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Présentations de thèses

Nicolas Da Silva, Instituer la performance. Une application au travail du médecin

Nicolas Da Silva

Résumés

La relation médicale est exemplaire de l’émergence de la logique de performance dans le monde du travail. Après près d’un siècle de conflit autour du prix de la consultation, dès les années 1990, la régulation publique de la médecine libérale se fait par les pratiques thérapeutiques et de prescriptions. L’introduction du paiement à la performance est l’étape ultime de ce tournant métrologique de la profession qui conduit à multiplier les dispositifs d’évaluation chiffrée du travail. Dans une perspective institutionnaliste, notre thèse propose d’interroger la pertinence de cette réforme visant à instituer la performance. Nous montrons que celle-ci n’est ni efficace ni efficiente – elle se fait au détriment des intérêts des patients et des médecins de première ligne. Par contre, dans l’esprit du néolibéralisme contemporain, la santé est assimilée par le régulateur à un bien comme un autre – ce qu’elle n’est pas –, autour duquel il est possible de mettre en concurrence les producteurs et les consommateurs.

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Texte intégral

1Thèse soutenue le 9 décembre 2014 à l’université Paris Ouest Nanterre la Défense
Sous la direction de Philippe Batifoulier, maître de conférences HDR, université Paris Ouest Nanterre la Défense
Jury :
Olivier Favereau, professeur, université Paris Ouest Nanterre la Défense
Maryse Gadreau, professeure émérite, université de Bourgogne (présidente)
Florence Jany-Catrice, professeure, université Lille 1 (rapporteur)
Bruno Ventelou, directeur de recherche CNRS, GreQAM et INSERM Marseille (rapporteur)
Corinne Vercher, professeure, université Paris 13, Sorbonne Paris Cité

Question(s) de recherche

2Lancée en 2011, la « Rémunération sur objectif de santé publique » témoigne d’une évolution historique de la régulation de la médecine libérale (nous utilisons le concept de régulation dans son acception anglo-saxonne de réglementation). En récompensant financièrement les médecins en fonction de l’atteinte d’indicateurs chiffrés de résultats, c’est-à-dire en cherchant à rémunérer la qualité des actes et plutôt que leur quantité, ce dispositif est une manifestation d’un phénomène bien plus large mobilisant de nombreux instruments : démarches qualité, référentiels de qualité, normes de bonnes pratiques, références médicales opposables, accréditations, agence indépendante, etc. Notre thèse interroge la pertinence de ce « tournant métrologique » (Bloy et Rigal, 2012) de la régulation de la profession médicale : est-ce que le déploiement de cette logique de « performance totale » (Jany-Catrice, 2012) permet d’améliorer l’intégration de la profession au système de santé dans l’intérêt de l’ensemble des patients ? Nous proposons d’interpréter l’injonction permanente à la performance médicale non pas comme un moyen d’amélioration de la qualité des soins mais comme un levier permettant aux pouvoir publics de réduire le pouvoir de la médecine libérale sur le système de santé.

Méthode

3Durant le travail de thèse nous avons recherché les éléments de connaissance sur l’évolution de la régulation de la médecine libérale par les « deux bouts ». À une extrémité, nous avons mené des entretiens exploratoires auprès de médecins libéraux, à qui est destinée la ROSP. À l’autre extrémité, nous avons mené une recherche statistique avec le service médical d’assurance maladie d’Ile-de-France, qui est en quelque sorte le « donneur d’ordre ». Cette double approche permet de compléter l’analyse économétrique par la discussion de la pertinence des nomenclatures dans le cadre général d’une épistémologie constructiviste des objets statistiques (Desrosières, 1993). Nous avons par ailleurs abondamment mobilisé les textes de lois et les règlementations encadrant l’exercice de la médecine libérale ainsi que des données historiques – indispensables à la perspective d’économie politique institutionnaliste.

