions, il est évident qu’imputer au médecin l’entière responsabilité de l’état de santé du patient est hautement problématique.

c) Les médecins sont-ils intéressés à l’intéressement ?

64La logique de P4P repose sur l’idée que si les pratiques s’écartent des normes c’est parce que les médecins ne sont pas motivés à la production de soins de qualité et que pour les motiver il suffirait de les payer (Wynia, 2009). Comme l’explique la théorie du choix rationnel, les médecins seraient sujets à la désutilité de l’effort et à l’intéressement.

65Or, il n’est pas improbable que les médecins trouvent un intérêt autre qu’instrumental (une motivation intrinsèque) à leur travail. Sinon, comment expliquer que les médecins salariés à l’hôpital (représentant environ 50 % de l’ensemble des médecins) travaillent… comme tous les salariés d’ailleurs ? En fait, il ne semble pas établi, autre part que dans la théorie économique standard, que l’un des problèmes majeurs de la médecine ambulatoire soit le défaut de motivation des médecins. La logique de performance qui se focalise sur les « mérites » et « opportunismes » individuels évince alors toute analyse structurelle de la médecine ambulatoire.

66La logique de P4P implique que des intérêts financiers instrumentaux sont à même de remotiver les professionnels de santé. Encore une fois toute dimension structurelle et collective du travail médical est ignorée. Cette logique suppose également qu’il y existe une complémentarité entre les motivations intrinsèques (non instrumentales) et les motivations extrinsèques (instrumentales). Cependant de récents travaux s’inspirant de la psychologie sociale ont exploré l’hypothèse d’une substituabilité entre motivations intrinsèques et motivations extrinsèques (Da Silva, 2011 et 2012 ; Mannion et Davies, 2008 ; Marshall et Harrison, 2005). En valorisant uniquement les comportements marchands utilitaires, la politique publique risque d’évincer les dimensions anti-utilitaires de l’action comme la logique du care et plus largement tout ce qui n’est pas mesurable tout en étant essentiel (Caillé, 2003 ; Chanial, 2010). Qui croyait motiver les médecins risque de les démotiver : c’est le « crowding out effect » médical (Da Silva, 2013a).

67Cette tendance s’inscrit dans le mouvement de fond d’activation des représentations libérales économiques de la profession (Batifoulier, 2011 ; Batifoulier et Biencourt, 2005). La politique publique n’engendre pas uniquement une modification des comportements, elle change aussi les représentations des acteurs. L’action du régulateur relève non seulement de l’ordre légal mais aussi de l’ordre symbolique. Au lieu de promouvoir le soin comme un bien public, avec l’ouverture du secteur 2 et la mise en place du P4P à la fin des années 2000, la puissance publique légitime désormais une conception marchande de la relation de soin… au détriment des patients… et aujourd’hui de la profession médicale elle-même qui, faute d’avoir cédé sur le principe d’entente directe, voit son autonomie remise en cause.

Conclusion

68L’évolution de la politique de santé en médecine libérale est traversée par des logiques multiples, en partie concurrentes, qui se succèdent et/ou coexistent selon les périodes, en relation avec les caractéristiques des capitalismes successifs concurrentiel, fordiste et postfordiste. La médecine libérale des origines en France s’est organisée selon une logique professionnelle, autour du principe de l’entente directe, en opposition avec une logique marchande concurrentielle. À la fin du xixe siècle, l’affirmation d’une logique civique marque l’apparition d’un tiers dans la relation de soins, entre le patient et le médecin, qui débouche sur la notion de tarif imposable. En 1945, le choix de société pour la solidarité nationale conduit à la mise en place progressive et difficile d’un conventionnement qui remet en cause le principe de l’entente directe. À partir du milieu des années 1970, la crise économique et les difficultés financières de la Sécurité sociale engendrent un renouveau de la pensée libérale associé à une logique marchande caractéristique du New Public Management.

