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Notes de lecture

Le malade imaginaire du capitalisme sanitaire

Philippe Batifoulier, Capital santé, Quand le patient devient client
Christian Laval
Référence(s) :

Philippe Batifoulier, Capital santé, Quand le patient devient client, Paris, La Découverte, 2014

Texte intégral

1Philipe Batifoulier propose un nouvel ouvrage dont la limpidité en fait un outil accessible au grand public. Parmi les livres qui traitent des politiques de santé, il se distingue entre tous les autres par son point d’ancrage théorique. On ne comprend rien à la logique du néolibéralisme, explique-t-il, si l’on n’aperçoit pas la figure anthropologique qui trame cette politique : un « homme économique » qui entretient un rapport proprement capitaliste avec sa santé. Il convient, selon l’auteur, de se défaire de l’emprise de cet imaginaire néolibéral sur le domaine du soin si l’on veut défendre et développer un système solidaire, essentiel à l’existence d’un monde commun.

1. Les métamorphoses de la santé

2L’extension de la couverture de santé de la population française, inscrite dans le programme du Conseil national de la Résistance, est un phénomène historique majeur, l’une des grandes mutations sociales aux conséquences remarquables dont, évidemment, l’augmentation de l’espérance de vie moyenne de la population. On ne peut guère comparer ce phénomène qu’à l’augmentation de la scolarisation de la population, aux effets eux aussi profonds et durables. La socialisation des dépenses par l’assurance santé a pour logique la mise en commun politiquement organisée d’une partie des ressources collectives pour la satisfaction de besoins et de droits fondamentaux. C’est bien là le cœur du système solidaire : l’obligation sociale d’acquitter sa part dans les dépenses a pour fondement et pour portée la co-construction d’un commun social. Cette logique du commun, comme le rappelle opportunément Philippe Batifoulier, ne s’est imposée que lentement face à la redoutable résistance corporatiste du milieu médical, d’abord soucieux de ses « libertés fondamentales » en matière d’installation et de tarif, et toujours prêt à employer le double chantage de la grève des soins et de la sanction électorale.

3À partir des années 1980, le grand élan semble brisé. Un contre-mouvement s’amorce, donnant progressivement naissance à un système de santé altéré dans son fonctionnement et ses objectifs. La dépense de santé fait alors l’objet d’un dénigrement systématique qui en a fait perdre le sens profondément politique. Il n’est jamais question que de « faillite du système », de « crise de la Sécurité sociale », de « trou insoutenable », de « déficit chronique », etc. Ce « problème » ne s’est constitué qu’à travers des distorsions de la réalité. Ainsi le déficit est-il faussement attribué à l’augmentation des dépenses même quand il est d’abord causé par le manque de recettes lié à la faible croissance des salaires et au chômage (Husson, 2003).

4L’heure est donc bientôt à la « privatisation », c’est-à-dire à une dérive, aux multiples aspects, du public vers le privé. C’est à une profonde remise en cause de la solidarité sociale à laquelle nous assistons depuis les années 1980, impulsée par une sorte d’alliance entre le vieux libéralisme médical, bien peu soucieux d’égalité, et un néolibéralisme sanitaire de type comptable et technocratique qui a pour objectif et pour effet de transférer une part de plus en plus grande des frais de santé à la charge du patient : « la maladie n’est plus seulement une épreuve physique et morale. Elle est devenue une épreuve financière » (Batifoulier, 2014, p. 10). Lorsque les obstacles financiers s’élèvent pour le patient, ce sont les soins qui reculent, particulièrement pour les moins riches et les malades les plus gravement atteints. Le triomphe du néolibéralisme sanitaire, c’est la « défaite du patient », c’est-à-dire la transformation du patient en client payant. Mais c’est aussi la défaite du soignant, de plus en plus soumis à des impératifs de réduction des coûts et à des contraintes d’augmentation de la « performance », en particulier dans des structures hospitalières gérées comme des entreprises privées en concurrence les unes avec les autres. Comme le montre P. Batifoulier, cette politique est un échec, elle aboutit au renchérissement du coût de la santé. Contrairement à toutes les hypothèses à partir desquelles se construisent les politiques néolibérales, le transfert de la charge sur les patients ne diminue pas la dépense publique, il l’accroît. L’incohérence d’une politique qui s’est désarmée en individualisant la rémunération des médecins et en privilégiant l’hôpital privé est patente. La grande régression dans le domaine de la santé a commencé lorsque s’est imposée l’idée selon laquelle la santé était d’abord un coût et non un droit. Ce renversement n’est évidemment pas isolé : c’est l’humain lui-même, dans tous ses aspects, qui a fini par devenir un coût à alléger, tandis que le capital se donnait pour la condition absolue de la vie. Mais la critique qui montre l’échec de cette politique de contrôle des dépenses demeurerait superficielle si l’on ne montrait, comme le fait P. Batifoulier, sa cohérence doctrinale.