Résultat(s)

4Après avoir démontré l’incapacité des mécanismes tels que la Rémunération sur objectif de santé publique à faire la preuve théorique (critique de la théorie néoclassique) ou empirique (critique des expériences étrangères) de leur efficacité, la thèse aboutit sur trois résultats principaux :

5(i) Dans le cas français, la Rémunération sur objectif de santé publique n’est pas un outil univoque d’amélioration des pratiques médicales : la base de données en notre possession ne nous permet pas de juger de l’efficacité du dispositif mais, elle permet d’en étudier certains effets pervers. Il apparaît ainsi que les médecins les plus rémunérés (les meilleurs chèques) ne sont pas nécessairement les plus performants (les meilleurs scores). De plus, l’analyse économétrique montre que la performance des médecins (chèque et scores) est corrélée à la composition de leur patientèle (patients plus pauvres et plus malades) – ceci remettant en cause la logique méritocratique de la Rémunération sur objectif de santé publique. Enfin, l’analyse des nomenclatures établit que même si les scores de performance s’améliorent, cela ne signifie pas nécessairement une amélioration de la qualité des soins.

6(ii) La quantification des soins n’est pas une rationalisation : poursuivant le questionnement sur les nomenclatures de qualité des soins, nous montrons l’existence de limites épistémologiques à cette volonté de quantification. Si le pathologique est une rupture qualitative de l’état normal (Canguilhem, 1966), alors il n’est plus possible de définir des protocoles chiffrés universels de qualité des soins. Le service de soin n’est pas un produit (Gadrey, 1991). Le tournant métrologique de la politique publique n’est donc pas lié à l’évolution de la connaissance médicale mais aux rapports de force propres au capitalisme postfordiste tels qu’ils sont analysés par l’École de la régulation (Boyer, 1986) : ce ne sont pas les découvertes médicales qui expliquent principalement les évolutions du système de santé mais, c’est le régime d’accumulation en vigueur qui explique principalement les évolutions du système de santé et le recours à un certain type de découvertes médicales.

7(iii) La logique de performance en médecine libérale peut s’interpréter comme la condition nécessaire à la marchandisation des soins : à partir d’une lecture conventionnaliste (Eymard-Duvernay, 1989, 2006 ; Favereau, 2010), nous montrons que la politique publique s’appuie sur une redéfinition de la qualité des soins, d’une convention inspirée/domestique à une convention industrielle. Si dans le premier cas, l’existence d’une éthique médicale paternaliste permet au patient de faire confiance à son médecin, dans le second cas, face à la crise du paternalisme médical, la confiance est placée dans les agences de santé productrices de normes. Or, malgré un contenu progressiste, dans un contexte de néolibéralisme sanitaire (Batifoulier, 2014), la désingularisation de la relation de soins annonce sa marchandisation – l’homogénéisation des biens étant le préalable nécessaire à l’institutionnalisation du marché.

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Bibliographie

Batifoulier P. (2014), Capital santé. Quand le patient devient client, Paris, La Découverte.

Bloy G., Rigal L. (2012), « Avec tact et mesure ? Les médecins généralistes français aux prises avec les évaluations chiffrées de leur pratique », Sociologie du Travail, vol. 54, n° 4, p. 433-456.

Boyer R. (1986), La théorie de la régulation. Une analyse critique, Paris, La Découverte, coll. « Aglama ».

Canguilhem G. (1966), Le normal et le pathologique, Paris, PUF.

Desrosières A. (1993), La politique des grands nombres. Histoire de la raison statistique, Paris, La Découverte.

Eymard-Duvernay F. (1989), « Convention de qualité et formes de coordination », Revue économique, vol. 40, n° 2, p. 329-359.

Eymard-Duvernay F. (dir.) (2006), L’économie des conventions, méthodes et résultats, 2 tomes, Paris, La Découverte.

Favereau O. (2010), « La place du marché » in L’activité marchande sans le marché ?, Hatchuel A., Favereau O. et Aggeri F. (dir.), Colloque de Cerisy, Presses des Mines, Paris, p. 111-131.

Gadrey J. (1991), « Le service n’est pas un produit : quelques implications pour l’analyse économique et pour la gestion », Politiques et Management Public, vol. 9, n° 1, p. 1-24.

Jany-Catrice F. (2012), La performance totale : nouvel esprit du capitalisme ?, Villeneuve-d’Ascq, Presses Universitaire du Septentrion.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Nicolas Da Silva, « Nicolas Da Silva, Instituer la performance. Une application au travail du médecin », Revue de la régulation [En ligne], 17 | 1er semestre / Spring 2015, mis en ligne le 17 juin 2015, consulté le 20 novembre 2017. URL : http://regulation.revues.org/11074

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Auteur

Nicolas Da Silva

Post-doctorant, Université Paris Ouest Nanterre la Défense, EconomiX UMR 7235, niconds@hotmail.fr, http://www.theses.fr/2014PA100163

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