69On assiste alors à une coexistence pas vraiment pacifique entre logiques civique, marchande et professionnelle qui rend particulièrement difficile l’évaluation du système de santé. La logique civique est mise à mal par une politique délibérée d’incitations significatives de la logique marchande, qui augmente le reste à charge du patient : l’égalité dans l’accès aux soins est compromise, par renoncement aux soins et par développement de l’assurance complémentaire relativement à l’assurance obligatoire. Cette logique civique est néanmoins toujours constamment affirmée dans les discours. Quant à la logique professionnelle, elle revient sur le devant de la scène avec la création en 1980 du secteur 2 à honoraires libres qui marque le retour de l’entente directe. Il s’agit là non pas tant d’une volonté délibérée des pouvoirs publics que d’un moyen de geler potentiellement les tarifs opposables pour maîtriser les dépenses de santé, de façon purement comptable, au détriment du patient qui subit un reste à charge accru. Une mesure très récente est emblématique de ces ambiguïtés. Le 1er décembre 2013 est entré en vigueur le « contrat d’accès aux soins » visant à modérer les dépassements d’honoraires des médecins. Les médecins adhérents à ce contrat (9746 à cette date, à plus de 70 % des spécialistes du secteur 2 selon l’Assurance maladie) s’engagent à geler le coût de leurs consultations pendant trois ans, en échange du paiement d’une partie de leurs cotisations maladie et retraite par la Sécurité sociale, et d’une augmentation, pour le patient, de la base de remboursement qui passe par exemple de 23 à 28 euros pour un spécialiste signataire, à 31 euros s’il s’agit d’un pédiatre, et de 37 à 43,70 euros s’il s’agit d’un psychiatre). L’intérêt du patient (logique civique) est mis en avant, sans pour autant que le secteur 2 et la libre entente ne soient remis en question (logique professionnelle), selon des modalités contractuelles individuelles (logique marchande).

70Ce pluralisme des logiques s’affirme avec la politique de contrôle de l’activité médicale par la rémunération à la performance, qui émerge dans les années 1990. La logique industrielle entre dans le jeu avec l’établissement de normes à respecter par les médecins, couplée à la logique marchande inhérente à la rémunération à la performance, le tout dans l’incantation de la qualité des soins et de l’efficience garantes d’une certaine logique civique. La logique professionnelle y trouve-t-elle son compte ? Si les médecins ne contestent pas l’objectif de qualité, ils soulignent les difficultés, de nature épistémologiques et techniques qui s’attachent à la définition, la quantification et la mesure de l’activité médicale. Par ailleurs, ils ne sont pas insensibles à la suspicion véhiculée par cette politique quant aux valeurs déontologiques de la profession. Une suspicion qui pourrait bien être fondée a postériori par le biais d’un effet de marchandisation des motivations. Une prophétie en quelque sorte auto réalisatrice au détriment du système de santé et de ses acteurs.

71On peut penser que la combinaison de ces logiques, qui au-delà de la médecine de ville concerne aussi l’hôpital (Domin, 2008 et 2013), et le système de santé qui en résultera, dépendront des compromis mais aussi des rapports de force qui s’établiront entre les acteurs du système, dans un contexte institutionnel fortement marqué par l’évolution économique et sociale d’un capitalisme postfordiste en mutation. Entre hasard et nécessité… entre contingence et déterminisme.

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Notes

1 Sur la période antérieure au xxe siècle, certaines tentatives pour construire autre chose que la « médecine libérale à la française » ont été entreprises, dans une perspective de médecine plus « socialisée », préoccupée par l’accès aux soins. Elles sont restées sans suite jusqu’à la fin du xixe siècle (Ferrand-Nagel, 1993).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Nicolas Da Silva et Maryse Gadreau, « La médecine libérale en France », Revue de la régulation [En ligne], 17 | 1er semestre / Spring 2015, mis en ligne le 17 juin 2015, consulté le 23 avril 2017. URL : http://regulation.revues.org/11120

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Auteurs

Nicolas Da Silva

Post-doctorant, EconomiX UMR 7235 – université Paris Ouest Nanterre la Défense, niconds@hotmail.fr

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Maryse Gadreau

Professeure émérite, LEDi, université de Bourgogne UMR CNRS 6307 et UMR INSERM 1200, maryse.gadreau@u-bourgogne.fr

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