2. La privatisation de la maladie et du soin

5La politique néolibérale de santé présuppose un individualisme du patient et du médecin, comme si le malade était un homo œconomicus et le soin un bien privé comme un autre faisant l’objet d’une transaction entre deux intérêts. C’est à partir de ce « noyau » que prennent sens les différentes privatisations, celles qu’impose directement la politique de déremboursement et de délégation d’activités vers le privé et celles, plus indirectes, qui sont incorporées dans les comportements des individus : les patients-clients apprennent à devenir des entrepreneurs de leur propre santé comme si cette dernière était un capital à gérer et à augmenter et les soignants se doivent d’obéir à une « culture de la performance ». La politique néolibérale en matière de santé a en effet pour référence la conduite économique rationnelle des agents, qu’il s’agisse des patients, des médecins, des managers d’hôpitaux publics ou privés. Le rationnement de l’hôpital public depuis la fin des années 1970, de même que les multiples biais de déremboursement (ticket modérateur, autorisation de dépassements d’honoraires en médecine de ville ou en hôpital ; distinction du « petit » et du « gros » risque avec transfert de la charge vers les assurances complémentaires) obéissent à la recherche de la maximisation sous contraintes chère à l’économie mainstream. Le malade est considéré comme un calculateur parfaitement rationnel qui cherche à puiser sans limite dans les ressources collectives tel un free rider guidé par son seul intérêt privé. La seule politique alors envisageable est un « gouvernement par l’intérêt » au moyen d’incitations et de désincitations qui « responsabilisent » le malade calculateur. Cette gouvernementalité de la santé par l’intérêt, selon un schéma typique du néolibéralisme qu’avait bien analysé Michel Foucault dans son cours au Collège de France en 1979, Naissance de la biopolitique, s’appuie sur une conception empruntée à Gary Becker, qui fait de la santé une dimension du capital humain. On peut en effet, à la suite de P. Batifoulier, observer que la thématique du « capital santé » est loin d’être une métaphore sans conséquence pratique. Il s’agit plutôt d’une théorie implicite que l’analyste doit d’autant plus porter au jour qu’elle structure les politiques menées et les dispositifs mis en place. Cette conception sous-jacente du capital santé se lit à travers l’accusation d’irresponsabilité adressée au patient. Cette « irresponsabilité » supposée a deux aspects complémentaires : d’une part, le malade est regardé comme responsable de sa maladie, de l’autre comme responsable de sa guérison. Dans le premier cas, il ne fait pas toujours ce qu’il devrait pour préserver sa santé, pour prévenir la maladie, pour accroître son espérance de vie. De l’autre, lorsqu’il est malade, ou se croit malade, il n’hésite pas à participer au gaspillage des ressources collectives en « abusant » des soins, pas toujours utiles. L’imputation du coût de la maladie au patient, sous la forme d’une participation aux frais ou sous la forme d’une assurance privée complémentaire est donc une manière de lui apprendre à se « responsabiliser » en devenant toujours plus un « entrepreneur de sa propre santé ».

6L’évidence à laquelle ce type de raisonnement fait appel est donc que la santé individuelle est un capital. P. Batifoulier explique que :

[…] dans cette perspective on peut supposer l’existence d’un stock de santé, sujet à dépréciation avec le temps mais qui est capable d’être amélioré ou maintenu par des investissements sanitaires ; La santé est alors considérée comme un bien durable, l’individu gérant l’obsolescence jusqu’à sa mort. […] L’état de santé résulte, selon cette approche, d’un choix rationnel. Les individus en bonne santé sont ceux qui ont investi davantage, compte tenu du stock de départ. (Batifoulier, 2014, p. 76)

7C’est la fiction de celui que l’on pourrait appeler le « malade économique » qui permet de justifier l’augmentation de la part individuelle de la dépense non prise en charge par la collectivité : « si les individus sont gestionnaires de leur capital santé, ils deviennent responsables financièrement de leur vie » (Batifoulier, 2014, p. 77). Cette thèse sous-jacente justifie la liberté de choix du consommateur de soins et occulte les facteurs sociaux de la maladie. Mais surtout, par les dispositifs d’incitations et de désincitations qu’elle engendre, elle pousse chacun à devenir un « homo morbidus œconomicus ».

8Pourtant cette fiction économique est intenable face au réel de la maladie et de la mort qui frappent sans prévenir jusqu’aux plus rationnels des hommes économiques. Comme le souligne P. Batifoulier : « il existe une contradiction structurelle entre la nature du besoin en santé et la volonté de faire du patient un homme économique » (Batifoulier, 2014, p. 80). Une manière de surmonter cette contradiction est la différenciation des risques et des porteurs de risques, inégalement pris en charge par les dispositifs de l’assurance obligatoire. Pour les petits risques et pour les patients dignes de se gouverner selon la logique du capital santé, on appliquera un déremboursement « incitatif » (ticket modérateur, forfait, franchise), pour les autres risques et pour les patients plus lourds, le régime qui leur sera appliqué relèvera de l’assistance rationnée. Mais est-il si facile d’instaurer une hiérarchie entre patients au nom de « l’équité » comme le veut le néolibéralisme, et quelles en sont les conséquences sur la santé publique ? Faire payer le « petit risque », et plus généralement, affaiblir les mécanismes de l’assurance santé obligatoire, n’est-ce pas accroître la probabilité de maladies mal soignées et chronicisées, que l’hôpital public devra in fine traiter ? La contradiction est déplacée, elle n’est pas supprimée. En tout cas, l’évolution ouvre un boulevard à la marchandisation de la santé, au grand bénéfice des industries pharmaceutiques et des assurances privées. Et plus progressera la désocialisation du soin, plus ceux qui seront mis à contribution chercheront des voies de protection individuelle incompatibles avec la logique de solidarité. Tout se passe donc comme si le « détricotage » de l’assurance santé conduisait à la réalisation du modèle : ceux qui sont censés avoir les moyens financiers suffisants sont incités à s’évader d’un système qui les assure de plus en plus mal et à devenir des « consommateurs de santé ». Au final, c’est le lien de solidarité qui se défait, c’est l’édifice commun qui s’effrite, c’est l’inégalité dans l’accès aux soins qui progresse.

Conclusion

9La santé en France est soumise à un triple processus de bureaucratisation, de marchandisation et de défense corporatiste de la médecine libérale. Pour P. Batifoulier, « le système français de protection maladie dépérit lentement mais sûrement. En se retournant contre le patient, il a satisfait les intérêts du capitalisme sanitaire et de la médecine à identité libérale, conduit au développement d’un nouveau modèle et de son cortège d’inégalités sans pour autant être plus efficace dans la maîtrise des dépenses ni améliorer la qualité des soins » (Batifoulier, 2014, p. 163). Ce diagnostic sur l’évolution du système de soins est convaincant. P. Batifoulier n’est pas le premier à le faire. Frédéric Pierru l’avait déjà établi il y a quelques années (Pierru, 2007). Des mobilisations syndicales et professionnelles du milieu hospitalier ont tenté d’enrayer cette politique (Mas et al., 2011). Des médecins, devenus porte-parole de la résistance, ont publié des ouvrages qui ont alerté professionnels et grand public, tels André Grimaldi, membre du Mouvement de défense de l’hôpital public, ou Roland Gori, initiateur de L’Appel des appels.

10La question d’une alternative est posée dans un contexte qui est aujourd’hui, il faut bien le dire, très défavorable aux patients comme aux protestataires du monde hospitalier. On peut craindre que les grands acteurs privés (industries pharmaceutiques et assurances privées), en s’appuyant sur la réaction de défense conservatrice des revenus privés des médecins, ne bloquent encore longtemps toute évolution progressiste. On peut donc s’attendre à un accroissement des inégalités socio-économiques devant la santé, renforcées par les effets du chômage, de la précarité et de la baisse du pouvoir d’achat. On peut également se demander si la transformation du système de santé en système d’information mi-public mi-privé ne va pas donner un pouvoir économique colossal à ceux qui disposeront d’un stock d’informations individualisé leur permettant de discriminer les publics en « rentables » et « non rentables ». Plus généralement, la normalisation des corps et des esprits n’est-elle pas l’horizon d’une médecine hypertechnique qui exproprie le patient de sa subjectivité ? L’actuelle hybridation d’un pouvoir médical renforcé par le technicisme et d’un pouvoir gestionnaire qui gouverne par les chiffres risque fort d’accentuer « la défaite du patient ».

11P. Batifoulier propose des lignes directrices pour une politique progressiste. Les institutions de la sécurité sociale existent, il ne s’agit pas de les inventer à partir de rien. Il faut leur redonner leur sens solidaire véritable. L’articulation entre un objectif de remboursement à 100 % et une « insurrection du patient » devenu capable de fixer les priorités doit être recherchée. Elle passe par la revalorisation du service public qui doit prendre trois formes : « reconquérir le médicament et les stratégies de santé », en les arrachant à la logique propriétaire et marchande ; « reconquérir l’hôpital public » en lui redonnant des objectifs d’égalité et de reconnaissance du malade ; « reconquérir les territoires » en faisant de la médecine un véritable service public de proximité.

12On s’accordera volontiers sur ces orientations qui s’inscrivent dans une logique démocratique globale. Mais on relèvera ici que faire des structures de soin de « véritables institutions du commun » (Batifoulier, 2014, p. 175) a pour condition d’abord de montrer les limites, très tôt fixées, d’un État social qui n’a pas donné, ni même cherché à donner, aux patients la moindre place dans le gouvernement de la santé. Elle a également pour condition de penser globalement la transformation sociale. L’un des apports du livre de P. Batifoulier est en effet de montrer que l’évolution du système de soins participe d’une mutation anthropologique fondée sur la figure de « l’homme économique ». On s’accordera donc encore ici avec la conclusion de ce livre important : la politique de santé n’est pas séparable de la « façon de faire société ». Mais on est en droit de demander à l’auteur qu’il poursuive la réflexion prospective sur la contribution des institutions de santé à une société nouvelle fondée sur la logique du commun.

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Bibliographie

Batifoulier P. (2014), Capital santé, Quand le patient devient client, Paris, La Découverte.

Husson M. (2003), Les casseurs de l’État social, Paris, La Découverte.

Mas B., Pierru F., Smolski N., Torrielli R. (2011), L’hôpital  en réanimation, Le sacrifice organisé d’un service public emblématique, Éditions du croquant.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Christian Laval, « Le malade imaginaire du capitalisme sanitaire », Revue de la régulation [En ligne], 17 | 1er semestre / Spring 2015, mis en ligne le 30 juin 2015, consulté le 23 novembre 2017. URL : http://regulation.revues.org/11098

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Auteur

Christian Laval

Professeur de sociologie, Sophiapol, université Paris Ouest Nanterre la Défense, chr.laval@wanadoo.fr

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Droits d’auteur

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